溶栓or血管內(nèi)治療課件

溶栓or血管內(nèi)治療神經(jīng)內(nèi)科溶栓rtPA治療缺血性卒中——ASA20133小時(shí)3-4.5小時(shí)1.診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損。2.在開(kāi)始治療之前癥狀發(fā)生<3小時(shí)。3.年齡>=18歲。入選標(biāo)準(zhǔn)1.診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損。2.在開(kāi)始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.5小時(shí)。相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)1.年齡>80歲。2.嚴(yán)重卒中（NIHSS>25）。3.口服抗凝劑無(wú)論INR數(shù)值為何。4.同時(shí)具有糖尿病史和缺血性卒中史。時(shí)間窗“單純”而“嚴(yán)格”，從中獲益的患者＜3%；靜脈溶栓后3～6月死亡率未明顯降低，仍高達(dá)17.9%，2/3患者存在不同程度殘疾；大血管閉塞/病情嚴(yán)重者效果差，大血管閉塞再通率僅13～18%。血管內(nèi)治療圈套器抽吸導(dǎo)管Penumbra其他取栓裝置Alligator、Merci可回收支架SolitareFR、Trevo然而2013年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了三篇血管內(nèi)介入治療的文章，都得出了陰性結(jié)果，分別是IMS-III、MR

RESCUE、SYNTHESIS擴(kuò)展試驗(yàn)。MR

RESCUE該研究主要是證明先進(jìn)的多模式半暗帶成像能夠選擇最有可能從晚期血管內(nèi)治療獲益的患者。次要目的是希望證明血管內(nèi)治療可改善這些患者的臨床轉(zhuǎn)歸。本研究沒(méi)有顯示基于影像半暗帶的策略可以獲得更好的血管內(nèi)治療的效果；也不能顯示取栓治療優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療。SYNTHESIS擴(kuò)展試驗(yàn)研究目的在于直接比較缺血性卒中急性期血管內(nèi)治療和靜脈t-PA溶栓治療的療效和預(yù)后；試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，在急性缺血性卒中患者，血管內(nèi)治療并不優(yōu)于靜脈t-PA治療。急性腦血管病介入治療的寒冬但是“MRCLEAN”迎來(lái)急性腦梗死血管內(nèi)治療的春天結(jié)論：對(duì)于前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起的急性缺血性卒中病人，6小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)治療是安全且有效的。MR

CLEAN的成功，與廣泛的CTA篩選病人、更快的治療速度、采用新的血管內(nèi)治療方式（81.5%的病人應(yīng)用了可回收支架）是分不開(kāi)的。2015國(guó)際卒中大會(huì)ESCAPE、EXTEND-IA、SWI這四項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照多中心研究盡管設(shè)計(jì)有所不同，但無(wú)一例外的陽(yáng)性結(jié)果均顯示對(duì)于急性前循環(huán)梗死伴有近段大血管閉塞的患者，血管內(nèi)治療可顯著改善預(yù)后。隨后公布的REVASCAT同樣證實(shí)血管內(nèi)治療可顯著改善功能預(yù)后，且顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)照組相當(dāng)。2015ASA血管內(nèi)治療指南1.符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療（I類推薦；A級(jí)證據(jù)，同2013版指南）2.滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓器血管內(nèi)治療（I類推薦；A級(jí)證據(jù)，新推薦）：（a）卒中前mRS評(píng)分為0分或1分；（b）急性缺血性卒中，發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)根據(jù)專業(yè)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)指南接受了rtPA溶栓治療；（c）梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞所致；（d）年齡≥18歲；（e）NIHSS評(píng)分≥6分；（f）ASPECTS評(píng)分≥6分；（g）可在6小時(shí)內(nèi)起始治療（腹股溝穿刺）。3.正如靜脈rtPA治療，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療的時(shí)間與改善預(yù)后明顯相關(guān)；為確保獲益，應(yīng)盡早達(dá)到再灌注TICI2b/3級(jí)并在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)給予血管內(nèi)治療（I類推薦；B-R級(jí)證據(jù)，對(duì)2013版指南進(jìn)行了修訂）4.對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病6小時(shí)之后進(jìn)行血管內(nèi)治療的獲益尚不明確（IIb類推薦；C級(jí)證據(jù)，新推薦）留給我們的問(wèn)題血管內(nèi)治療是否可以替代靜脈溶栓治療？未來(lái)卒中的救治流程可能是靜脈溶栓與血管內(nèi)治療的橋接過(guò)程。當(dāng)懷疑卒中發(fā)作時(shí)，需要盡快送到初級(jí)卒中診療中心，靜脈溶栓仍然是一線治療方案；所有符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)該考慮在進(jìn)行rtPA溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施血管內(nèi)治療，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)轉(zhuǎn)送到高級(jí)卒中中心。靜脈溶栓與機(jī)械取栓不應(yīng)相互妨礙。留給我們的問(wèn)