長期導管遠期并發(fā)癥防治課件

導管的留置和并發(fā)癥防治體會血液透析血管通路類型臨時性血管通路直接穿刺法動脈-靜脈外瘺無袖套導管（臨時導管）長期性血管通路帶袖套中心靜脈導管永久性血管通路動靜脈內(nèi)瘺移植物動靜脈內(nèi)瘺自體血管移植動靜脈內(nèi)瘺異體血管移植動靜脈內(nèi)瘺人工血管移植動靜脈內(nèi)瘺長期導管臨床應用

經(jīng)皮下隧道留置的帶滌綸套導管可以使用數(shù)月至數(shù)年。它的安裝及更換操作簡單，留置后即可使用，勿需穿刺，對血流動力學影響不大，主要適應征有以下幾個方面。

1．不能建立長久性動靜脈瘺管，并不能進行腎移植的患者

2．

腎移植前過渡期的患者。

3．

對于一小部分生命期有限的尿毒癥患者。

4．

長久性瘺管尚處于成熟期而急需血液透析的患者。

5．

患有嚴重動脈血管病的患者。

6．

低血壓而不能維持動靜脈瘺管血流量的患者。

7．

心力衰竭不能耐受動靜脈內(nèi)瘺的患者。

8．害怕疼痛強烈要求置管者置管前評價（一）可能影響因素關(guān)聯(lián)病史既往靜脈插管史產(chǎn)生中心靜脈狹窄起搏器安裝史導致中心靜脈狹窄血管通路史通路再次失敗的可能影響患者生存的致病因素患者的預期壽命心臟瓣膜病或修補術(shù)某些通路的感染率增高上肢、頸部、胸部手術(shù)或外傷史與之相關(guān)的血管損傷限制了可行的通路將要腎移植可建立暫時血管通路置管前評價（二）可能影響因素關(guān)聯(lián)體格檢查水腫的評價靜脈回流障礙雙上肢粗細的比較靜脈流量不足或梗阻側(cè)支靜脈的顯現(xiàn)靜脈阻塞中心靜脈插管的跡象插管導致靜脈狹窄上肢、頸部、胸部手術(shù)或外傷的跡象可能有血管損傷、中心靜脈狹窄置管相關(guān)檢查血常規(guī)凝血功能電解質(zhì)傳染病檢測血管彩色多普勒胸片可能要進行的檢查CTA靜脈造影留置導管的部位最佳留置部位是右側(cè)頸內(nèi)靜脈其他可選擇的部位：右側(cè)頸外靜脈、左側(cè)頸內(nèi)和頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、經(jīng)腰部至下腔靜脈只有當頸內(nèi)和頸外靜脈不能使用時才使用鎖骨下靜脈考慮自身或人造血管內(nèi)瘺手術(shù)者最好不用鎖骨下靜脈最好不在有內(nèi)瘺或準備做內(nèi)瘺的一側(cè)使用靜脈置管臨時導管的置入部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈方法物品準備確定穿刺點消毒、鋪巾、麻醉5ml注射器試穿穿刺針沿試穿路徑穿刺入靜脈置入引導導絲置入導管抽血順利后封管、固定導管

穿刺示意長期導管的置入（以頸內(nèi)靜脈為例）穿刺部位位置偏下方法穿刺并留置導絲于靜脈內(nèi)建立隧道撕脫鞘引導下置入導管調(diào)整位置、固定導管長期導管的置入（以頸內(nèi)靜脈為例）導管尖端位置常見遠期并發(fā)癥導管相關(guān)感染導管功能不良深靜脈狹窄或閉塞導管相關(guān)感染發(fā)病機制：研究表明幾乎所有的留置導管均有微生物繁殖，這些微生物通常停留在生物膜層，代謝活躍，生命力強，而且在插管后24h即可存在。從導管取樣培養(yǎng)的細菌數(shù)與這些導管發(fā)生感染的危險性是有關(guān)聯(lián)的。寄存于導管生物膜層的微生物只有一小部分會引起敗血癥，而感染的發(fā)生取決于導管表面微生物的數(shù)量是否超過一定閾值。感染途徑

外源性血源性種植/輸注液體的污染醫(yī)源性微生物學

引起感染的重要微生物為皮膚表面的微生物，特別是表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、芽孢桿菌及棒狀桿菌主要臨床表現(xiàn)

出口或隧道感染導管相關(guān)菌血癥

出口處或隧道感染臨床表現(xiàn)局部感染癥狀，血培養(yǎng)陰性預防

患者方面：注意自身衛(wèi)生，保持局部清潔，注意皮膚勿破損醫(yī)護方面:無菌觀念，尤其于圍手術(shù)期。治療

出口處感染：加強換藥，至少每日一次；局部抗生素應用等隧道感染:除局部處理外，尚需非腸道應用抗生素。

導管相關(guān)菌血癥臨床表現(xiàn)

1.可有全身癥狀或不伴有全身癥狀；

2.從導管中抽出物的培養(yǎng)菌落數(shù)超過同期外周血培養(yǎng)的5倍以上即可診斷。

3.與透析關(guān)系密切預防

護士平時的護理操作非常重要??！

上機前后導管接口處嚴格消毒過程中保持與外界的清潔隔離避免管口長期暴露于空氣中避免交叉污染預防性抗生素封管有爭議枸櫞酸封管

導管相關(guān)菌血癥使用導管透析的注意事項導管的管帽或血路連接裝置在操作前應當在碘伏中浸泡至少3~5分鐘，并干燥后再使用管腔應當保持無菌為了避免交叉污染，管腔不能直接暴露在空氣中，適用前應當用管帽或注射器封閉在取下管帽或接通透析器時，病人應當戴口罩在取下管帽或接通透析器時，工作人員應當戴手套、手術(shù)口罩或面罩導管換藥時醫(yī)護人員和病人均應當戴口罩或面罩導管相關(guān)菌血癥治療

抗生素選擇:藥敏結(jié)果未出時根據(jù)經(jīng)驗選擇。首先考慮對葡萄球菌和鏈球菌有效抗生素抗生素封管:

感染早期僅有透析時熱源反應時療效佳不宜長期單獨應用，最好每日封管

與肝素無反應抗生素:頭孢唑啉、林可霉素、克林霉素、頭孢孟多等與肝素有反應藥物也可單獨使用，每日一次，并與尿激酶配合使用抗生素全身應用推薦從導管輸注方式抗生素應用期間尿激酶間斷封管抗生素應用時間要足夠（3周）

導管功能不良定義在常規(guī)的治療時間內(nèi)導管不能提供足夠的血流量來達到充分的透析，或者靜脈壓力明顯增高影響透析。原因

導管內(nèi)血栓形成

留置導管處中心靜脈血栓形成或狹窄導管外纖維鞘形成（纖維蛋白包裹導管外端）導管內(nèi)纖維鞘形成（纖維蛋白附著導管內(nèi)壁）導管尖部位置不良導管功能不良導管血栓形成預防大于治療??！下機后封管操作規(guī)范沖凈附壁殘血正壓下封管

定期預防性尿激酶溶栓治療抗凝藥物的應用

防止感染導管功能不良溶栓治療（二）尿激酶的使用草案（B方案）盡量吸出導管內(nèi)肝素用3ml或更小注射器緩慢注射濃度為5000u/ml的尿激酶進入阻塞的導管充滿管腔30分鐘后抽吸導管，必要時重復以上步驟導管功能不良導管內(nèi)纖維鞘形成尿激酶溶栓：2