病歷及處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件

處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范門(mén)急診病歷一般項(xiàng)目姓名、性別、年齡、婚姻職業(yè)、聯(lián)系方式、過(guò)敏史就診時(shí)間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科別其他：急、危、重、搶救、操作、病情告知及患方簽名、休假等記錄。病歷書(shū)寫(xiě)：字跡清楚、規(guī)范修改、語(yǔ)句通順。醫(yī)師簽字和蓋章：麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。精二：鹽酸曲馬多片、地西泮片、阿普唑侖片、艾司唑侖、苯巴比妥注射液、地西泮注射液5、急癥用藥應(yīng)使用急診處方，特殊藥品如麻醉藥品則使用麻醉藥品專(zhuān)用處方。6、處方各欄目必須填寫(xiě)清楚，不得空缺，尤其是地址項(xiàng)，地址要求寫(xiě)到門(mén)牌號(hào)，若地址不詳細(xì)時(shí)要求填寫(xiě)電話號(hào)碼。年齡應(yīng)具體寫(xiě)到歲，小兒處方7歲以下應(yīng)具體寫(xiě)到月齡，嬰兒要具體寫(xiě)到天數(shù)。7、用法須寫(xiě)明每次劑量、每日用藥次數(shù)，給藥途徑及用藥時(shí)間等。8、處方正文以下空白處應(yīng)以劃杠作為正文結(jié)束，避免非處方醫(yī)師及其人員擅自添加。醫(yī)師不可給自已或其近親屬開(kāi)處方，無(wú)處方權(quán)的實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師必須有帶教老師簽名方可生效。9、處方的藥物二種藥物排列一般以靜脈、靜注、肌注皮下注射、口服藥、外用藥的次序排列，立即執(zhí)行的用藥應(yīng)放在處方的最前方。10、一張?zhí)幏街杏卸N藥物時(shí)，允許甲藥用中文書(shū)寫(xiě)，乙藥用外文書(shū)寫(xiě)，但一種藥物(包括一組藥物如輸液中要加的不同藥物)不得用不同文字混寫(xiě)。處方書(shū)寫(xiě)評(píng)估病人姓名缺項(xiàng)病人性別缺項(xiàng)病人年齡缺項(xiàng)或書(shū)寫(xiě)不規(guī)范處方開(kāi)具日期缺項(xiàng)臨床科別缺項(xiàng)病歷號(hào)缺項(xiàng)臨床診斷缺項(xiàng)或處方用藥與臨床診斷不相符藥品名稱(chēng)不準(zhǔn)確、規(guī)范藥品劑型不準(zhǔn)確、規(guī)范藥品規(guī)格不準(zhǔn)確、規(guī)范用藥劑量不準(zhǔn)確、規(guī)范用法用量不準(zhǔn)確、規(guī)范超出藥品說(shuō)明書(shū)中的常用劑量使用藥物但未注明原因并簽名處方用量延長(zhǎng)（急診處方超過(guò)3日用量，一般處方超過(guò)7日用量，慢性病、老年病15日量）而醫(yī)師未注明理由（因包裝規(guī)格原因輕度超量者除外）一張?zhí)幏匠^(guò)五種藥品未使用規(guī)定顏色處方需作過(guò)敏試驗(yàn)的藥物未在用法處寫(xiě)“免試”或“皮試”字跡太潦草不能識(shí)別空白處未畫(huà)線修改處未簽名及注明修改日期處方樣式一（供參考）1、雷尼替丁0.15×14Sig0.15Bid2、卡托普利片10mg×14Sig10mgqd3、阿司匹林腸溶片0.1×14Sig0.1qd簽名及注明日期1、雷尼替丁0.15×140.152/日口服2、卡托普利片10mg×1410mg1/日口服處方樣式三1、5%葡萄糖注射液500ml×2

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