陳舊性腦梗死合并顱內(nèi)動脈瘤患者外科手術(shù)麻醉

陳舊性腦梗死合并顱內(nèi)動脈瘤患者外科手術(shù)麻醉

患者女性，80歲，體重45kg，外科診斷為升結(jié)腸癌，擬行升結(jié)腸癌根治術(shù)。既往史：高血壓60年，口服吲達帕胺，血壓維持于150～160/85～90mmHg。10年前患腦梗死，急性起病，安靜狀態(tài)下無誘因突發(fā)左側(cè)肢體乏力，左上肢不能握物，左下肢不能站立，無頭暈、頭痛，無意識障礙，經(jīng)抗凝、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、降壓降脂及康復(fù)等治療，無后遺癥。目前口服阿司匹林150mg／d，腦梗死二級預(yù)防治療。病例討論此次入院CT：右側(cè)基底結(jié)區(qū)陳舊性腦梗死。動脈瘤病史：8年前體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤，

DSA造影顯示為：后交通巨大動脈瘤，瘤體直徑12mm，無夾閉或介入栓塞手術(shù)指征，未治療。實驗室檢查顯示：全血細胞分析、生化及電解質(zhì)基本正常心電圖提示：竇性心律，ST-T改變超聲心動圖示：EF67％，左房輕大，左室壁節(jié)段性運動異常，主動脈瓣反流（輕度），左、右心室舒張功能減低1．麻醉誘導(dǎo)時，尤其應(yīng)當(dāng)關(guān)注哪些問題？對于此類患者，避免誘導(dǎo)期間動脈瘤破裂是最為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。麻醉誘導(dǎo)要求達到完全鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛肌松和消除應(yīng)激反應(yīng)。誘導(dǎo)期的血壓驟升和嗆咳是動脈瘤破裂的主要因素，同時誘導(dǎo)時期過深麻醉以及持續(xù)低血壓易引發(fā)圍術(shù)期腦梗死。采用快速誘導(dǎo)，誘導(dǎo)期緩慢進行通過BIS監(jiān)測應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，防止麻醉過深；根據(jù)有創(chuàng)動脈連續(xù)血壓監(jiān)測，聯(lián)合血管活性藥物控制血壓，防止血壓劇烈波動；應(yīng)用喉部局麻藥物的噴布以減少氣管插管所引起的心血管反應(yīng)。2．術(shù)中高血壓如何控制？了解患者基礎(chǔ)血壓值，并在處理高血壓之前將腦血流變化因素考慮在內(nèi)是非常重要的?？刂菩越祲簳?dǎo)致整個大腦灌注壓下降，勢必造成圍術(shù)期腦缺血的發(fā)生，同時如果存在腦血管痙攣，腦灌注將進一步下降。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)受控制性降壓的患者，即使降壓時間不長，預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生會有所增加。因而，在圍術(shù)期，控制性降壓一定要根據(jù)患者術(shù)前的狀態(tài)以及術(shù)中情況及時調(diào)整，同時增加監(jiān)護手段，及時發(fā)現(xiàn)腦缺血。3．如何進行麻醉維持？應(yīng)當(dāng)注意些問題？術(shù)中血壓的波動、手術(shù)牽拉、應(yīng)激反應(yīng)、體位變動等刺激也可能促使血栓形成或使已形成的血栓脫落，因此要注意保持一定深度的麻醉，同時血壓急劇升高必將伴隨動脈瘤壁壓力的急劇升高，動脈瘤破裂風(fēng)險增加。

圍術(shù)期適當(dāng)擴容能夠?qū)θ毖X組織有一定程度的腦保護，但對于高齡患者，同時行腹部手術(shù)，為防止圍術(shù)期組織氧合及低灌注，應(yīng)避免過度灌注，通過CVP監(jiān)測進行容量補充，避免容量不足與超負荷；監(jiān)測體溫，應(yīng)用加溫毯以及應(yīng)用加溫液體；監(jiān)測呼氣未二氧化碳及血氣分析，及時調(diào)整呼吸參數(shù)，避免高碳酸血癥和低碳酸血癥，通過血氣分析，及時補充電解質(zhì)；高齡、高?；颊咚幬飸?yīng)用應(yīng)避免快速推注，防止重度血容量不足、失血導(dǎo)致攜氧能力下降4．此類患者如何補充容量？

重度血容量不足將導(dǎo)致攜氧能力下降，同時增加不良心血管事件發(fā)生率，因此補充液體缺失同時應(yīng)補足失血。但是不能過度補充血液制品，尤其老年患者，以避免增加術(shù)后并發(fā)癥。過度容量負荷可能導(dǎo)致腦水腫，產(chǎn)生腦血管痙攣，從而引發(fā)腦缺血和圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)損傷。并且高齡患者過度的容量負荷會導(dǎo)致第三間隙液體賭留，術(shù)后易引發(fā)肺功能異常，甚至心臟并發(fā)癥。因此對于高危手術(shù)，應(yīng)當(dāng)完善容量監(jiān)護，避免過多的液體補充。5．術(shù)中一旦發(fā)生動脈瘤破裂，應(yīng)當(dāng)采取哪些搶救措施？術(shù)中出現(xiàn)動脈瘤破裂，需要立即采取搶救措施，包括人員、物品、搶救用藥。動脈瘤破裂后血壓下降，此時可采取可允許性低血壓搶救，維持重要臟器灌注前提下將血壓控制在較低范圍。

同時，維持適度的麻醉深度，適當(dāng)過度通氣，頭部降溫，以及必要時進行擴容及血制品輸注。6．術(shù)后是否拔除氣管導(dǎo)管？

術(shù)后早期拔管能夠早期評價神經(jīng)系統(tǒng)功能，但是術(shù)后拔除氣管插管應(yīng)當(dāng)力求平穩(wěn)，過于追求早期拔管可能導(dǎo)致血流動力學(xué)劇烈波動，同時肌松恢復(fù)不完全可能導(dǎo)致再次插管的可能，這些均會增加顱內(nèi)動脈瘤破裂風(fēng)險。術(shù)后應(yīng)送患者至麻醉恢復(fù)室或是ICU持續(xù)監(jiān)護，待肌松完全恢復(fù)并且意識恢復(fù)后拔出氣管插管。一、圍術(shù)期腦梗塞高危因素圍術(shù)期陳舊性腦梗死患者存在腦梗死或再發(fā)腦梗死風(fēng)險在一般的非心臟手術(shù)中很少發(fā)生。當(dāng)存在椎基底動脈狹窄時，腦卒中發(fā)生率高。急診手術(shù)腦卒中發(fā)生率高于擇期手術(shù)。圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生時間呈雙峰分布，約45%發(fā)生在術(shù)后第一天，在術(shù)后第二天以后發(fā)生約55%1.手術(shù)時機及手術(shù)種類腦卒中患者接受急診手術(shù)后，心血管事件和死亡風(fēng)險

新近（≤3個月）發(fā)生腦卒中的患者，其接受非心臟、非顱內(nèi)急診手術(shù)后主要心血管事件和死亡風(fēng)險顯著增加。（2017Anesthesiology）腦卒中患者接受擇期手術(shù)后，心血管事件和死亡風(fēng)險腦卒中病史與擇期非心臟手術(shù)后心血管事件及全因死亡率相關(guān)，這種相關(guān)在腦卒中發(fā)生后9個月內(nèi)尤為顯著。該研究認為，腦卒中發(fā)生時間與外科擇期手術(shù)的間隔，值得進一步研究，且需指南予以明確。（2014JAMA）神經(jīng)麻醉與重癥監(jiān)護學(xué)會(SNACC)于2014年10月發(fā)布的《腦卒中高?；颊呓邮芊切呐K非神經(jīng)科手術(shù)的圍術(shù)期管理共識》，SNACC的相關(guān)建議為：“新發(fā)腦卒中患者需接受擇期手術(shù)時，應(yīng)與神經(jīng)外科醫(yī)師討論，并明確腦卒中原因。手術(shù)時機應(yīng)在腦自主循環(huán)紊亂高峰（可能為一個月）之后（專家意見，A級）”參考依據(jù)1990和2004年的研究文獻。指南如果腦卒中發(fā)生三個月內(nèi)患者接受急診或限期手術(shù)，主要心血管事件和死亡風(fēng)險較高，此后風(fēng)險會逐漸降低，但仍高于無腦卒中病史患者。應(yīng)充分權(quán)衡利弊，加強圍手術(shù)期監(jiān)測，尤其應(yīng)當(dāng)防治圍術(shù)期再發(fā)腦卒中及心血管事件等。------薄祿龍，鄧小明上海醫(yī)院麻醉學(xué)部腦卒中患者手術(shù)時機患者在接受心臟和血管手術(shù)時圍手術(shù)期中風(fēng)的風(fēng)險高于單純的骨科和一般手術(shù)。2.高血壓未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復(fù)發(fā)率顯著增高不論年齡、性別和類型,高血壓與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)。高血壓是腦梗死的獨立危險因素。病程大于20年(血管病理改變！)舒張壓長期高于100mmHg沒有治療者或治療但血壓波動較大者圍術(shù)期如果出現(xiàn)較長時間低血壓(下降>30%)則腦梗死發(fā)生率50%↑

高血壓患者下列情況是造成圍術(shù)期腦梗死的危險因素穩(wěn)定5-7d。降壓藥、低鹽飲食等將血壓逐漸降至140/90mmHg以下降壓藥首選鈣拮抗劑、ACEI和β受體阻滯藥。

大宗病例研究表明:合理調(diào)控高血壓患者血壓,其腦梗死的風(fēng)險性下降30%。歐洲的一項多臨床資料顯示:成人血壓控制在130-140/70-80mmHg,老年人血壓控制在140-150/80-90mmHg可以明顯降低圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率。術(shù)前高血壓控制3.糖尿病是圍術(shù)期腦梗死的的獨立危險因素糖尿病人自主神經(jīng)病變也可引起術(shù)中嚴重低血壓。糖尿病人加重高血壓、高脂血癥,增加血液黏度和血栓形成的機率！糖尿病與腦梗循證醫(yī)學(xué)認為：圍術(shù)期血糖8~10mmol/L重要臟器并發(fā)癥和死亡率最低！血糖控制4.動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化特別是頸動脈粥樣硬化是引起腦梗死的主要原因之一，斑塊特別是軟斑和潰瘍斑不穩(wěn)定易脫落，造成動脈血栓栓塞。必要時術(shù)前行頸部血管超聲了解斑塊及狹窄情況。5.房顫房顫和腦卒中是緊密相聯(lián)的兩種疾病，研究表明20％的腦卒中事件與房顫有關(guān)，房顫患者如不能接受口服抗凝劑，建議服用阿司匹林部分患有遺傳性高凝血傾向或鐮狀紅細胞病等疾病患者容易發(fā)生血栓形成。6.血液學(xué)疾病7.圍術(shù)期腦梗其它危險因素呼吸道感染可從多個環(huán)節(jié)激發(fā)凝血過程,促使血管內(nèi)凝血及血栓形成年齡：增加腦梗死的發(fā)生。每增加10歲，腦梗死發(fā)生率增加2倍。肥胖者：1.5－2倍有癥狀的冠狀動脈疾病患者，房顫。酗酒:麻醉前酗酒者Bp↑、血小板聚集、血栓形成和腦血管平滑肌收縮性↑

臨床觀察表明:①引發(fā)圍術(shù)期腦梗死的獨立危險因素

②多導(dǎo)致青年、中年突發(fā)腦梗死吸煙:大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣,可引起B(yǎng)p↑,血小板聚集和血栓形成偱證研究表明:①成為圍術(shù)期腦梗死的獨立危險因素

②比酗酒的危害更大,使缺血性中風(fēng)的風(fēng)險增加3-4倍戒煙與禁酒:建議至少2W以上！二.麻醉要點1.麻醉前準(zhǔn)備

麻醉醫(yī)生在術(shù)前訪視患者時應(yīng)格外注意及了解腦梗死復(fù)發(fā)的高危因素的控制情況，以及發(fā)生腦梗死的前驅(qū)癥狀，以便對于高風(fēng)險因素進行控制。2.麻醉方法與麻醉藥物選擇麻醉方式的選擇：區(qū)域麻醉和全身麻醉在影響圍術(shù)期心血管病的發(fā)病率、死亡率上沒有明顯區(qū)別，有非隨機的研究結(jié)果支持區(qū)域麻醉可減少腦卒中和死亡的發(fā)生.全身麻醉已被證實與增加失血及血栓性事件有關(guān).該類患者由于強化二級預(yù)防治療，術(shù)前多用抗血小板藥物及阿司匹林等治療，選用椎管內(nèi)麻醉應(yīng)慎重。七氟烷：對腦內(nèi)循環(huán)干擾較小的麻醉藥之一異氟烷：有更強的腦血管舒張作用。在相同麻醉深度下，盡管循環(huán)變化相似，但相比七氟烷，異氟烷易損害腦血管自我調(diào)節(jié)能力，由此可見異氟烷對腦內(nèi)循環(huán)的影響相對較大。地氟烷：對顱內(nèi)循環(huán)影響較大。（一）吸入麻醉藥1．丙泊酚目前最常用的靜脈麻醉藥之一，除具有誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)、長時間輸注蓄積少等優(yōu)點外，還能降低腦代謝，能夠完整保留腦神經(jīng)元的活性，維持腦代謝和腦血流之間的偶聯(lián)關(guān)系。2．氯胺酮對循環(huán)系統(tǒng)有雙重作用，既有直接心肌抑制作用，又有交感興奮作用，使顱內(nèi)壓（ICP）升高。（二）靜脈麻醉藥3．阿片類藥物常見阿片類藥物有芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼等，不同的藥效藥代學(xué)特點對腦血流動力學(xué)產(chǎn)生不同的影響。芬太尼對顱內(nèi)壓（ICP）無顯著影響，而腦灌注壓（CPP）降低28％；舒芬太尼升高ICP、CPP降低24％，提示舒芬太尼慎用于ICP升高的患者麻醉。瑞芬太尼在神經(jīng)外科麻醉中得到廣泛應(yīng)用，因半衰期超短，即使長時間使用也能快速蘇醒，因此：臨床劑量瑞芬太尼對腦血流動力學(xué)影響較小。3.麻醉監(jiān)測（一）加強圍麻醉期的循環(huán)監(jiān)測動脈和深靜脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測動脈壓與中心靜脈壓，及時了解血壓的瞬時變化，及時判斷、及時處理可明顯降低麻醉手術(shù)期間的并發(fā)癥。無研究提示應(yīng)該控制在什么血壓確保:腦灌注壓>70mmHg腦灌注壓=平均動脈壓－顱內(nèi)壓術(shù)中的目標(biāo)控制血壓？嚴格麻醉管理方案的前瞻性對照研究TheERSIASanaesthesiaprotocol術(shù)中目標(biāo)血壓將術(shù)前患者半臥位、坐位及站立位時無低血壓反應(yīng)時最低收縮壓降低20%作為術(shù)中目標(biāo)收縮壓。對于高血壓患者，將術(shù)前無低血壓反應(yīng)時最低收縮壓作為術(shù)中目標(biāo)收縮壓。BMJOpen2016（二）連續(xù)監(jiān)測SpO2、PetCO2和血氣（三）體溫監(jiān)測術(shù)中體溫降低會使血液粘度升高，血栓形成危險性增加（四）腦電監(jiān)測當(dāng)BIS值與患者的麻醉深度出現(xiàn)明顯不符時，提示可能有腦缺血發(fā)生。4.腦功能監(jiān)測與保護●手術(shù)前、后：意識、語言、肌力●術(shù)中：腦血流量（經(jīng)顱多普勒、大腦中動脈）、腦電監(jiān)測●淺低溫：降腦氧代謝率，減少缺血后有害物質(zhì)產(chǎn)生●巴比妥類：最大限度地降低腦代謝率●控制高血糖：糖無氧代謝產(chǎn)生過多乳酸——細胞內(nèi)酸中毒●鈣通道阻滯劑：尼莫地平5.拔管時機

●充分權(quán)衡早拔管的利弊。慎重！●急性期或近期腦梗死，推薦入ICU，24小時以上.后遺癥期可酌情略放寬處理●避免拮抗，避免呼吸興奮劑?？墒褂美?。6.術(shù)后鎮(zhèn)痛疼痛－應(yīng)激－血壓波動、血液高凝－出血、腦梗……●配方無定論：多模式、個性化。非甾體抗炎藥注意過度鎮(zhèn)靜大量研究已證明