術后特護記錄的規(guī)范書寫課件

術后特護的規(guī)范書寫肝膽外科：刑斌瑜1、護理病歷書寫一般規(guī)則

1.2各種病歷表格除特殊規(guī)定外，一律使用藍黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應顏色簽字筆標識和連線。

1.3使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

1.4書寫過程中出現(xiàn)錯別字，應用同色筆畫雙線在錯別字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。每張記錄劃改不超過兩處，每處不超過3個字。

1.5按照規(guī)定的格式和內容書寫，并由相應的護理技術人員簽名。實習期間或試用期護理人員（新畢業(yè)一年，未取得護士資格證書）書寫的護理病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構取得合法資格并注冊的護理技術人員審閱并簽名。進修護士應當由接受進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理病歷。

1.6上級護理人員審查、修改和補充下級護理人員書寫的護理病歷時用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名并注明日期，并保持原記錄清晰、可辨。

1.7一律采用中華人民共和國法定計量單位：米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米汞柱mmHg。

1.8因搶救急危重患者未及時書寫護理病歷，護士應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。

1.9使用規(guī)范漢字，簡體字，異體字按《新華字典》(1992年重排本)為準，杜絕錯別字。語句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯數(shù)字。

1.10書寫時間一律用24小時制。

2.1.7體溫曲線的繪制：

a.用藍筆繪制符號：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“О”，相鄰兩次體溫用藍直線連接，在粗線上不必連線，體溫表上注明“冰毯”或私自外出未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。

b.物理降溫半小時后所測得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應與降溫前體溫相連。例如：測得體溫39℃，處理后半小時復測39.5℃，則在39.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃，若處理后半小時復測體溫38.5℃，則在38.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃。在縱行35℃以下填寫降溫方式如（酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷），如果采用兩種以上物理方式降溫的寫“物理降溫”。

c.如患者高熱經(jīng)過多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄限制須將體溫變化記錄在護理記錄中。

d.如體溫和脈搏重疊時，在藍叉外畫紅圓圈表示；肛溫與脈搏重疊時，在藍圓圈內畫紅圓點表示；口溫與脈搏重疊時，在藍圓點外畫紅圓圈表示。

e.如體溫不升者，不需繪制體溫，在35℃以下寫明“體溫不升”（需低溫計測試者除外），相鄰前后兩次體溫不需連線。

f.病人體溫突然上升或下降應給予復試，復試符合，在原體溫上方用藍筆以一小寫英文字母“v”表示核實。臨時外出回病房后一定要補測。

2.1.8脈搏曲線繪制：

a.脈率以紅圓點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。

b.脈搏短絀的病人測量脈搏的同時必須測量心率，并在體溫單上繪制，以紅圓圈表示心率，紅圓點表示脈搏，兩者之間頭尾相連。

C.如脈搏、心率超過180次/分，一律畫在180次處，并在脈搏右側同格內用紅筆畫一向上箭頭。

2.1.9呼吸用數(shù)字表示，不做常規(guī)測試，根據(jù)病情或醫(yī)囑測試并記錄。用藍黑鋼筆在呼吸欄相應時間內填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上后下。

2.1.10總入液量欄：用藍黑色筆填寫。按護理常規(guī)和醫(yī)囑要求，每24小時（7AM～次日7AM）統(tǒng)計一次總入量（包括輸液、飲水、食物等），下夜班把數(shù)字（不寫單位）填入前一日欄內。

2.1.11排出量欄：用藍黑色筆填寫，只填寫數(shù)字。

a.大便次數(shù)：每隔24小時填寫一次，記錄昨天中午12時至今天中午12時期間的大便次數(shù)。如無大便，則以“0”表示；如系灌腸后的大便次數(shù)，則以“1/E”“0/E”表示（分子記錄大便次數(shù)）；若因手術需要，對已解過大便的病人仍需灌腸者，則以“13/2E”表示，（即灌腸前已解過大便一次，經(jīng)二次灌腸后又解大便三次），大便失禁或假肛則用“*”表示（無法控制大便次數(shù)者，為大便失禁），清潔灌腸后多次大便用*/E，若需要記錄大便量，畫斜線，斜線上記錄大便次數(shù)，斜線下記錄大便量。例如：2/500（g）。

b.尿量：按醫(yī)囑要求，每24小時（7AM～次日7AM）統(tǒng)計一次尿量，下夜班把數(shù)字填入前一日尿量欄內。導尿病人尿量以ml/c記錄，小便失禁用“*”表示。

c.排出量空白欄:每24小時（7AM～次日7AM）統(tǒng)計總量一次，下夜班把數(shù)字填入前一日欄內。按醫(yī)囑要求，記錄各種引****，一條引流管記錄一欄，引

****用詞統(tǒng)一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“膀胱引流”“T管引流”，如2欄填滿，則在藥敏試驗欄下面填寫。根據(jù)醫(yī)囑可將24小

時的痰量、抽出液等記入空白欄。

d.按醫(yī)囑統(tǒng)計24小時總量者，除在體溫表上填寫一次總量外，必須在特殊觀察病人護理記錄單上分次記錄出、入量。

2.6.2.11護理計劃書寫要求

a.護理計劃單獨書寫在護理計劃單，當班護士完成。書寫格式：同一時間制定的多項護理計劃，在第一行和最未一行寫明日期、時間和簽名，中間用直線連接。頁碼單獨編號，從“1”開始編碼。

b.護理計劃內容：疾病護理常規(guī)、分級護理級別，實施病情觀察、?？谱o理、基礎護理、心理護理的具體計劃措施，以及病人飲食、臥位、活動、休息、環(huán)境管理等方面的具體實施計劃，計劃能落實并在護理記錄中可以體現(xiàn)。

c.停止特護醫(yī)囑時，需記錄護理計劃停止時間，根據(jù)計劃評價，病人相應的情況或護理措施的實施及效果，進行護理效果評價，并簽名。病人死亡或自動出院可不評價。需制定護理計劃。。

2.6.2.3時間欄：按實際時間填寫，記錄時間須具體到分鐘，按24小時記錄。

2.6.2.4體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔：填寫測量的數(shù)字，不寫單位。

2.6.2.5入量

a.名稱：填寫輸液、輸血、飲食等。

b.量：填實際入量，飲食量包括流質（以毫升計）、半流質、固體食物（以克計量）。

2.6.2.6出量

a.名稱：排出物名稱，如：尿、大便、引流。

b.量：按實際出量記錄，大便記錄克數(shù)。

c.記錄各種數(shù)據(jù)，顏色、性質記錄于病情欄。

2.6.2.7記錄日間小結、24小時出入量

2.6.2.8觀察欄簽名：觀察護士每次記錄后簽全名。

2.6.2.10病情、護理措施、效果欄記錄內容：

客觀記錄病人自覺癥狀、病情變化、生理、心理需求、特殊檢查、治療、及用藥、療效、護理措施、效果評價等，提示下班觀察重點。

2.6.2.12記錄要求：

a.根據(jù)