消化科病歷的書寫規(guī)范詳解課件

病歷書寫基本規(guī)范詳解

消化科

2010版病歷書寫基本規(guī)范詳解1、入院記錄患方簽字確認(rèn)制度（在患者入院72h內(nèi)完成）P8。2、日程病程記錄由一線醫(yī)生書寫（病危1次/日，發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘，病重1次/2日，病穩(wěn)1次/3日），上級(jí)醫(yī)師查房記錄不能代替日常病程記錄P11。3、科室疑難病例討論，一般每周至少一次P11。4、手術(shù)后及病?；颊哌M(jìn)入ICU病區(qū)短時(shí)間（一般72h內(nèi)）監(jiān)護(hù)者，不必寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄，由兩個(gè)科室醫(yī)師共同負(fù)責(zé)，ICU病區(qū)醫(yī)師記病程記錄。如患者從ICU轉(zhuǎn)到另一科室，或出院，或死亡，前一科室及ICU不寫轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)入記錄；（我院只在心外ICU及兒童心臟中心兩個(gè)病區(qū)實(shí)施）P11。5、搶救手術(shù)的手術(shù)記錄視為搶救記錄，不必再寫搶救記錄；（我院不實(shí)施）P12。6、會(huì)診記錄要錄入病程記錄中，（新增）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中及時(shí)記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況P13。2010版病歷書寫基本規(guī)范詳解13、手術(shù)同意書要求經(jīng)治醫(yī)師及術(shù)者均要簽名P30。14、輸血治療知情同意書，強(qiáng)調(diào)每次輸血前都要簽署P30。15、入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫（實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)務(wù)人員不具備書寫資格）P51。16、手術(shù)同意書、特殊檢查或特殊治療同意書要求要求由手術(shù)者（操作者）或第一助手簽字；（手術(shù)同意書執(zhí)行第13條規(guī)定）P15。17、病例的組成把疑難病例討論記錄及死亡病例討論記錄頁(yè)包含在內(nèi)P47。18、體格檢查中神經(jīng)反射要具體，不能寫為“生理反射存在，病理反射未引出”P47。2010版病歷書寫基本規(guī)范詳解首次病程記錄格式（三段式）1、病例特點(diǎn)；2、擬診討論：1、初步診斷2、診斷依據(jù)3、鑒別診斷3、診療計(jì)劃。2010版病歷書寫基本規(guī)范詳解

首次病程記錄（示例）一、病例特點(diǎn)：1、老年男性，原有心臟病史，生活自理，血壓正常。2、1h前車禍至右踝扭傷，傷后不敢站立行走，右踝腫脹、疼痛劇烈。3、查體：體溫36.5℃脈搏87/min呼吸23/min血壓138/80mmHg，精神好，右踝腫脹，畸形不明顯，環(huán)形壓痛，可聞及骨擦音，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，足趾活動(dòng)可。4、X線示：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位。二、擬診討論：1、初步診斷：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位。2、診斷依據(jù)：a、車禍至右踝扭傷、疼痛腫脹1h。b、環(huán)形壓痛，骨摩擦音，腫脹、活動(dòng)受限。c、X線示：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位。2010版病歷書寫基本規(guī)范詳解3、鑒別診斷:a、踝關(guān)節(jié)韌帶損傷:受傷史及癥狀相似，但踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)存在，X線可有內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，表示韌帶損傷，但骨質(zhì)無(wú)中斷。b、病理骨折：少見，外力小，傷前可能有慢性疼痛、腫脹，X片上可看到骨破壞現(xiàn)象。三、診療計(jì)劃：1、2級(jí)護(hù)理。2、普通飲食。3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血運(yùn)。4、化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血時(shí)間、肝腎功、心電圖、胸片等