疤痕子宮課件

健康就是幸福疤痕子宮再次妊娠有關(guān)問(wèn)題的討論主講人：鐘玉蘭討論背景：

近年來(lái)剖宮產(chǎn)率居高不下。90年代很多大醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達(dá)到80%左右；現(xiàn)在很多醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率也有30%~50%……雖然剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及解除母嬰危險(xiǎn)狀態(tài)的有效方法，但隨之而來(lái)的手術(shù)并發(fā)癥問(wèn)題也客觀存在，特別是給子宮疤痕再次妊娠的孕婦帶來(lái)了許多棘手問(wèn)題。

子宮手術(shù)如子宮剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)史、子宮畸形矯正手術(shù)等，都會(huì)給子宮增加疤痕。

子宮肌瘤剔除術(shù)，一般不損傷粘膜層，只損傷部分肌層及漿膜層，損傷程度較小。1、巨大兒：胎兒體重在4000g以上。2、頭盆不稱：絕對(duì)頭盆不稱，骨盆狹小所致，無(wú)法改變。相對(duì)頭盆不稱，胎兒大于骨盆各個(gè)經(jīng)線或胎位異常所致。3、胎位異常：臀位；橫位；持續(xù)性枕后位枕直前位頂先露額先露頦先露前不均傾

后不均傾4、胎兒高危：胎兒窘迫（宮內(nèi)缺氧）；NST無(wú)反應(yīng)型；臍帶繞頸二周以上（特別是初產(chǎn)婦）二、形成因素：從胎兒、孕婦兩方面分析。頭位難產(chǎn)（一）胎兒方面的原因（二）孕婦方面的原因1、骨產(chǎn)道異常：骨盆狹窄、畸形（傾斜骨盆）、尾骨骨折的孕婦致尾骨上翹，使有效的產(chǎn)道狹窄。2、軟產(chǎn)道異常：嚴(yán)重的陰道發(fā)育畸形，子宮較厚的完全性橫隔；疤痕狹窄；陰道壁較大囊腫；妊娠合并直腸或盆腔良惡性腫瘤；梗阻產(chǎn)道者……3、羊水過(guò)多：臨床標(biāo)準(zhǔn)：羊水指數(shù)≥250mm；最大羊水池深度≥80mm。4、羊水過(guò)少：臨床標(biāo)準(zhǔn)：羊水指數(shù)≤50mm；最大羊水池深度≤20mm。5、胎盤(pán)功能不良：胎盤(pán)Ⅲ°成熟，胎盤(pán)纖維化，胎兒心電監(jiān)護(hù)有缺氧表現(xiàn)。6、前置胎盤(pán)：中央性及部分性。7、胎盤(pán)早剝：面積較大者。8、妊娠合并癥：妊娠高血壓疾?。蝗焉锖喜⑿呐K?。蝗焉锖喜⑻悄虿　纬勺訉m疤痕的因素胎兒方面的原因巨大兒孕婦方面的原因頭盆不稱胎位異常胎兒高危骨產(chǎn)道異常軟產(chǎn)道異常羊水過(guò)多羊水過(guò)少胎盤(pán)功能不良前置胎盤(pán)胎盤(pán)早剝?nèi)焉锖喜Y小結(jié)三、子宮疤痕妊娠的臨床表現(xiàn)（一）正常妊娠型1.含義：妊娠囊在子宮的正常位置，胚胎在宮內(nèi)正常生長(zhǎng)發(fā)育至足月。3.孕期注意事項(xiàng)：在整個(gè)孕期要按時(shí)做產(chǎn)前檢查，及時(shí)調(diào)整好孕婦的身體狀況。孕晚期要及時(shí)彩超檢查，重點(diǎn)查看疤痕處的厚度，以做到情況嚴(yán)重時(shí)及時(shí)終止妊娠。（二）兇險(xiǎn)妊娠型：即疤痕部位妊娠1：疤痕部位妊娠的定義：

有剖宮產(chǎn)史的孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)的切口疤痕處。這是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來(lái)由于國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)居高不下，此病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。2：疤痕部位妊娠的病因：病因至今尚未闡明，可能是由于剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良，疤痕寬大或者炎癥導(dǎo)致疤痕部位有微小裂孔，當(dāng)受精卵運(yùn)行過(guò)快或發(fā)育遲緩，在通過(guò)宮腔時(shí)未具備種植能力，當(dāng)?shù)诌_(dá)疤痕處通過(guò)微小裂孔進(jìn)入子宮肌層而著床。3：疤痕部位妊娠的臨床表現(xiàn)：

既往有子宮下段剖宮產(chǎn)史，此次停經(jīng)后伴有不規(guī)則陰道流血，臨床上常被誤診為宮頸妊娠，難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)。由于子宮狹部肌層比較薄弱，加之剖宮產(chǎn)切口疤痕缺乏收縮能力。疤痕部位妊娠在流產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時(shí)斷裂的血管不能自然關(guān)閉，可發(fā)生致命的大量出血，早期診斷可避免子宮大出血及子宮破裂等合并癥的發(fā)生。

4：疤痕部位妊娠的診斷：經(jīng)陰道B超是診斷疤痕部位妊娠的主要手段。其圖像為：（1）宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊；（2）頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；（3）妊娠囊位于子宮狹部前壁，超聲下可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)或僅見(jiàn)混合性回聲包塊；（4）膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層。彩超可顯示妊娠囊內(nèi)部及周圍血流豐富。三維彩超及MRI檢查可增加診斷的準(zhǔn)確性。2.中孕引產(chǎn)：

同正常妊娠流產(chǎn)，但引產(chǎn)前必須做彩超檢查，確定胎兒胎盤(pán)距子宮疤痕的距離及子宮疤痕處厚度。如果再合并妊娠高血壓、前置胎盤(pán)等則需行剖宮手術(shù)。引產(chǎn)前必須簽引產(chǎn)協(xié)議書(shū)，交代清楚病情，例如子宮破裂、出血、胎盤(pán)胎膜殘留及術(shù)后內(nèi)膜炎等。3.晚孕處理：如果是無(wú)合并癥，子宮疤痕肌層在4mm以上者，具備經(jīng)陰分娩的適應(yīng)癥，可以經(jīng)陰試產(chǎn)，最好是39w以上妊娠自然臨產(chǎn)者，特別是有陰道分娩史者更好。3.晚孕處理：子宮疤痕足月妊娠分娩禁止用縮宮素加強(qiáng)宮縮及促宮頸成熟藥物。特別是現(xiàn)在產(chǎn)科醫(yī)療糾紛比較多，我們首先要保護(hù)好自己。如果是足月妊娠疤痕肌層厚度在4mm以內(nèi)者最好行剖宮產(chǎn)終止妊娠。如果有合并癥如羊水過(guò)多或過(guò)少、巨大兒、臍帶繞頸二周以上者一定行剖宮產(chǎn)分娩，確保母嬰安全，減少醫(yī)療糾紛。三、子宮疤痕妊娠的處理（二）兇險(xiǎn)妊娠型1.早孕流產(chǎn)：

一旦確診必須立即住院。子宮疤痕部位妊娠處理起來(lái)非常棘手。此處血運(yùn)豐富，直接人流不可取。如無(wú)腹痛、陰道出血不多、妊娠包塊未破裂者可先選擇MTX治療?？删植坑盟幓蛉碛盟帲蛐凶訉m動(dòng)脈栓塞術(shù)，待HCG明顯下降及妊娠包塊周圍血供明顯減少后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

2.中期妊娠：

如無(wú)并發(fā)癥可在密切觀察下繼續(xù)妊娠；如需終止妊娠可先行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后再行引產(chǎn)術(shù)，亦可行剖