病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)課件

醫(yī)務(wù)科病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)病歷是客觀記載病人的病史，各種客觀檢查所見，診斷與治療護(hù)理過程、病情的轉(zhuǎn)歸變化，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人提供醫(yī)療服務(wù)過程中形成的醫(yī)學(xué)文書，是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過程的客觀記錄與文字見證。因此加強(qiáng)運行病歷的實時監(jiān)控及終末病歷的監(jiān)控，是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要舉措。運行病歷評審對運行病歷的監(jiān)控采取科主任或科室醫(yī)療組長檢查及質(zhì)控科每月環(huán)節(jié)質(zhì)量抽查相結(jié)合的方法，對病歷質(zhì)量按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和四川省病案質(zhì)控中心《病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定進(jìn)行檢查，注重病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。在分管院長帶領(lǐng)下，質(zhì)控科主任協(xié)同相關(guān)質(zhì)控人員至少每月檢查一次，抽查各臨床科室、門急診運行病歷，每位醫(yī)生每次被抽查的病歷不得低于2份。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄在《環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查督導(dǎo)意見書》中，每一位檢查人員簽名，再交由被檢查科室主任填寫整改意見、并簽名。環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查書一式兩份，被查科室與質(zhì)控科各留一份。每月，由質(zhì)控科對運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、評價、提出整改意見。對存在缺陷的病歷均要求及時整改，對問題病歷進(jìn)行全院通報，并將結(jié)果報各分管院長，按《內(nèi)部管理辦法》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。各科室應(yīng)及時將《病歷整改反饋單》交質(zhì)控科匯總。出院病歷評審5.評審人員工作程序:(1)對照四川省病案質(zhì)控中心《病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》,首先查找單項否決項目,經(jīng)單項直接否決為丙級病歷的病歷或一份病歷中有2處單項否決為乙級病歷的病歷,直接登記、傳送給質(zhì)控科.(2)對除上述第(1)款外的其它病歷,監(jiān)查人員應(yīng)對照《病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》逐項監(jiān)查，對病歷中存在的缺陷項目將其對應(yīng)的序號逐一填寫在《住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評審表》中，評審結(jié)束后將病歷和《住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評審表》一并送達(dá)質(zhì)控科。出院病歷評審6.質(zhì)控科復(fù)核審查：（1）對一票否決為丙級的病歷或一份病歷中有2處均否決為乙級病歷的病歷,質(zhì)控科必須重新復(fù)核，復(fù)核屬實后再下丙級病歷的結(jié)論。（2）對打分后歸為丙級或乙級的病歷，質(zhì)控科也應(yīng)重新復(fù)核，復(fù)核屬實后方下丙級病歷或乙級病歷的結(jié)論。出院病歷評審7.每月，質(zhì)控科負(fù)責(zé)統(tǒng)計住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評審結(jié)果，并進(jìn)行分析、評價、提出整改意見，對問題病歷進(jìn)行全院通報，并將結(jié)果報各分管院長，按《內(nèi)部管理辦法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，必要時對當(dāng)事人進(jìn)行單獨教育、培訓(xùn)，提出限期整改。各科室應(yīng)及時將《病歷整改反饋單》交質(zhì)控科。病歷質(zhì)量展評1、在分管院長指導(dǎo)下，由質(zhì)控科每年組織一次病歷質(zhì)量展評。2、依據(jù)運行病歷監(jiān)控和歸檔病歷評審結(jié)果，對平時病歷書寫較好的人員，按名單在病案室抽取每位醫(yī)生至少2份病歷，作為參展病歷。3、由質(zhì)控科在醫(yī)院專家?guī)熘谐槿?/p>