相關(guān)一(壓瘡風(fēng)險評估與上報)課件

壓瘡的風(fēng)險評估及上報流程壓瘡定義：指局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死，又名為褥瘡。2007年壓瘡新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或摩擦力發(fā)生作用而發(fā)生的骨隆突處的局部性損傷壓瘡評估壓瘡危機評估量表：NortonScale:諾頓評估表（適合老年病人）BradenScale:Braden評估表（適用于綜合醫(yī)院）WaterlowScale:Waterlow評估表（適用于監(jiān)護病房）AndersonScale:安德森評估表CubbinScale:卡賓評估表JacksonScale:杰克孫評估表Braden壓瘡計分進行護理臨床研究，證實其使用的價值，并積極推廣，應(yīng)用壓瘡評估表是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的第一步，也是有效護理干預(yù)的一部分。具體評估知識講解感覺：機體對壓力引起的不適應(yīng)感大反應(yīng)能力。1完全受限：對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、緊握、是退宿）或絕大部分機體對疼痛的感覺受限。2極度受限：只對疼痛刺激有反應(yīng)，只能通過呻吟或煩躁的方式表達不適感，或者機體一半以上的部位對疼痛或不適感覺障礙。3輕度受限：對其講話有反應(yīng)，但不適所有時間都能用語言表達不適感或需要翻身?；蛘邫C體的一道兩側(cè)肢體的部位對疼痛或不適感覺障礙。4沒有改變：對其講話有反應(yīng)。機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1一直處于潮濕狀態(tài)：由于出汗、小便等原因一直處于潮濕狀態(tài)，每當移動病人或給病人翻身就發(fā)現(xiàn)病人的皮膚是濕的。2潮濕：皮膚經(jīng)常，但不是總處于潮濕狀態(tài)，床單每班至少更換1次。3偶爾處于潮濕狀態(tài)：每天大概額外的換1次床單。4很少處于潮濕狀態(tài)：通常皮膚是干燥的，只有按照常規(guī)更換床單即可。活動方式：軀體的活動能力1臥床：職能限制在床上。2輪椅：行走能力嚴重受限或沒有行走能力，不能承受自身的重量，或在幫助下坐輪椅或座椅。3偶爾行走：白天在幫助下或無幫助的情況下偶爾可以鄒很短的一段路，每班中達多數(shù)的時間在輪椅或床上度過。4經(jīng)常行走：每天至少2次室外行走，白天醒著的時候每2小時至少行走1次。活動能力：改變或者控制軀體位置的能力1完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做任何（哪怕是輕微）移動。2重度受限：偶爾能輕微的移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著軀體位置的移動。3輕度受限：能獨立的經(jīng)常輕微改變軀體和四肢的位置。4不受限：獨立完成大的經(jīng)常性的位置改變。摩擦和剪切力：1存在問題：移動時需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上經(jīng)?；?，需要大力幫助下擺放體位，痙攣、攣縮、躁動不安通常導(dǎo)致摩擦。2潛在問題：軀體移動乏力，或需要一些幫助。在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床單或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3沒有明顯問題：能獨立在床上或椅子上移動，并具有足夠的肌肉力量，在移動時完全抬空軀體，在床上和椅子上能保持良好的姿勢。預(yù)防壓瘡流程所有患者入院評估時都要檢查皮膚有無壓瘡→每日再評估高度危險者發(fā)生壓瘡的危險性→危重者需每班檢查皮膚1次→保持皮膚干爽、含水充足→積極補充營養(yǎng)和水分→通過改變體位和使用減壓墊，使壓力重新分布，達到減壓效果。壓瘡風(fēng)險評估表的評估周期新病人入院、轉(zhuǎn)入責(zé)任護士評估危機有無病情變化時評估15-18分每周評估1次=＜12分每天評估1次13-14分每3天評估1次備注：病人病情變化隨時評估壓瘡高度危險病人報告流程責(zé)任護士用Braden評分表進行評分是否新病人入院、轉(zhuǎn)入低危15-18分高危12分及以下中危13-14分是否壓瘡危險病人填寫高危病人難免壓瘡申報表報科室壓瘡質(zhì)控員和護士長核實采取預(yù)防措施活動方式活動能力感覺潮濕上報壓瘡小組備案摩擦和剪切力營養(yǎng)壓瘡上報制度新病人入院、轉(zhuǎn)入或住院病人責(zé)任護士發(fā)現(xiàn)壓瘡填寫病人