血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)課件

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)概述血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是臨床麻醉和ICU重要的內(nèi)容之一，是大手術(shù)和搶救危重病員不可缺少的手段?？煞譃闊o(wú)創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性兩大類。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)反映心臟，血管，血液，組織的氧供氧耗等方面的功能指標(biāo)。研究的是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動(dòng)的物理學(xué)。通過(guò)對(duì)作用力、流量和容積三方面因素的研究，觀察血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)情況。動(dòng)脈導(dǎo)管——ABP有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)：循環(huán)系統(tǒng)常規(guī)和重要的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，評(píng)定循環(huán)功能重要指標(biāo)，反映心肌收縮和血管內(nèi)容量適宜與否依據(jù)用于穿刺插管的動(dòng)脈：橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈等

ABP護(hù)理4.沖管：每小時(shí)用肝素液1—2ml沖洗管道(配制：乳酸鈉林格氏液500ml+肝素0．4m1)，間斷沖洗法5.管道堵塞時(shí)，抽吸疏通，若無(wú)回血，停止使用并拔除6.

觀察肢體的血運(yùn)情況：如局部腫脹、皮膚顏色及肢體溫度有異常，必要時(shí)拔管7.減少失血：取血標(biāo)本時(shí)，用兩個(gè)注射器，先將管道內(nèi)液體全部吸出后，再取第一個(gè)3ml血，之后取1.5ml血做標(biāo)本用。8.撥管指征：循環(huán)及呼吸功能相對(duì)穩(wěn)定者，壓迫止血10分鐘血壓異常的處理血壓正常值：90～140/60～90mmHg

平均動(dòng)脈壓（meanarterialpressureMAP)是指心動(dòng)周期的平均血壓

正常值為70-105mmHg。

MAP＝舒張壓＋1/3（收縮壓－舒張壓）是評(píng)估左心室泵血功能、器官組織血流情況的重要指標(biāo)血壓異常的原因及處理高血壓成人血壓〉140/90mmHg術(shù)后早期出現(xiàn)高血壓的原因及處理1.麻醉初醒狀態(tài)，患者躁動(dòng)——鎮(zhèn)靜2.術(shù)后早期體溫較低，外周血管阻力增加——保暖、擴(kuò)管3.術(shù)后早期低氧血癥和高碳酸血癥——增加通氣、提高供氧4.容量負(fù)荷過(guò)高——控制入量、利尿5.正性肌力藥物過(guò)量——控制藥物入量血壓異常的處理低血壓成人收縮壓<80mmHg低血壓的原因及處理：1.血容量不足：HR↑、CVP↓、BP↓、PCWP↓、尿量↓——補(bǔ)充血容量2.心肌收縮力下降，心功能不全：HR↑、CVP↑、BP↓、LAP↑——使用正性肌力藥和血管活性藥中心靜脈導(dǎo)管——CVP深靜脈置管途徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈外周靜脈置管（PICC）置管位置：上下腔靜脈近右心房零點(diǎn)位置：平臥位腋中線平第4肋間隙，即右心房位置測(cè)壓通路：保持測(cè)壓管路中為肝素稀釋液，連接管路通暢、密閉影響因素：1.胸腹腔壓力：排除正壓通氣、胸腔腫瘤、腹腔壓力所致的胸腔壓力增高因素2.體位影響3.血管活性藥物的影響

4.神經(jīng)、體液因素：交感神經(jīng)興奮、緊張、煩躁等中心靜脈壓CVP中心靜脈壓（CVP）是測(cè)定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力，是衡量右心對(duì)排出回心血量能力的指標(biāo)。由于操作簡(jiǎn)單方便，不需要特殊設(shè)備，臨床上應(yīng)用很廣。

中心靜脈壓的正常值為5～12cmH2O。中心靜脈壓的高低取決于心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內(nèi)壓、靜脈血回流量和肺循環(huán)阻力等因素。引起中心靜脈壓變化的原因及處理CVPBP原因處理

低低血容量不足補(bǔ)充血容量

低正常心功能良好適當(dāng)補(bǔ)充血容量血容量輕度不足

高低心功能差，心排強(qiáng)心供氧利尿，糾正出量減少酸中毒適當(dāng)控制補(bǔ)液

高正常容量血管過(guò)度收縮控制補(bǔ)液，用血管擴(kuò)張藥肺循環(huán)阻力高擴(kuò)張容量血管及肺血管

正常低心臟排血功能減低，強(qiáng)心，補(bǔ)液試驗(yàn)，容量血管過(guò)度收縮，血容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液血容量不足或已足深靜脈置管護(hù)理要點(diǎn)防止管道松動(dòng)、漏液，保證整個(gè)輸注管密閉。深靜脈穿刺部位護(hù)理，無(wú)菌操作，24-48h更換敷料1次。保證管路通暢，補(bǔ)液完成后用肝素生理鹽水5-8ml正壓封管（每毫升生理鹽水含10-100μ肝素）。觀察穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱痛及分泌物和補(bǔ)液外滲。S-W導(dǎo)管的應(yīng)用及監(jiān)測(cè)

肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）是一種應(yīng)用熱稀釋法通過(guò)一系列的血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)測(cè)量心輸出量的導(dǎo)管，經(jīng)外周靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動(dòng)脈進(jìn)行心臟和肺血管壓力及心排出量等參數(shù)的監(jiān)測(cè)。Swan-Ganz肺動(dòng)脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管溫度感受器接CO測(cè)定插件1ml注射器經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀測(cè)PAP，WP經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護(hù)儀測(cè)CVP30cm7F全長(zhǎng)110cm導(dǎo)管信息：標(biāo)記：大環(huán)＝50cm小環(huán)＝10cm測(cè)量：右房壓、右室壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓。輸入:HRMPAPCVPWTHTBSA計(jì)算COCISVSVRPVR(30-60秒）CVPPCWPPAP二、適應(yīng)癥急性心梗合并心泵衰竭或疑有心泵衰竭；心源性休克或低血壓疑有血容量不足者心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)其他各科危重患者需了解其血流動(dòng)力變化者觀察藥物對(duì)急、慢性心功能不全治療的血流動(dòng)力效應(yīng)三、禁忌癥全身出血性疾病尚未控制者惡性室性心律失常尚未控制者原有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，新近出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或P-R間期延長(zhǎng)者漂

浮

導(dǎo)

管并發(fā)癥（1）心律失常注意點(diǎn)：操作中必須有心電圖持續(xù)監(jiān)護(hù)，插入的導(dǎo)管如遇到阻力時(shí)不可強(qiáng)行進(jìn)入。原有心律失常者先予注射利多卡因50mg預(yù)防其再發(fā)生。病人床邊備急救藥物

并發(fā)癥（3）感染及血栓性靜脈炎：由于置管術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)格及導(dǎo)管維護(hù)中的污染而致直接的血行污染，臨床中可見(jiàn)病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，甚至敗血癥。與置管時(shí)間有密切關(guān)系，時(shí)間越長(zhǎng)，其發(fā)生率越高注意點(diǎn)：術(shù)中及術(shù)后操作的無(wú)菌要求必須強(qiáng)調(diào)，皮膚插管處傷口每日換藥1次，并保持局部清潔干燥。心導(dǎo)管留置時(shí)間以最多不超過(guò)72h為佳，以防止感染及血栓性靜脈炎的發(fā)生并發(fā)癥（4）肺栓塞：由于導(dǎo)管頭端充脹的氣囊長(zhǎng)時(shí)間嵌入肺動(dòng)脈或插管時(shí)導(dǎo)管在肺動(dòng)脈中多次移動(dòng)所致注意點(diǎn)：置管術(shù)中掌握一定的操作熟練技巧且必須注意導(dǎo)管氣囊充脹的時(shí)間問(wèn)題，一般不主張持續(xù)氣囊充氣，而以肺動(dòng)脈平均壓做為臨床持續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，它間接反應(yīng)了肺動(dòng)脈嵌入壓的改變。并發(fā)癥（5）導(dǎo)管堵塞或肺動(dòng)脈血栓形成：多見(jiàn)于有栓塞史及血液高凝狀態(tài)的病人注意點(diǎn)：應(yīng)予預(yù)防性抗凝治療，心導(dǎo)管各腔以每小時(shí)1次的肝素鹽水沖洗，并注意心內(nèi)壓力圖形改變，保持心導(dǎo)管通暢并發(fā)癥（6）肺動(dòng)脈破裂：見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、血管壁變性的病人，由于導(dǎo)管在肺動(dòng)脈內(nèi)反復(fù)移動(dòng)、氣囊過(guò)度充氣所致注意點(diǎn)：氣囊內(nèi)保持予適當(dāng)?shù)某錃饬坎?yán)密監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力改變并發(fā)癥（7）導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié)：因?qū)Ч苜|(zhì)軟、易彎曲、插入血管長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)時(shí)發(fā)生注意點(diǎn)：監(jiān)測(cè)導(dǎo)管置入長(zhǎng)度及心內(nèi)壓力圖形改變，發(fā)現(xiàn)扭曲應(yīng)退出。如已打結(jié)，可用針絲插入導(dǎo)管內(nèi)解除打結(jié)退出，如不奏效，只好將結(jié)拉緊，緩緩拔出六.護(hù)理1.保持管道通暢肝：肝素6250IU稀釋到0．9％的生理鹽水500ml中進(jìn)行沖洗，常規(guī)維護(hù)導(dǎo)管肝素液沖洗為每小時(shí)1次2.保證數(shù)字準(zhǔn)確：每次測(cè)量全套血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)前，為保證數(shù)值的準(zhǔn)確性，應(yīng)沖洗各管腔1次。3.測(cè)量pcwp<1.5ml4.預(yù)防感染5.拔除導(dǎo)管應(yīng)該在監(jiān)測(cè)心律、心率的條件下進(jìn)行七.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)右房壓（RAP)=CVP正常值：3.5-8.5mmHg右室充盈壓=前負(fù)荷收縮力影響CVP掌握右心房壓(RAP)(3.5-8.5mmHg)

中心靜脈壓(CVP)(5～12cmH20)肺動(dòng)脈壓(PAP)收縮壓(15～25mmHg)，舒張壓(8～14mmHg)，平均壓(10～20mmHg)。肺毛細(xì)血管嵌頓壓(PCWP)(6～12mmHg)心輸出量(CO)4～8L/minCVP異常升高：1.靜脈充盈過(guò)量（循環(huán)超負(fù)荷）

2.靜脈充血（心臟壓塞、PEEP右心衰、左心衰晚期）

3.左向右分流，嚴(yán)重二尖瓣狹窄右室收縮力下降

4.肺血管壁阻力增高（肺水腫、COPD)降低：容量不足、血管過(guò)度擴(kuò)張CVP臨床意義

了解血容量、心功能及外周血管阻力，反映回心血量與心功能相互關(guān)系，反映右心前負(fù)荷的狀態(tài)CVP↓BP↓：血容量不足CVP↑BP正?；颉貉萘窟^(guò)度或右心衰竭CVP進(jìn)行性↑，BP↓：胸腔內(nèi)出血、心包填塞、心功能不全CVP正常，BP↓：血容量不足或左心室排血量低CVP↑，BP高：周圍血管阻力增大，循環(huán)血量增多右心室壓力（RVP)正常值：25～30/0～5mmHgRVP異常RVP收縮壓升高：肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈狹窄RVP舒張壓升高：右心衰心包炎心臟填塞肺動(dòng)脈壓（PAP)正常值：15～25/8～14mmHg肺動(dòng)脈壓異常升高：左心衰肺血管疾病（高血壓、肺栓塞、肺水腫）降低：血容量降低藥物引起肺動(dòng)脈狹窄肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP)正常值：6～12mmHg沒(méi)有機(jī)械阻力時(shí)，PCWP代表LAPPCWP異常升高：左心衰心臟填塞肺水腫二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全高血容量降低：低血容量血管擴(kuò)張劑所致的后負(fù)荷降低心輸出量（co）正常值：4～8L/min心輸出量=每搏輸出量×心率熱稀釋法測(cè)CO的基本原理

Q代表CO

V1代表注入冰水量

TB代表血液溫度

T1代表注射用水溫度

K1代表密度系數(shù)

K2代表計(jì)算機(jī)常數(shù)，根據(jù)儀器生產(chǎn)廠家、導(dǎo)管

規(guī)格及注入冰水量的不同而不同；

TB(t)dt代表有效時(shí)間內(nèi)血液溫度的變化，

反映熱稀釋曲線下的面積。

以上參數(shù)的變化對(duì)心輸出量的測(cè)量有明顯影響。心輸出量異常

增加：動(dòng)靜脈短路肺水腫高代謝狀態(tài)（發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、燒傷）中度高血壓合并脈壓增寬膿毒血癥早期降低：PEEP

心肌梗死每搏輸出量降低（脫水、利尿等）瓣膜疾病肺血管阻力增高左室充盈不良低血容量心動(dòng)過(guò)緩心包填塞心臟指數(shù)（CI）正常值：