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文檔簡介

工傷關(guān)聯(lián)鑒定申請書范文模板第一條：基本信息a.申請單位名稱①申請人單位全稱②申請人單位性質(zhì)③申請人單位地址④申請人單位聯(lián)系電話b.申請事項①鑒定類型：工傷關(guān)聯(lián)鑒定②鑒定目的：確定工傷關(guān)聯(lián)性③鑒定依據(jù)：相關(guān)法律法規(guī)及政策第二條：事故經(jīng)過a.事故發(fā)生時間①事故發(fā)生具體日期②事故發(fā)生具體時間b.事故發(fā)生地點①事故發(fā)生具體地點②事故發(fā)生地點所屬單位c.事故發(fā)生原因①事故發(fā)生直接原因②事故發(fā)生間接原因③事故發(fā)生環(huán)境因素④事故發(fā)生管理因素d.事故發(fā)生經(jīng)過①事故發(fā)生前的工作情況②事故發(fā)生時的具體過程③事故發(fā)生后的處理措施④事故發(fā)生后的傷亡情況第三條：申請人情況a.申請人基本信息①申請人姓名②申請人性別③申請人年齡④申請人身份證號碼b.申請人工作情況①申請人入職時間②申請人工作崗位③申請人工作職責(zé)④申請人工作表現(xiàn)c.申請人受傷情況①受傷部位②受傷程度③受傷原因④受傷后的治療情況d.申請人工作與受傷關(guān)聯(lián)性①受傷與工作環(huán)境的關(guān)系②受傷與工作內(nèi)容的關(guān)系③受傷與工作方式的關(guān)系④受傷與工作時間的關(guān)聯(lián)性第四條：鑒定要求a.鑒定機構(gòu)①鑒定機構(gòu)名稱②鑒定機構(gòu)資質(zhì)③鑒定機構(gòu)聯(lián)系方式b.鑒定內(nèi)容①鑒定申請人受傷與工作關(guān)聯(lián)性②鑒定申請人受傷程度③鑒定申請人康復(fù)情況④鑒定申請人勞動能力c.鑒定程序①鑒定申請?zhí)峤虎阼b定資料收集③鑒定專家評審④鑒定結(jié)論出具d.鑒定結(jié)論使用①鑒定結(jié)論作為工傷認(rèn)定依據(jù)②鑒定結(jié)論作為勞動能力鑒定依據(jù)③鑒定結(jié)論作為賠償依據(jù)④鑒定結(jié)論作為其他相關(guān)依據(jù)第五條：其他需要說明的情況a.申請人是否已向勞動保障部門提出工傷認(rèn)定申請①是否已提出申請②申請時間③申請狀態(tài)b.申請人是否已向社會保險機構(gòu)提出工傷認(rèn)定申請①是否已提出申請②申請時間③申請狀態(tài)c.申請人是否已向人民法院提起訴訟①是否已提起訴訟②訴訟時間③訴訟狀態(tài)d.其他需要說明的情況①申請人受傷后是否接受過

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