臨床竊血綜合征病例分享、發(fā)生機(jī)制、癥狀表現(xiàn)、高危因素、發(fā)生因素及干預(yù)措施

臨床竊血綜合征病例分享、發(fā)生機(jī)制、癥狀表現(xiàn)、高危因素、發(fā)生因素及干預(yù)措施薄阿姨，一位維持性血液透析治療的糖尿病腎病患者，通路為左上臂的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。然而，近一個(gè)月來，她的左手卻發(fā)生了變化：發(fā)黑、發(fā)脹，伴隨著發(fā)麻、發(fā)涼的感覺，手指活動(dòng)也變得異常困難。尤其是在透析時(shí)，左手更是疼痛難忍，讓薄阿姨備受煎熬。醫(yī)生通過細(xì)致的檢查，初步判斷薄阿姨患上了“竊血綜合征”。結(jié)果顯示左側(cè)橈動(dòng)脈近心端近吻合口處狹窄，正是這一狹窄導(dǎo)致了“竊血”現(xiàn)象的發(fā)生。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是終末期腎臟病患者的生命線，血液透析通路引起的肢體遠(yuǎn)端缺血征(HAIDI)是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。雖然在行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的患者中發(fā)生率僅約2.66%～8.3%，但其可導(dǎo)致肢端組織壞死或者致殘等嚴(yán)重后果，應(yīng)引起足夠重視。高流量內(nèi)瘺和動(dòng)脈閉塞性疾病的糖尿病患者有更高的風(fēng)險(xiǎn)。對存在HAIDI高風(fēng)險(xiǎn)的患者行早期的監(jiān)測及干預(yù)，在改善HAIDI的發(fā)病率方面有重要意義。一、什么是“竊血綜合征”？其發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)有哪些？動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立會影響吻合口遠(yuǎn)端肢體血供，動(dòng)脈血液向血流壓力較低的靜脈系統(tǒng)分流過多，導(dǎo)致肢體末端供血不足，引發(fā)急性或慢性缺血類似的癥狀，通常稱為“透析相關(guān)竊血綜合征”（DASS）。也有學(xué)者們將其稱之為血液透析通路引起的肢體遠(yuǎn)端缺血征（HAIDA）。發(fā)生機(jī)制是：在前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中，當(dāng)各種因素導(dǎo)致橈動(dòng)脈供血不足以維持內(nèi)瘺分流的血流量時(shí)，必然要到別處“偷竊”血液，而掌深弓、掌淺弓因較粗大，首當(dāng)其沖成為竊血的地下通道，尺動(dòng)脈的一部分血流通過兩弓及許多吻合支源源不斷流向遠(yuǎn)心段橈動(dòng)脈，最終經(jīng)內(nèi)瘺口、頭靜脈回流到心臟，從而使橈動(dòng)脈流向手部遠(yuǎn)端的血流量減少，同時(shí)尺動(dòng)脈一部分血流被內(nèi)瘺竊取，從而導(dǎo)致手指缺血。臨床表現(xiàn)為手部活動(dòng)時(shí)疼痛、發(fā)涼、麻木，嚴(yán)重的患者休息時(shí)也會出現(xiàn)疼痛，甚至?xí)l(fā)生經(jīng)久不愈的潰瘍。二、發(fā)生“竊血綜合征”高危因素及其發(fā)生因素更易出現(xiàn)“竊血綜合征”患者特征包括長期胰島素依賴的糖尿病、慢性高血壓、高齡、女性、之前同側(cè)肢體做過內(nèi)瘺術(shù)、高流量動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、冠狀動(dòng)脈疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、外周動(dòng)脈閉塞性疾病等。四、存在“竊血綜合征”的透析患者臨床干預(yù)措施竊血綜合征的治療方法之一是內(nèi)瘺結(jié)扎，能夠有效減輕相關(guān)癥狀，但是會導(dǎo)致血液透析治療生命線丟失。此外，遠(yuǎn)端血管重建手術(shù)也屬于竊血綜合征有效療法，其于近端動(dòng)脈以及遠(yuǎn)端動(dòng)脈間設(shè)置人造血管旁路，抑制遠(yuǎn)端逆向血流到達(dá)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，從而改善器官的血液供應(yīng)和緩解癥狀，該方式適合應(yīng)用于遠(yuǎn)端掌動(dòng)脈弓以及尺動(dòng)脈沒有狹窄或閉塞病變者。定期評估AVF血液透析患者竊血綜合征臨床分級，通過彩色多普勒超聲等影像學(xué)檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)體竊血狀況，同時(shí)分析原因，給予針對性干預(yù)；此外，手指血樣中血氧飽和度亦能用于竊血綜合征臨床監(jiān)測。對于竊血綜合征癥狀較輕、不存在疼痛反應(yīng)的患者，大部分情況下可以選擇保守治療。五、警惕“竊血綜合征”，醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理干預(yù)措施有哪些？①功能鍛煉：術(shù)后指導(dǎo)抬高術(shù)側(cè)上肢３０°以上，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹。術(shù)后第３天開始每天做握拳運(yùn)動(dòng)或手握橡皮圈，每天３次或４次，每次１０～１５min，每天２次或３次。內(nèi)瘺成形術(shù)后早期功能鍛煉：目的是促進(jìn)內(nèi)瘺早日成熟。②病情觀察：術(shù)后２４ｈ內(nèi)密切觀察病人內(nèi)瘺血管是否通暢，指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日檢查內(nèi)瘺是否通暢的習(xí)慣，密切觀察內(nèi)瘺側(cè)手指末梢循環(huán)等情況，觀察手指是否發(fā)涼、蒼白、疼痛等供血障礙現(xiàn)象，警惕竊血綜合征的發(fā)生。但病人術(shù)后５ｄ左上肢明顯腫脹、疼痛，遠(yuǎn)端皮膚溫度偏低，考慮腫脹手綜合征伴竊血綜合征。③腫脹手綜合征伴竊血綜合征的護(hù)理術(shù)后左上肢腫脹逐漸加重、出現(xiàn)疼痛，遠(yuǎn)端皮溫偏低，考慮腫脹手綜合征伴竊血綜合征。與術(shù)后5ｄ進(jìn)行靜脈屬支關(guān)閉結(jié)扎術(shù)，以緩解竊血癥狀，術(shù)后遵醫(yī)囑每天給予病人紅外線治療1次、硫酸