女性盆底功能障礙性疾病防治與展望課件

女性盆底功能障礙性疾病防治與展望廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科張曉薇PFD是影響人類生活質(zhì)量的五大慢性疾病之一女性盆底功能障礙性疾病

〔pelvicfloordysfunction，PFD〕盆腔器官脫垂〔pelvicorganprolapse,POP〕尿失禁(urinaryincontinence,UI)糞失禁〔fecalincontinence,FI〕性功能障礙〔sexualdysfunction〕

壓力性尿失禁〔SUI〕流行病學(xué)調(diào)查國外大樣本壓力性尿失禁(SUI)流行病學(xué)調(diào)查顯示12.5％婦女患有SUI(stressurinaryincontinenc)60歲以上老年婦女SUI患病率高達(dá)26.7％國內(nèi)大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示〔福建、武漢〕SUI發(fā)病率分別為9.1～16.3%和18.5％老年婦女SUI發(fā)病率高達(dá)29％直腸陰道筋膜盆筋膜腱弓肛提肌腱弓盆底解剖

肛提肌

骨盆髖肌

盆底筋膜組織

髖骨、恥骨、坐骨、骶骨

盆底肌肉

坐骨支Ischialramus坐骨結(jié)節(jié)

Ischialtuberosity坐骨棘Ischialspine坐骨恥骨支(Ischiopubicramus)閉孔(Obturatorforamen)截石位觀

髂尾肌(Iliococcygeus)恥尾肌(Pubococcygeus)恥骨直腸肌(Puborectalis)上面觀肛提肌(Levatoranimuscles)

-------------恥骨陰道肌(pubiovaginus)-------------恥骨直腸肌(Puborectalis)--------------恥骨尾骨肌

(Pubococcygeus)髂骨尾骨肌(iliococcygeus)

-----------坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)------------閉孔內(nèi)肌Obturatorinternus梨狀肌(Piriformis)坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)上面觀盆底肌肉(musclesofpelvic)盆筋膜腱弓(白線)

(Arcustendineusfasciaepelvis)

肛提肌腱弓

(Arcustendineuslevatorani)盆底損傷的原因妊娠陰道分娩絕經(jīng)長期增加腹壓〔肥胖、慢性咳嗽〕-------------正常體位重力軸向

-----------------妊娠體位重力軸向妊娠盆底動力學(xué)改變產(chǎn)后尿失禁孕期婦女25%-55%有尿失禁病癥產(chǎn)后3個月存在尿失禁34.3%一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：初產(chǎn)后沒有尿失禁者，產(chǎn)后5年SUI產(chǎn)病率19%；初產(chǎn)后3個月內(nèi)有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者92%產(chǎn)后早期的盆底損傷陰道分娩后會引起盆底肌收縮力量減弱產(chǎn)后8個月盆底括約肌收縮力尚不能恢復(fù)到產(chǎn)前的水平34%婦女產(chǎn)后6周不能主動有效收縮盆底盆底神經(jīng)的損傷會陰神經(jīng)引起盆底肌肉收縮之間的時間延長對尿道控尿機(jī)制的影響尿道關(guān)閉壓力降低有效尿道長度縮短

FischerW,B肥胖與尿失禁尿失禁患者中，65%-75%表現(xiàn)超重或肥胖體重指數(shù)增加每5個單位，尿失禁的危險性增加60%在尿失禁危險因素中，肥胖因素是危險性最高的因素Brownetal.1996,1999盆底缺陷的概念GradeIV陰道前壁脫垂〔膀胱膨出〕直腸膨出陰道穹隆膨出壓力性尿失禁的評估

尿失禁病史

尿墊試驗(yàn)

既往病史

體檢

排尿日記

膀胱尿道造影

尿動力學(xué)檢查棉簽試驗(yàn)

應(yīng)力狀態(tài)時棉簽角度變化超過30度，表明有尿道下移完全性膀胱測壓PvesPabdPdetEMGQ充盈期排尿期FDNDSDUR膀胱最大測壓容積壓力性尿失禁分度

輕度：尿失禁發(fā)生在咳嗽和打噴嚏時，至少每周發(fā)作2次

中度：尿失禁發(fā)生在快步行走等日?；顒訒r

重度：在站立位時即發(fā)生尿失禁Fgure-1Sixsite(pointAa,Ba,C,D,Bp,andAp),genitalhiatus(gh),perinealbody(pb),andtotalvaginallength(TVL)usedforpelvicorganprolapsequuantitation(POP-Q)ReproducedwithpermissionfromBumpRC,etal:Thestandardizationofterminologyoffemalepelvicorganprolapsfloordysfunction,AmJObstetGynecol75:10,1996女性盆底功能障礙的防治策略盆底肌肉訓(xùn)練〔kegel訓(xùn)練〕生物反響輔助的盆底肌肉訓(xùn)練低頻電刺激膀胱訓(xùn)練〔行為治療〕家庭功能康復(fù)器盆底康復(fù)(pelvicfloorrehabilitation，PFR)為尿失禁首選的根本治療方法。目的：改善盆底肌肉張力和收縮性，預(yù)防和治療壓力性尿失禁。優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥少風(fēng)險小尤其適合老年患者大局部患者可減輕病癥

盆底肌肉訓(xùn)練〔kegel訓(xùn)練〕實(shí)際操作

盆底肌肉訓(xùn)練〔kegel訓(xùn)練〕使尿道閉合壓升高，伴隨患者病癥改善輕度尿失禁患者，68%明顯改善重度尿失禁患者，13%明顯改善

EliaG，BerghmansA，1993

盆底肌肉訓(xùn)練方法〔kegel訓(xùn)練〕做縮緊肛門陰道的動作每次收緊不少于3秒后放松連續(xù)做15-30分鐘每日進(jìn)行2-3次，或每日做150-200次6-8周為1個療程4-6周患者有改善3個月明顯效果盆底肌肉訓(xùn)練〔kegel訓(xùn)練〕盆底肌纖維類型Ⅰ類纖維：強(qiáng)直收縮，長而持久，不易疲勞恥骨-陰道肌和恥骨-直腸肌70%恥骨-尾骨肌90%髂骨-尾骨肌68%Ⅱ類纖維：階段性收縮，快速短暫，易疲勞Ⅱa類纖維和Ⅱb類纖維：淺層肌盆底肌肌力下降的臨床表現(xiàn)Mechanical,ElectricalandphysiologicalPropertiesofMuscleFibres

肌肉纖維的機(jī)械的，肌電生理學(xué)的特征Ⅰ類纖維Ⅱ類纖維aⅡ類纖維b特征緊張性纖維緊張—相位性纖維a相位纖維b疲勞度++++++收縮力2g10g50g收縮時間100ms50ms30ms神經(jīng)傳導(dǎo)速度60~80m/s80~100m/s90~130m/s最小頻率8Hz20Hz40Hz肌肉痙攣時頻率33Hz40Hz80Hz毛細(xì)血管++++++需氧性++++++厭氧性++++++去極化時間320~740us

160~320us

20~160us

盆底肌肉肌力分級一類纖維：叫病人收縮陰道，以收縮持續(xù)時間和連續(xù)完成次數(shù)來分級IC級：探頭提示不到肌肉收縮動作，但不能區(qū)分完全無收縮還是病人不懂收縮1級：能提示到肌肉輕微收縮波〔蠕動〕，但不能持續(xù)2級：能明顯看到肌肉收縮波，但僅能持續(xù)兩秒，能完成兩次3級：肌肉收縮能是探頭向上向前運(yùn)動，持續(xù)三秒，能完成三次4級：肌肉收縮有力，能抵抗探頭壓力，持續(xù)時間可達(dá)四秒，能完成四次5級：肌肉收縮有力，能持續(xù)對抗探頭壓力達(dá)五秒或以上，完成五次以上盆底肌康復(fù)訓(xùn)練的要點(diǎn)學(xué)習(xí)識別并有意識地控制盆底肌肉掌握正確的方法〔防止腹肌收縮〕根據(jù)盆底肌損傷情況〔肌纖維受損的程度和類型〕進(jìn)行有針對性、個體化的訓(xùn)練循序漸進(jìn)、適時適量、持之有恒

盆底肌肉訓(xùn)練〔kegel訓(xùn)練〕正確的訓(xùn)練方法如何進(jìn)行正確的盆底訓(xùn)練手法訓(xùn)練排尿時中止尿流的方法輔助器具生物反響和低頻電刺激的輔助切記：不要收縮腹肌生物反響治療采用模擬的聲音或視覺信號反響提示正常及異常的盆底肌肉活動狀態(tài)患者或醫(yī)生了解盆底鍛煉的正確性獲得正確的、更有效的盆底訓(xùn)練方法有效率60-70%1類纖維生物反響2類纖維生物反響生物反響治療陰道直腸壓力球囊陰道直腸肌電圖探測儀電刺激作用〔Electrostimulation〕喚醒本體感受器肌肉被動鍛煉抑制膀胱逼尿肌收縮鎮(zhèn)痛促進(jìn)局部血液循環(huán)肌纖維刺激參數(shù)FibresI:8~33Hz,larg.imp.320~740μs,R=T,10-15mn1類常用：20Hz,larg.imp.500μs,R=T,10-15mnFibresIIa:20~50Hz,larg.imp.160~320μs,R=2T,10mnIIa類常用：50Hz,larg.imp.200μs,R=T,10mn FibresIIb:40~80Hz,larg.imp.20~160μs,R=3T,5mnIIb類常用：70Hz,larg.imp.50-90μs,R=T,5mn盆底電刺激原理及方法盆底康復(fù)治療的原那么先訓(xùn)練Ⅰ類纖維，提高綜合肌力在Ⅰ類纖維肌力到達(dá)三級以上才開始Ⅱ類纖維的訓(xùn)練整體肌肉功能增強(qiáng)〔Ⅰ類+Ⅱ類〕隨意控制能力的訓(xùn)練及A3反射的訓(xùn)練場景反射〔條件反射〕的訓(xùn)練腹部與盆底肌肉收縮協(xié)調(diào)性訓(xùn)練12個反射充盈階段：A類有4個反射排尿預(yù)備階段：B類有2個反射排尿階段：C類有5個反射排尿完成階段：D類有1個反射盆底電刺激34%完全治愈，32%明顯改善

GallowayNT，1999治愈率為30%-60%，改善率為60%-90%

YasudaK，1999生物反響+盆底電刺激挪威3198例報道：家用電刺激儀與盆底肌肉訓(xùn)練相結(jié)合61%治愈，29%明顯改善

IndpekvamS，etal.2001電刺激與盆底肌肉訓(xùn)練結(jié)合效果更佳，尤其絕經(jīng)后的患者生物反響+盆底電刺激治療方案推薦絕經(jīng)前：每次3