工傷司法鑒定委托書范本_第1頁(yè)
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工傷司法鑒定委托書范本第一條委托事項(xiàng)a.鑒定目的①明確工傷事故的性質(zhì)和程度②判斷工傷事故是否構(gòu)成傷殘③為工傷事故賠償提供依據(jù)b.鑒定范圍①工傷事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因②工傷事故造成的身體傷害情況③工傷事故對(duì)勞動(dòng)者勞動(dòng)能力的影響c.鑒定要求①鑒定人員需具備相關(guān)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)②鑒定過(guò)程需遵循科學(xué)、客觀、公正的原則③鑒定結(jié)果需具有法律效力第二條委托人信息a.委托人名稱①委托人為企業(yè)時(shí)，填寫企業(yè)全稱②委托人為個(gè)人時(shí)，填寫個(gè)人姓名b.聯(lián)系方式①聯(lián)系電話②電子郵箱c.通訊地址①詳細(xì)地址②郵政編碼第三條被鑒定人信息a.被鑒定人姓名①姓名全稱②性別b.身份證號(hào)碼①身份證號(hào)碼②發(fā)證機(jī)關(guān)c.工作單位及職務(wù)①工作單位全稱②職務(wù)或崗位第四條工傷事故基本情況a.事故發(fā)生時(shí)間①年月日②準(zhǔn)確到時(shí)分b.事故發(fā)生地點(diǎn)①詳細(xì)地址②工作場(chǎng)所c.事故原因①直接原因②間接原因第五條鑒定所需材料a.工傷事故報(bào)告①事故發(fā)生單位出具的事故報(bào)告②事故調(diào)查報(bào)告b.醫(yī)療診斷證明①醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明②檢查報(bào)告c.相關(guān)證據(jù)材料①證人證言②視頻監(jiān)控資料③其他相關(guān)證據(jù)第六條鑒定費(fèi)用及支付方式a.鑒定費(fèi)用①鑒定費(fèi)用總額②分項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)b.支付方式①預(yù)付鑒定費(fèi)用②鑒定完成后支付③其他支付方式c.付款時(shí)間及方式①付款時(shí)間②付款方式（銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金等）第七條鑒定期限a.鑒定期限①預(yù)計(jì)鑒定完成時(shí)間②最長(zhǎng)鑒定期限b.鑒定延期①延期原因②延期期限c.鑒定結(jié)果通知①鑒定結(jié)果通知方式②通知時(shí)間第八條其他約定a.鑒定人員保密義務(wù)①鑒定人員對(duì)鑒定過(guò)程中獲取的信息負(fù)有保密義務(wù)②未經(jīng)委托人同意，不得泄露鑒定信息b.鑒定結(jié)果爭(zhēng)議解決①鑒定結(jié)果如有爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決②協(xié)商不成，可依法向人民法院提起訴訟c.本委托書一式兩份，委托人和鑒定機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。委托人（蓋章）：日

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