中國吞咽障礙康復管理指南(2023版)要點

中國吞咽障礙康復管理指南(2023版)要點摘要

近10多年來，國內因吞咽障礙導致的誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等臨床問題日益受到重視，吞咽障礙的篩查、評估、治療、營養(yǎng)和護理等創(chuàng)新性技術也層出不窮。?中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2013版、2017版)?在規(guī)范中國吞咽障礙的臨床實踐中起到了積極的促進作用，但這些基于專家經驗的建議缺乏質量的證據(jù)評價和分級。本指南依據(jù)?世界衛(wèi)生組織指南制定手冊?，對相關問題進行了遴選和確定，經文獻檢索、篩選、提取證據(jù)后，按照WHO推薦意見分級的評估、制定和評價(GRADE)對證據(jù)質量進行了評價和分級，經過推薦意見形成等環(huán)節(jié)，圍繞吞咽障礙的篩查與評估、干預治療、營養(yǎng)管理、口腔護理4個方面，按PICO原則最終凝練形成了16個基于循證的臨床問題。本指南通過提出問題、推薦意見和推薦意見說明共三個步驟，呈現(xiàn)了吞咽障礙篩查、評估、干預、營養(yǎng)與口腔護理的證據(jù)等級分級和推薦意見，旨在為吞咽障礙涉及的相關學科的醫(yī)生、護士和治療人員改善患者的吞咽功能和生活質量提供更加規(guī)范化的康復策略和綜合管理建議。吞咽障礙是指不能安全有效地將食物由口腔輸送到胃內取得足夠營養(yǎng)和水分，由此產生的進食困難。根據(jù)吞咽障礙發(fā)生的原因，可分為神經源性、結構性、精神性吞咽障礙；根據(jù)其發(fā)生的部位可分為口腔期、咽期、食管期吞咽障礙。口咽部吞咽障礙可能是由于口腔、咽部和上食管括約肌的肌肉動力、結構和神經功能異常引起的，而涉及食管管道的疾病則會導致食管吞咽障礙。本指南除特別指明外，一般是指神經源性吞咽障礙，而神經源性吞咽障礙常見于腦卒中、腦外傷、帕金森病、頭頸部腫瘤放療后等。目前，關于吞咽障礙的患病率的研究非常有限。據(jù)報道，吞咽障礙的發(fā)病率和患病率隨年齡的增加而增加，其中50歲以上人群的患病率為5.5％～８％，腦卒中患者急性期吞咽障礙的患病率約為42％，腦干病變的患病率可達80％，而在鼻咽癌放療后患者口咽腔吞咽障礙的發(fā)生率也可高達70～80％。吞咽有效性的受損可能導致營養(yǎng)不良和水分不足，如果吞咽的安全性受損，則可能導致誤吸、吸入性肺炎的風險。吞咽障礙的管理包括篩查、評估和治療?？祻鸵孕〗M工作模式開展，吞咽障礙的管理也不例外，涉及到多學科包括臨床醫(yī)師、護士、治療師和營養(yǎng)師等多個專業(yè)的人員。第一部分

指南編寫方法一、發(fā)起單位及注冊二、指南的適用人群本指南供康復醫(yī)學科、呼吸與危重癥醫(yī)學科、神經內外科、口腔醫(yī)學科、耳鼻咽喉頭頸外科、營養(yǎng)科、老年醫(yī)學科、消化科、護理學等與吞咽障礙評估、治療和護理相關的專業(yè)人員使用，目標人群為各種疾病導致的吞咽障礙患者。三、指南工作組四、利益關系和沖突聲明五、吞咽障礙循證實踐指南相關問題的遴選和確定六、檢索、篩選、提取證據(jù)七、證據(jù)質量評價與分級八、推薦意見形成第二部分

吞咽障礙的篩查與評估的問題和意見問題１：

吞咽障礙篩查適用哪些人群，對高危人群常規(guī)行吞咽障礙篩查是否能降低誤吸風險、肺炎發(fā)生率?推薦意見１：

證據(jù)等級中等(＋＋＋)，推薦強度為強薦。對所有存在吞咽障礙風險的患者進行早期篩查，以預防肺炎，并降低死亡的風險。推薦意見說明：問題２：吞咽造影和/或喉鏡吞咽檢查是否是口咽部吞咽障礙的首選方法，是否推薦盡早實施?推薦意見２：

證據(jù)等級中等(＋＋＋)，推薦強度為強推薦。VFSS和FEES臨床上可作為確診吞咽障礙的金標準，口咽期吞咽障礙患者應盡早進行儀器檢查，排除誤吸風險，降低肺炎的發(fā)生率。推薦意見說明：綜上所述，在進行吞咽障礙篩查和臨床評估后，對吞咽障礙者應盡早進行ＶＦＳＳ和ＦＥＥＳ，且針對吞咽功能評估，兩者各有特點，相輔相成，互為補充，因此推薦ＶＦＳＳ和ＦＥＥＳ理想狀況下都可進行評估。第三部分

吞咽障礙治療的問題和意見問題３：

體表神經肌肉電刺激聯(lián)合常規(guī)吞咽訓練能否更好改善腦卒中后吞咽功能障礙?推薦意見３：

證據(jù)等級高(＋＋＋＋)，強推薦。體表神經肌肉電刺激聯(lián)合常規(guī)吞咽訓練可改善患者的吞咽功能，提高腦卒中后吞咽障礙患者的生活質量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且其效果優(yōu)于單純的吞咽訓練。推薦意見說明：綜上，體表神經肌肉電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)吞咽訓練可改善患者的吞咽功能，針對舌骨上肌或同時針對舌骨上肌和甲狀舌骨肌聯(lián)合進行水平方向放置電極時，予以電刺激可取得更好效果，建議根據(jù)吞咽障礙評估結果進行個體化電極放置。問題４：

咽腔電刺激是否可以更好的改善口咽期吞咽障礙患者的吞咽功能?推薦意見４：

證據(jù)等級高(＋＋＋＋)，推薦強度為強推薦。咽腔電刺激(PES)可降低腦卒中后吞咽障礙患者的死亡率、滲漏誤吸評分(PAS)、縮短住院時間，并顯著降低肺炎發(fā)生率和咽運送時間。推薦意見說明：綜上所述，PES可用于腦卒中患者，尤其是急性腦卒中能取得即時效果，提高吞咽安全性；對于氣管切開患者，有利于提高拔管率；對于慢性重度神經性吞咽障礙患者，采用ｍPES也可取得很好效果。問題５：

經顱直流電刺激和重復經顱磁刺激能否改善吞咽障礙患者的吞咽功能?推薦意見5-１：

證據(jù)等級高(＋＋＋＋)，強推薦。在腦卒中后吞咽障礙患者人群中進行經顱直流電刺激(tDCS)干預，改善吞咽功能的總體效應良好，可有效地改善患者的吞咽結局和嚴重程度量表(DOSS)評分和FOIS評分。推薦意見說明：綜上所述，非侵入式中樞神經調控刺激技術rTMS和tDCS可用于各類急慢性腦卒中后吞咽障礙患者，推薦有該設備的醫(yī)療機構使用。但由于刺激參數(shù)的不同，各研究存在高度的異質性，還需要更多、更大樣本的研究，尚未有最佳方案；未來在應用過程中還應結合相關治療的禁忌證、適應證選擇合適的人群以及合理的治療方案。推薦意見５-２：

證據(jù)等級低(＋＋)，弱推薦。與常規(guī)吞咽治療相比，重復經顱磁刺激(rTMS)可改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽障礙嚴重程度評分和滲漏誤吸評分，取決于刺激方式和頻率。推薦意見說明：綜上，針對腦卒中患者，比較明確有效的rTMS方案包括對健側半球使用１Ｈｚ抑制性rTMS方案，對患側使用５Ｈｚ興奮性rTMS和雙側的１０Ｈｚ興奮性刺激；對于幕下部位腦卒中的患者人群，有效的方案包括雙側吞咽皮質代表區(qū)的３Ｈｚ的rTMS，雙側Ｍ１區(qū)１０Ｈｚ的rTMS，以及雙側或單側小腦rTMS。問題６：

腦卒中后口腔感覺刺激是否可以促進吞咽啟動，改善吞咽功能?推薦意見６：

證據(jù)等級低(＋＋)，弱推薦。對于口咽期吞咽障礙患者采用口腔溫度覺、觸覺等感覺刺激治療，其改善吞咽功能和預防吸入性肺炎的發(fā)生獲益有限。推薦意見說明：雖然目前溫度覺、觸覺等感覺刺激研究顯示并未獲益，但臨床實踐中使用廣泛，可能與刺激模式、強度等因素相關，也可考慮與其他治療聯(lián)合使用，可能獲得較大療效。問題７：

頭頸部腫瘤術后患者口腔運動訓練是否可以改善吞咽功能、提高生活質量?推薦意見７：

證據(jù)等級高(＋＋＋＋)，強推薦。針對頭頸部腫瘤術后吞咽障礙患者進行舌肌訓練，可顯著提高其吞咽功能。推薦意見說明：綜上所述，口腔運動訓練能提高頭頸部腫瘤術后患者的吞咽功能，操作相對簡單，可開展的形式多樣，建議臨床上根據(jù)患者情況的不同制定合適的治療方案。問題８：

運動行為療法是否能提高吞咽障礙患者的經口攝食功能、提高吞咽安全性?推薦意見８：

證據(jù)等級高(＋＋＋＋)，強推薦。運動行為療法總體上可改善吞咽障礙患者的吞咽功能，其中縮下頜抗阻力訓練(CTAR)、Shaker訓練、呼氣肌訓練(EMST)等的療效更為顯著，在常規(guī)吞咽訓練的基礎上結合呼氣肌訓練、生物反饋訓練，可以增加吞咽的安全性，改善患者的心理狀況。推薦意見說明：綜上所述，運動行為療法中推薦進行Shaker訓練、CTAR訓練、EMST等運動訓練，但需針對吞咽障礙的具體問題選擇性使用；生物反饋訓練是一種有效的吞咽方式，其中表面肌電反饋是目前臨床應用最為廣泛的一種方法，結合吞咽運動訓練可取得更好的療效。問題９：

導管球囊擴張術是否可以改善神經性吞咽障礙患者的吞咽功能?推薦意見９：

證據(jù)等級中等(＋＋＋)，強推薦。導管球囊擴張術是治療環(huán)咽肌失弛緩癥的有效治療手段，導管球囊擴張術聯(lián)合其它常規(guī)康復訓練較單純導管球囊擴張可更好地提高吞咽治療的有效率。推薦意見說明：綜上所述，導管球囊擴張治療作為環(huán)咽肌功能障礙患者的安全、有效的治療方法，臨床上強烈推薦應用，但使用時需要注意適應的人群，需經詳細的吞咽功能評估。目前對于聯(lián)合其它吞咽康復治療的方案不統(tǒng)一，證據(jù)異質性較高，建議在完善吞咽功能評估的基礎上謹慎選擇使用。問題10：

肉毒毒素注射能否治療流涎癥/環(huán)咽肌功能障礙，有利于改善吞咽功能?推薦意見10-１：

證據(jù)等級中等(＋＋＋)，推薦強度為強推薦。唾液腺肉毒毒素注射可以改善神經源性疾病患者的流涎癥狀，與安慰劑相比，未見明顯并發(fā)癥。推薦意見說明：綜上所述，唾液腺肉毒毒素注射可明顯減少唾液分泌，安全性高，推薦使用雙側唾液腺予以Ａ型肉毒毒素注射100U。推薦意見10-２：

證據(jù)等級低(＋＋)，推薦強度為強推薦。針對環(huán)咽肌失弛緩癥患者，肉毒毒素注射是有效的，且聯(lián)合使用多種定位技術可提高其有效率。推薦意見說明：綜上所述，肉毒毒素注射可改善吞咽障礙相關的流涎癥和環(huán)咽肌失弛緩癥，雖存在一定的不良事件，但都不是嚴重事件，注射時如仔細考慮每例患者吞咽困難的特點和定位注射的方法，可減少不良反應，而超聲、肌電圖或者２者聯(lián)合使用的方式，均值得推薦臨床使用。問題11：

針刺是否能改善吞咽障礙患者的吞咽功能?推薦意見11：

證據(jù)等級高(＋＋＋＋)，推薦等級為強推薦。針刺聯(lián)合吞咽康復訓練可以改善腦卒中、帕金森病引起的吞咽障礙患者的吞咽功能和吞咽相關的生活質量。推薦意見說明:整體而言，針刺治療神經性吞咽障礙有一定的療效，但目前的干預方案異質性較大，推薦的有普通針刺、舌針、項針，仍需進一步高質量、多中心的隨機對照試驗驗證；其次，由于針刺受操作者理論和經驗的影響，其所采用的針刺穴位和治療時間的差異也較大，目前尚無統(tǒng)一的針灸治療方案，而現(xiàn)有的證據(jù)未明確哪一種針灸方法最佳。問題12：

姿勢代償是否能有效改善吞咽功能、降低誤吸發(fā)生率?推薦意見12：

證據(jù)等級中等(＋＋＋)，推薦等級為強推薦。采用姿勢代償性吞咽技術可改善吞咽功能、降低誤吸發(fā)生率。推薦意見說明：綜上所述，吞咽時通過姿勢代償可使吞咽通道的走向、腔徑的大小和某些吞咽器官組成結構(如喉、舌、杓狀軟骨)的位置發(fā)生改變和移動，可增加吞咽困難患者的感覺輸入刺激，避免誤吸和殘留，改善嗆咳等癥狀的發(fā)生。問題13：

說話瓣膜干預能否有效減少氣管切開伴吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生?推薦意見13：

證據(jù)等級低(＋＋)，推薦強度為強推薦。氣管切開伴吞咽障礙患者在專業(yè)人員指導下通過佩戴說話瓣膜可減少患者誤吸、滲漏率，從而有助于吞咽功能的恢復。推薦意見說明：整體而言，氣管切開伴吞咽障礙患者通過合理佩戴說話瓣膜，可減少患者誤吸和滲漏率。但目前多數(shù)研究仍然是單中心、小樣本，仍需進一步高質量、多中心的隨機對照試驗進行驗證。第四部分營養(yǎng)管理與口腔護理的問題和意見問題14：

管飼營養(yǎng)是吞咽障礙干預的首選，哪種管飼喂養(yǎng)有利于改善吞咽障礙患者的臨床結局?推薦意見14：

證據(jù)等級高(＋＋＋＋)，推薦強度為強推薦。對于咽腔反射弱或者消失的吞咽障礙患者，與持續(xù)置管管飼相比，使用間歇經口至食道管飼既能保證營養(yǎng)供應，又能促進吞咽功能的恢復，減少吸入性肺炎的發(fā)生。推薦意見說明：綜上所述，間歇置管可改善吞咽障礙患者的營養(yǎng)攝上入、吞咽功能，減少誤吸等相關并發(fā)癥的發(fā)生。臨床，對患者進行咽反射評估后，在取得患者和家屬同意的前提下，可以采用該方法進食。問題15：

增稠劑能調整液體的性狀與食物的質地，增稠液體能否降低吞咽障礙患者誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率?推薦意見15：

證據(jù)級別中等(＋＋＋)，推薦級別為強推薦。根據(jù)口咽期吞咽障礙的嚴重程度調整食物的質地和液體的性狀，量化食物稠度，可以降低誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率，縮短患者的臨床病程。推薦意見說明：綜上所述，食物性狀和質地的調整可以改善患者經口進食的安全性和有效性，改善營養(yǎng)和吸入性肺炎等并發(fā)問題，縮短患者的臨床病程。在預防誤吸、降低咽部殘留方面，黃原膠類增稠劑效果較好，但黃