臨床慢性腎臟病相關(guān)性瘙癢發(fā)病機(jī)制及治療要點

臨床慢性腎臟病相關(guān)性瘙癢發(fā)病機(jī)制及治療要點慢性腎臟病相關(guān)性瘙癢（CKD-aP）也被稱為尿毒癥瘙癢，是指與腎臟疾病直接相關(guān)的瘙癢，診斷時需排除其他疾病及精神障礙、藥物導(dǎo)致的瘙癢。CKD-aP可表現(xiàn)為局限性或全身性瘙癢，不伴有原發(fā)的皮膚病變，但在患者的搔抓下可出現(xiàn)繼發(fā)性皮膚損傷。CKD-aP不僅嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，還會導(dǎo)致遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險增加，因此需要充分重視。CKD-aP的發(fā)病機(jī)制CKD-aP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其確切機(jī)制尚未完全闡明，病理生理機(jī)制主要包括4種：毒素沉積、周圍神經(jīng)病變、免疫系統(tǒng)失調(diào)和阿片類物質(zhì)紊亂。毒素沉積由于腎功能降低、透析不充分等原因，尿毒癥毒素、鋁、鈣、磷、鎂、甲狀旁腺素等在皮膚和皮下組織沉積，可能是導(dǎo)致CKD-aP的潛在機(jī)制。周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變是腎衰竭患者的常見并發(fā)癥，患者運動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)存在異常，感覺閾值下降、對瘙癢刺激的敏感性增加。免疫系統(tǒng)失調(diào)和炎癥CKD-aP是一種系統(tǒng)性炎癥疾病，患者體內(nèi)C反應(yīng)蛋白、IL-6和IL-2等炎性細(xì)胞因子的水平顯著升高，促炎Th1細(xì)胞與抗炎Th2細(xì)胞比例失調(diào)，均可能參與到了CKD-aP的發(fā)生過程中。內(nèi)源性阿片受體失衡大腦、周圍神經(jīng)及皮膚細(xì)胞中廣泛存在阿片受體，內(nèi)源性阿片受體失衡可能是CKD-aP的原因之一。μ-阿片受體被激活之后會誘發(fā)瘙癢，而κ-阿片受體被激活之后可抑制瘙癢。CKD-aP患者皮膚中κ-阿片受體明顯減少，因此出現(xiàn)瘙癢癥狀。此外，皮膚干燥、組胺水平異常、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等因素，均可能參與了CKD-aP的發(fā)生。CKD-aP的治療一般建議（1）皮膚護(hù)理建議患者穿著透氣性好的柔軟衣服，如棉質(zhì)衣服，避免摩擦皮膚；夜間室溫可適當(dāng)降低；洗澡時間不要超過20分鐘，使用溫和、非堿性、不含香料的肥皂和沐浴露；及時涂潤膚霜，保持皮膚濕潤。（2）注意避免可能導(dǎo)致皮膚干燥的因素；興奮、緊張、壓力；燙或者辛辣的食物、大量熱飲和飲酒；接觸致敏物質(zhì)和刺激性物質(zhì)。（3）其他放松療法，緩解心理壓力；進(jìn)行患者教育，幫助患者應(yīng)對「癢-抓-癢」的惡性循環(huán)。清除毒素優(yōu)化透析方案，例如增加透析劑量，采用高通量透析膜或生物相容性膜，進(jìn)行充分透析；口服活性炭以減少毒素在胃腸道的吸收；管理甲狀旁腺激素、鈣、磷水平。藥物治療根據(jù)CKD-aP的發(fā)病機(jī)制，選擇針對性治療藥物。需注意，以下大多數(shù)藥物應(yīng)用于CKD-aP屬于超說明書用藥，因仔細(xì)評估并與患者充分溝通。（1）改善周圍神經(jīng)病變加巴噴丁、普瑞巴林可減輕患者的瘙癢程度，但具有較多不良反應(yīng)，因此需評估藥物不良反應(yīng)帶來的可能風(fēng)險以及患者的耐受性。（2）減輕炎癥局部使用免疫調(diào)節(jié)劑他克莫司軟膏或γ-亞麻酸軟膏，可改善瘙癢癥狀，但需要進(jìn)一步證實。（3）抗組胺藥物抗組胺藥物可分為組胺受體拮抗劑（如苯海拉明、西替利嗪、氯雷他定等）和肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑（如色氨酸鈉、硫酸鋅和酮替芬），是臨床常用治療慢性瘙癢的藥物，但在CKD-aP中的療效證據(jù)并不充分。（4）κ-阿片受體激動劑納呋拉啡：5μg納呋拉啡可顯著降低CKD-aP瘙癢程度，常見不良反應(yīng)是失眠，目前已于日本上市用于治療透析患者的難治性瘙癢。Difelikefalin：已獲FDA批準(zhǔn)，用于治療正在接受血液透析治療的CKD成人中重度瘙癢癥，常見不良反應(yīng)為腹瀉、頭暈和嘔吐。其他療法（1）紫外線B光療可通過抑制Th1和Th2細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和IL生成對瘙癢起到免疫調(diào)節(jié)作用，但可導(dǎo)致皮膚腫瘤風(fēng)險升高，治療前需謹(jǐn)慎評估。（2）針灸針灸可有效改善患者瘙癢，且無明顯不良反應(yīng)。（3）服用ω-3脂肪酸在透析患者中，補(bǔ)充ω-3脂肪酸可明顯減輕瘙癢癥狀，還具有其他多種健康獲益。近期相關(guān)選讀（1）治療CKD-aP的全身性藥物，哪個效果最好？在接受色甘酸鈉治療的患者中