單硝酸異山梨酯適應癥、藥物用法和注意事項

神經重癥患者的急性期護理管理前言目錄頁腦出血(ICH)是指原發(fā)性非外傷的腦實質出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%-30%,急性期病死率為30%-40%。發(fā)生的主要原因與腦血管的病變有關，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關。腦出血患者然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者中多數留有不程度的運動后遺癥。肺氣腫(pulmOnaryemphysema)又稱阻塞性肺氣腫，是一個病理診斷。是指肺部呼吸支氣管遠端，包括呼吸細支氣管、肺泡、肺泡囊和肺泡的氣道彈性退減，持續(xù)異常含氣量過多前言---背景資料·丘腦結構雖小，丘腦位置很深，但功能非常重要，是感覺傳導的皮質下中樞和繼站，可以把有關感覺、身體運動、自主運占腦出血的10%～20%,并且出血常破入腦室。其臨床表現(xiàn)主要與出血量有關，積血，緩解腦室系統(tǒng)梗阻，并及時恢復腦脊液循環(huán)，將會降低患者臨床療效、增加致殘率和死亡率，Neisewander等的研究表明，嚴重TH的死亡率可高達60%～75%,目前，嚴重TH的治療總體療效較差，腦室外引流(externalventriculardrainage,EVD)是一種常見的治療方法，但療效不佳，并伴有許多并發(fā)癥。既往史既往史患者，徐某，男，74歲，因"腦出血，"收入我科。高血壓三級(高危)體溫38.5℃,脈搏80次/分，呼吸27次/分，血壓128/68mmhg,身高155CM,體重55kg,神志昏迷，治療經過5.25急診全麻行腦內血腫引流術+腦室外引流術+顱內壓傳感器植入術+氣管切開術，術后(鎮(zhèn)靜、亞低溫、抗感染、水、營養(yǎng)支持治療維持腦穩(wěn)5.30CT檢查提示：顱內積氣、水腫好轉，肺病較前進展，氧和不佳實施俯臥位通氣，多粘菌素霧化治療。6.5拔出腦室外引流管給以高流量氧療并轉出左側肢體肌力3級，右側肢體5級，氣管切開已封閉。5.24急診腦出血，收入神志昏迷，瞳孔左=右=1.5mm,光反射消失，GCS評分8(E2V1M5),左側肢體肌力1級，右側肢體3級，氧飽和度低立即氣管插管后呼吸機輔助呼吸，氧濃度80%。5.26頭、胸CT示：顱內散在積氣，右側丘腦出血伴水腫，CTA提示腦動脈硬化，右肺上葉氣腫，雙側胸腔積液雙肺膨脹不全伴有心包積液，留置鼻腸管。6.4再次肺病CT檢查示肺部感染，雙側胸腔積液、心包積液較前吸收，呼吸機選用高流量氧療。患者神志清楚，瞳孔左=右=2mm,光反射減弱，GCS評分9T(E4VTM6)左側肢體肌力2級，右側肢體4級生命體征平穩(wěn)，6月9日轉康復中心。圖表標題9905月275月255月265月285月295月305月316月16月26月3顱內壓36605月316月1坐標軸標題6月26月36月4淋須力和而業(yè)承重《通用鞋通墨重想11111通中1那堂林力高生燕天1聲里商41來堂通客的思施失1折元重倒13不堂曲期自曲中曲天2121或塞皮獲情況路8E1日:mGM,桂押膠評分1分項目：■年齡41-60歲日肥胖BMI>25腿腫脹炎性腸病病史有不明原因的或習慣性流產病史自口服避孕藥，或激素替代治療妊娠或產后靜脈曲張充血性心力衰竭□嚴重肺病，包括肺炎(<1個月)敗血癥(<1個月)口急性心肌梗塞內科病人臥床休息口肺功能異常口小手術評分2分項目：年齡61-74歲惡性腫瘤臥床制動(>72小時)目石膏繃帶固定中心靜脈置管關節(jié)鏡手術口腹腔鏡手術(>45分鐘)?大的開放手術(>45分鐘)評分3分項目：日年齡>75歲自VTE病史VTE家族史肝素誘導的血小板減少回其他先天性或獲得性血栓形成傾向萊頓V因子突變凝血酶原20210A基因變異狼瘡抗凝物◎抗心磷脂抗體血清同型半胱氨酸升高評分5分項目：腦卒中(<1個月)急性脊髓損傷(<1個月)髖骨、骨盆、下肢骨折■擇期關節(jié)置換術結合--改善急性期腦損傷腦灌注思維導圖氧臺指教>350保持吁股道通帆初始蘇階段使用100%氫氣GCS訐分<8分或門呼圾功能下全盡快插管根據山-古甲動態(tài)師整目標數按需吸痰炊復助段：汗價上氣情究防止調吸，是舌有所液M留或肺不評估動脈m氣維持監(jiān)氣CO2通氣下足的觀家保特體夜平測醫(yī)臺子鏟牲注甲持中心靜的壓觀索轉H況乳合對直引a的低血用的響維持加工出白80-100g/L有鮮閥CP,問時保持找高后滋王壓保持體位藍徑直無粽蓋抬河，以持靜勝回流的保導管承公緊適直保特南營通6保持顱內壓<20mmHg靜注財高鹽水或者甘點6025-1.0g/kg,對CP的維持在20mmhg,觀家血清保持顱內壓<20mmHg采用降品指準持大腦度在36-37C.但防止寒B加代保持環(huán)境適宜/減少剩激保持環(huán)境適宜/減少剩激維持腦血流(CBF)維持腦血流(CBF)保持營養(yǎng)支持調保早腸內營養(yǎng)保持營養(yǎng)支持營弄師魚以高者代儒求根據營養(yǎng)師的推靜給代潛儒求護理診斷1:氣體交換受損-與肺部感染有關1、處理原發(fā)病，程序化脫機措施呼吸機模式與參數設置表日期時間5月24日率為12次/分。PEEP為5cmH2O。Ⅲ/中5月25日氧濃度為50%,呼吸頻率14次/分，PCabovePEEP為7cmH20,PEEP為Ⅲ/中5月26日氧濃度為50%,呼吸頻率12次/分，PCabovePEEP為7-10cmH2O,PEEP為Ⅲ/多5月27-29日PSIMV(壓力控制+壓力支持)氧濃度為50%,呼吸頻率14次/分，PCabovePEEP為10cmH2O,PEEP為Ⅲ多5月30日-6月1日同上6月2日-5日氧濃度為50%-40%,呼吸頻率12次/分，PCabovePEEP為3-7cmH2O停用鎮(zhèn)靜劑Ⅱ/多少6月6日-9日高流量氧療I/少護理診斷1:氣體交換受損-與肺部感染有關措施措施評價護理·31/5-9/6暢起、海暢q12h;·27/5-9/6舒普深3gq8h;·25/5-31/5西維來司他鈉0.1gq8h。護理診斷2:腦組織灌注異常--與顱內壓升高有關患者顱內壓維持在正常水平措施·使用脫水劑，20%甘露醇125ml,q6h,白蛋白10g-20g/日。顱內壓監(jiān)測折線圖俯臥位俯臥位505月255月265月275月285月295月305月316月16月26月36月4肢體4級?；颊邿o顱內壓增高的臨床表現(xiàn)患者無顱內壓增高的臨床表現(xiàn)護理診斷3:營養(yǎng)缺乏--低于機體需要量護理診斷3:營養(yǎng)缺乏--低于機體需要量神經外科重癥患者營養(yǎng)實施流程神經外科重癥患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)流程經營養(yǎng)評估后決定實經營養(yǎng)評估后決定實否目標量的60%到日標值的8%是養(yǎng)攝入，爭取8-72h達到能量與蛋白目標值的80%營養(yǎng)嗎?否否是是是重癥病人預計3天以上不能經口進食重癥病人預計3天以上不能經口進食血流動力學穩(wěn)定(血壓平穩(wěn)MAP>6mmll,且血管活性藥物在減量過程中)評估兩腸功能(簡易胃腸功能評分)調腸功能中度損害(簡易胃腸功能評分34分)請吸風險高經鼻空腸管入每68小時評估，至少持續(xù)2次暫停/更換營養(yǎng)途經(簡品調腸功能評分增加>4分或總分25分)每天評結耐受性，連漸加量實際熱卡播入值(7-10天)是否達到目標量的60%河腸功能正常或輕度播窗(簡邪胃腸功能評分02分)初始25ml/h整蛋白EN配方阿腸功能重度輛害(隔易胃腸功能評分s分以上)加量(漏品胃腸功能評分增加≤1分)維持源速度(面格胃腸功能評分(簡秘胃腸功能評分增加23分)添加SPN,漸至目標熱卡每天評估EN受性高蓉養(yǎng)不段風觸3.5天內啟動PN從小劑量開始低常養(yǎng)不良風險課吸風險紙經鼻胃管入7-10天后再啟動PN反復評估護理診斷3:營養(yǎng)缺乏--低于機體需要量患者白蛋白水平維持正常，上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度無減少患者白蛋白水平維持正常，上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度無減少措施措施NRSNRS2002評估n.評分7分，有營養(yǎng)風險，中評分7分，有營養(yǎng)風險，中營養(yǎng)實施營養(yǎng)實施20230527202306052白蛋白4白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白護理診斷4:深靜脈血栓的危險-與長期臥床·目標：無深靜脈血栓形成·靜脈保護(避免下肢靜脈穿刺);·抬高下肢(促進血液回流);·早起活動(腳踏車)。5月306月16月36月9大B超室復查臨床診斷：丘腦出血淺昏迷高血壓病3級(高危)醫(yī)生說明像顯示欠佳，部分區(qū)域無法顯示?？娠@示雙下肢股動脈、股深動行規(guī)則，管壁光骨，管腔無明顯擴張或狹窄，內未見明顯異常回股深靜脈、股淺靜脈、捆靜脈及其屬支及大見-支肌間靜脈擴張，左、右側內徑分別為5.5mm、5.9mm,內可合。余靜脈管腔無明顯擴張或狹窄，加壓后團處血流充盈缺損。余動靜脈血流充盈。床邊彩超所見有限，建議2D-二聚體定里10.0820230601083416護理診斷5:心輸出量改變-高齡目標目標措施心功能正常呼吸機使用呼吸機使用221適當用些保鉀利尿劑。適當用些保鉀利尿劑。4x痙攣4x脈壓監(jiān)測折線圖505月255月265月275月285月5月255月265月275月285月295月305月31華中科技大學問濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院華中科技大學問濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院血H102_NT-prOBNP定量檢別血M093心便三項出入量項目名項目名結果05月245月255月2605月245月255月265月285月295月305月316月16月26月35月27肌紅蛋白2996姐錦蝶錢腳肌紅蛋白2996姐錦蝶錢腳■入量1355基鋁2基鋁2冊■入量■出量患者心功能得到控制，心梗指標逐漸下降目標皮膚完整性良好護理措施護理措施●