鎮(zhèn)痛藥和中樞興奮藥課件

第二章

中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物

鎮(zhèn)痛藥和中樞興奮藥1.疼痛概述

①疼痛是許多疾病的癥狀，是機(jī)體受到傷害性刺激時(shí)的一種保護(hù)性反應(yīng)。②痛感覺(jué)是引發(fā)疼痛的刺激從受創(chuàng)部位或者病灶部位發(fā)出并傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)，使人產(chǎn)生疼痛感知的過(guò)程。一、什么是疼痛③痛反應(yīng)：局部反應(yīng)：僅局限于受刺激部位對(duì)傷害性刺激作出的一種簡(jiǎn)單的反應(yīng)，如受刺激部位出現(xiàn)不同程度的血管擴(kuò)張，使皮膚潮紅。反射性反應(yīng)：是指在中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與下，機(jī)體對(duì)刺激所作出的有規(guī)律的應(yīng)答活動(dòng)。如傷害性刺激作用于皮膚、深部組織或內(nèi)臟器官，都可以引起軀體性反射反應(yīng)，主要表現(xiàn)為骨胳肌收縮，以逃避傷害性刺激對(duì)機(jī)體的進(jìn)一步傷害。一、什么是疼痛③痛反應(yīng)：行為反應(yīng)：是指機(jī)體對(duì)傷害性刺激所作出的躲避、逃跑、反抗、攻擊等整體性的行為反應(yīng)。一、什么是疼痛④疼痛的意義：

A.機(jī)體受到不良刺激或損害的信號(hào)和反應(yīng)。

B.可引起生理功能的紊亂甚至休克。

⑤疼痛的部位和性質(zhì)是診斷疾病的重要依據(jù)。

對(duì)診斷未明的疼痛不宜先用藥物止痛。

一、什么是疼痛⑥WHO對(duì)疼痛程度的分類0級(jí):無(wú)痛。1級(jí):輕微痛。如蚊蟲(chóng)叮咬，以及在輸液時(shí)護(hù)士扎針。2級(jí):稍痛。如慢性肝炎患者，肝區(qū)隱痛；3級(jí):微陣痛。如打脊柱麻醉針的痛，或者進(jìn)行肌注的痛。4級(jí):明顯痛。如被人打耳光，或者被熱水燙了一下引發(fā)一度燙傷。此等級(jí)以上影響睡眠。5級(jí):持續(xù)痛。如吃壞了東西導(dǎo)致的腸胃炎，或是一頭撞在門(mén)框上。6級(jí):很痛。如被人用棒球棍毆打?qū)е聡?yán)重淤血，或者從兩米高處跌落導(dǎo)致骨折的情況，患者會(huì)大聲叫喊。一、什么是疼痛⑥WHO對(duì)疼痛程度的分類7級(jí):非常痛。如產(chǎn)婦分娩比較順利的情況，頸肩腰腿痛，以及二度燒傷或者大面積流血性外傷?；颊邥?huì)無(wú)法入睡。8級(jí):劇痛。如滿清十大酷刑，或者手指被切斷等會(huì)導(dǎo)致殘疾的情況?；颊咝奶獕簩?huì)大幅上升，并采取被動(dòng)體位。9級(jí):爆痛。如三叉神經(jīng)痛，或者闌尾炎痛，癌痛，可導(dǎo)致一過(guò)性昏厥。10級(jí):嚴(yán)重疼痛。如在沒(méi)有打麻藥的情況下進(jìn)行剖腹產(chǎn)等外科手術(shù)，可導(dǎo)致休克。一、什么是疼痛二、治療原則疼痛現(xiàn)象診斷原因治療措施（標(biāo)本兼治）（一）鎮(zhèn)痛藥概述①概念：作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性抑制痛覺(jué)，對(duì)其它感覺(jué)無(wú)影響，意識(shí)保持清醒的藥物；強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，又叫麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大；反復(fù)應(yīng)用易成癮

②分類：

A.阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥；B.人工合成鎮(zhèn)痛藥；C.其他鎮(zhèn)痛藥三、鎮(zhèn)痛藥（二）阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥阿片中嗎啡約占10%，可待因約占0.5%，兩者均可激動(dòng)阿片受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；罌粟堿約占1%，具有松弛平滑肌的作用；本類藥物包括天然和半合成藥物，均具有嗎啡結(jié)構(gòu)，屬于嗎啡類生物堿；阿片類鎮(zhèn)痛藥與阿片受體結(jié)合，激活“抗痛系統(tǒng)”；（二）阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥阿片受體脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)中阿片受體濃度較高；痛覺(jué)傳入、痛覺(jué)整合及感覺(jué)有關(guān)；（鎮(zhèn)痛）受體密度最高的部位邊緣系統(tǒng)、藍(lán)斑核：情緒、精神活動(dòng)；（欣悅）中腦蓋前核：縮瞳；延髓孤束核：鎮(zhèn)咳、呼吸抑制、交感張力降低；腦干極后區(qū)、孤束核、迷走神經(jīng)背核：胃腸活動(dòng)；（二）阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥

構(gòu)效關(guān)系：3位羥基的氫被甲基取代得可待因，被乙基取代的乙基嗎啡（迪奧寧），中樞性鎮(zhèn)痛作用減弱；6位羥基的氫被乙酰基取代為海洛因，中樞作用增強(qiáng)；叔胺氮上的甲基被烯丙基取代得烯丙嗎啡（部分激動(dòng)劑）和納洛酮（阻斷藥）；6317氫化吡啶菲母核（二）阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥-嗎啡藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)：口服易吸收，首關(guān)消除顯著，生物利用度低，因此常注射給藥；代謝產(chǎn)物為嗎啡-6-葡糖苷酸，鎮(zhèn)痛活性明顯強(qiáng)于嗎啡；能通過(guò)胎盤(pán)屏障，可經(jīng)乳汁排泄；（二）阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥-嗎啡藥理作用

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

①鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，皮下注射5-10mg可明顯減輕或消除疼痛，維持時(shí)間4-5h；對(duì)各種疼痛均有效果，對(duì)慢性持續(xù)性鈍痛優(yōu)于急性間斷性銳痛，不影響意識(shí)和其他感覺(jué)；鎮(zhèn)靜：消除疼痛引起的焦慮、緊張等情緒反應(yīng)，并可有欣快舒適感，利于提高患者對(duì)疼痛的耐受能力；外界環(huán)境安靜時(shí)易入睡，但睡眠較淺；（二）阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥-嗎啡②抑制呼吸小劑量：呼吸變慢而深；大劑量：呼吸慢而淺，是中毒致死的主要原因；作用機(jī)制：降低延髓呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，直接抑制腦橋呼吸調(diào)節(jié)中樞；③鎮(zhèn)咳：抑制延髓咳嗽中樞，使咳嗽反射消失；因成癮，可用可待因取代；（二）阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥-嗎啡④催吐：興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)，引起惡心嘔吐；⑤縮瞳作用于中腦頂蓋前核阿片受體，興奮動(dòng)眼神經(jīng)縮瞳核，引起瞳孔縮??；針尖樣瞳孔為診斷嗎啡過(guò)量中毒的依據(jù)之一；（二）阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥-嗎啡

2.興奮平滑肌

①胃腸道平滑?。号d奮胃腸平滑肌和括約肌，提高其張力，達(dá)到痙攣的程度，使推進(jìn)性腸蠕動(dòng)減弱；抑制消化液分泌；抑制中樞而使便意遲鈍，引起便秘；

②膽道平滑肌：膽道括約肌痙攣，膽排空受阻，引起上腹部不適，嚴(yán)重者引起膽絞痛；③子宮平滑?。貉娱L(zhǎng)產(chǎn)程，抑制新生兒呼吸；④膀胱平滑?。涸鰪?qiáng)膀胱括約肌，導(dǎo)致尿潴留；⑤支氣管平滑?。赫T發(fā)哮喘；（二）阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥-嗎啡3.心血管系統(tǒng)擴(kuò)張血管，引起體位性低血壓；顱內(nèi)壓升高；

4.抑制免疫系統(tǒng)：長(zhǎng)期使用免疫力低下，易患感染性疾??；（長(zhǎng)期吸毒導(dǎo)致免疫力下降）（二）阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥-嗎啡6月26日是國(guó)際禁毒日即國(guó)際反毒品日【適應(yīng)證】

1.鎮(zhèn)痛：可用于各種疼痛；對(duì)內(nèi)臟絞痛應(yīng)與阿托品合用；

2.止瀉：急、慢性消耗性腹瀉；

注意：細(xì)菌感染者應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗生素；3.心源性哮喘：指急性左心衰竭者突發(fā)急性肺水腫，導(dǎo)致肺泡換氣功能障礙，CO2潴留刺激呼吸中樞，引起淺而快的呼吸；①鎮(zhèn)靜作用可消除患者的緊張情緒，降低氧耗；②降低中樞對(duì)CO2的敏感，使呼吸減慢；③擴(kuò)血管，降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷；

注意：休克、昏迷及嚴(yán)重肺功能不全者禁用。（二）阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥-嗎啡【不良反應(yīng)】

1.治療量下引起惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、體位性低血壓、呼吸抑制等；

2.連續(xù)多次用藥：耐受性和依賴性戒斷癥狀：興奮、失眠、腺體分泌增加、震顫，嘔吐、腹瀉焦慮、瞳孔散大；

3.急性中毒時(shí)出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、針尖樣瞳孔、血壓下降甚至休克；（二）阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥-嗎啡哌替啶/杜冷丁芬太尼噴他佐辛美沙酮（三）人工合成鎮(zhèn)痛藥特點(diǎn)：口服易吸收，在體內(nèi)部分轉(zhuǎn)化為毒性代謝產(chǎn)物去甲哌替啶，具有興奮中樞作用，產(chǎn)生幻覺(jué)甚至驚厥，因此需長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥的患者不宜首選；口服生物利用度低，常注射給藥；（三）人工合成鎮(zhèn)痛藥-

哌替啶（杜冷?。┧幚碜饔茫褐饕d奮μ受體；1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：與嗎啡相似，作用較弱（約為嗎啡的1/10），時(shí)間短；鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，抑制呼吸，催吐，無(wú)鎮(zhèn)咳作用；2.平滑肌：類似嗎啡，但較弱；腸道：提高張力，不致便秘，也無(wú)止瀉作用；膽道：平滑肌痙攣，提高膽內(nèi)壓，比嗎啡弱；支氣管平滑?。河绊懶?，大劑量可致收縮；子宮：不對(duì)抗催產(chǎn)素的作用，不縮短產(chǎn)程；（三）人工合成鎮(zhèn)痛藥-

哌替啶（杜冷?。具m應(yīng)證】1.鎮(zhèn)痛：代替嗎啡，創(chuàng)傷性、術(shù)后疼痛，內(nèi)臟絞痛，晚期癌痛；

2.麻醉前給藥及人工冬眠：與異丙嗪、氯丙嗪組成人工冬眠合劑；

3.心源性哮喘的輔助治療；【不良反應(yīng)】

1.治療量同嗎啡：惡心、體位性低血壓、眩暈等；

2.久用易成癮；

3.抑制呼吸：用量過(guò)大出現(xiàn)；

4.震顫、肌肉痙攣、驚厥：與代謝產(chǎn)物有關(guān)；

禁忌癥：支氣管哮喘、肺心病、顱腦損傷患者禁用；（三）人工合成鎮(zhèn)痛藥-

哌替啶（杜冷丁）安那度：短效鎮(zhèn)痛藥，主要用于短時(shí)止痛；芬太尼：鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)100倍，用于各種劇痛，成癮性小，用于小手術(shù)或醫(yī)療檢查，也可用于各種疼痛；美沙酮鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)；耐受性與成癮性較慢，戒斷癥狀略輕；用于嗎啡或海洛因成癮者的脫毒治療；也可用于創(chuàng)傷、術(shù)后、晚期癌癥及多種原因引起的劇烈疼痛；（三）人工合成鎮(zhèn)痛藥噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新）成癮性很小，已列入非麻醉品；鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的1/3，呼吸抑制為嗎啡的1/2,；鎮(zhèn)靜作用弱，較高劑量使引起噩夢(mèng)、幻覺(jué)、煩躁不安等；對(duì)腸道和子宮的作用于哌替啶相似；對(duì)括約肌興奮作用較弱，膽道內(nèi)壓力升高不明顯；二氫埃托啡為我國(guó)生產(chǎn)的強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的12000倍；成癮較嗎啡輕；常用于鎮(zhèn)痛或嗎啡類毒品成癮者的戒毒；（三）人工合成鎮(zhèn)痛藥（一）非麻醉性鎮(zhèn)痛藥

1.作用強(qiáng)于非甾體抗炎藥，弱于麻醉性鎮(zhèn)痛藥

2.

噴他佐辛，曲馬朵，羅通定，奈福泮、高烏甲素；（二）癌癥患者的階梯療法

1.輕度疼痛先用解熱鎮(zhèn)痛藥；

2.中度疼痛可選可待因，曲馬朵，羅通定；

3.劇烈疼痛選用嗎啡，哌替啶，芬太尼，美沙酮等；四、鎮(zhèn)痛藥的使用原則（三）毒品與戒毒1.常見(jiàn)傳統(tǒng)毒品種類

①鴉片：阿片，俗稱大煙，從罌粟中流出的乳液；

②嗎啡：是從鴉片中分離出來(lái)的一種生物堿；

③海洛因：化學(xué)名“二乙酰嗎啡”，俗稱白粉；

④大麻：?？埔荒晟荼局参?；

⑤杜冷?。杭贷}酸哌替啶，是一種合成鎮(zhèn)痛藥；四、鎮(zhèn)痛藥的使用原則2.常見(jiàn)新型毒品，常見(jiàn)于娛樂(lè)場(chǎng)所

①冰毒：甲基苯丙胺，毒性強(qiáng)烈，吸食后嚴(yán)重?fù)p害心臟、大腦組織，會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的生理興奮，引發(fā)暴力行為；

②搖頭丸：冰毒的衍生物，苯丙胺類為主要成分，具有興奮和致幻雙重作用；

③K粉：氯胺酮，靜脈全麻藥；四、鎮(zhèn)痛藥的使用原則3.毒品的危害

①吸毒對(duì)社會(huì)的危害

親屬離散、家破人亡；造成社會(huì)財(cái)富的巨大損失和浪費(fèi)，加劇誘發(fā)了各種違法犯罪活動(dòng)，嚴(yán)重?cái)_亂社會(huì)治安

②吸毒對(duì)身心的危害

A.身體依賴性：產(chǎn)生戒斷癥狀

B.精神依賴性：是許多吸毒者在一而在、再而三復(fù)吸毒的原因；四、鎮(zhèn)痛藥的使用原則1、概念：能興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)并提高其功能活動(dòng)的藥物；2、分類：（1）興奮大腦皮質(zhì)的藥物，如咖啡因、哌甲酯；（2）促大腦恢復(fù)藥，如吡拉西坦、甲氯芬酯；（3）興奮延髓呼吸中樞的藥物，如尼可剎米、洛貝林；（4）興奮脊髓的藥物：如馬錢子（士的寧）；五、中樞興奮藥藥理作用：1.中樞作用：小劑量咖啡因可選擇性興奮大腦皮質(zhì)，振奮精神，思維敏捷，減輕疲勞感，消除睡意，提高工作效率；較大劑量直接興奮延髓呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞，使呼吸加深加快，血壓升高；中毒劑量則興奮脊髓，引起驚厥；不產(chǎn)生欣快感，戒斷癥狀輕，未列入麻醉藥品管理范圍；屬于國(guó)家一類精神藥品。興奮大腦皮質(zhì)的藥物