慢性支氣管炎肺炎等修改課件

第十三章呼吸系統(tǒng)疾病肺部解剖呼吸系統(tǒng)常見疾病

呼吸系統(tǒng)級疾病最為多見，而且種類繁多。如慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘和支氣管擴(kuò)張等；肺炎、肺源性心臟病、呼吸衰竭等。

慢性支氣管炎：1、概念：氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。

2、特點(diǎn)：多發(fā)病、常見病,任何年齡均可發(fā)病，老年人為多見。臨床上以

病程長、遷延不愈、反復(fù)發(fā)作為特征。3、診斷標(biāo)準(zhǔn)：

臨床上反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰伴有喘息，每年發(fā)作三個(gè)月，持續(xù)兩年以上，均可診斷為：慢性支氣管炎。晚期常并發(fā)肺氣腫和慢性肺源性心臟病。

4、病因和發(fā)病機(jī)制：

5、病理變化黏膜上皮纖毛粘連、倒伏、斷裂、甚至脫落：慢性支氣管炎最主要病變?yōu)轲つは吗ひ合僭錾⒎蚀螅?/p>

支氣管壁的損傷：

呼吸道粘膜上皮損傷與修復(fù)

粘膜上皮纖毛倒伏，脫失上皮細(xì)胞變性壞死杯狀細(xì)胞增生鱗狀化生再生修復(fù)正常支氣管

鱗狀化生呼吸道腺體變化粘液腺肥大增生分泌亢進(jìn)漿液腺發(fā)生粘液化杯狀細(xì)胞增多咳嗽、咳痰

呼吸道管壁變化：管壁充血，淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞浸潤管壁平滑肌束斷裂萎縮軟骨可發(fā)生變性萎縮，鈣化或骨化6、病理與臨床聯(lián)系：泡沫痰、白色、膿性痰、咳嗽、干濕啰音、哮鳴。7、結(jié)局與并發(fā)癥：支氣管擴(kuò)張肺氣腫肺源性心臟病

第二節(jié)肺炎1、概念：

呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，是指肺的急性滲出性炎癥。2、分類

根據(jù)病變累及的部位和范圍分為：大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。

根據(jù)病原體分為：細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性肺炎、寄生蟲性肺炎、過敏性肺炎等。

根據(jù)病變的性質(zhì)分為：漿液性、纖維素性、化膿性、出血性、干酪性等。

臨床上以細(xì)菌性肺炎最常見，包括大葉性肺炎、小葉性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎等。細(xì)菌性肺炎大葉性肺炎1、概念：

主要是由肺炎鏈球菌引起的以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。2、臨床特點(diǎn)：病變起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一個(gè)肺段或整個(gè)大葉。起病急驟，常以高熱、惡寒開始；繼而出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰，呼吸困難；肺實(shí)變體征及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等；病程大約一周，體溫驟降，病癥消失；該病多發(fā)生于青壯年，冬春季節(jié)。3、病因和發(fā)病機(jī)制：原因：肺炎鏈球菌引起。90%以上，機(jī)制：當(dāng)機(jī)體在受寒、疲勞、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，細(xì)菌侵入肺泡通過變態(tài)反響使肺泡壁毛細(xì)血管通透性增加，漿液及纖維素滲出，富含蛋白的滲出物中細(xì)菌迅速繁殖，并通過肺泡間孔或呼吸細(xì)支氣管向鄰近肺組織蔓延，涉及一個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。4、病理變化：大葉性肺炎的病變特點(diǎn)為肺泡內(nèi)纖維素性炎。一般多發(fā)生于單側(cè)肺，多見于左肺下葉，其次是右肺下葉。典型的病變可分為：充血水腫期

1-2天紅色肝樣變期

3-4天灰色肝樣變期

5-6天溶解消散期

7-8天特點(diǎn)：一個(gè)或兩個(gè)以上肺葉組織大面積廣泛實(shí)變充血水腫期

NE:肺葉腫大、重量增加、呈暗紅色，切面濕潤，并能擠出較多量的血性漿液。

LM：肺泡壁毛細(xì)血管顯著擴(kuò)張、充血，肺泡內(nèi)有較多的漿液滲出物,并混有少量紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞。病理臨床聯(lián)系：臨床上患者可有高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高等病癥〔毒血癥引起〕，聽診時(shí)肺泡內(nèi)有較多漿液滲出而出現(xiàn)濕性啰音。X線檢查見病變肺葉呈大片淡薄而均勻的陰影。紅色肝樣變期

NE：病變肺葉更加腫脹、暗紅色、質(zhì)實(shí)如肝，故稱紅色肝樣變期。病變處胸膜有纖維蛋白滲出物覆蓋。LM：肺泡壁的毛細(xì)血管進(jìn)一步擴(kuò)張充血，通透性增強(qiáng)，肺泡腔內(nèi)有大量的紅細(xì)胞和纖維素滲出、少量中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。其中纖維素連接成網(wǎng)，并穿過肺泡間孔與相鄰肺泡中的纖維素相連成網(wǎng)狀。

臨床病理聯(lián)系：臨床上病人出現(xiàn)咳嗽、咳鐵銹色痰〔肺泡腔內(nèi)的紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬，崩解形成含鐵血黃素混入痰中，使痰液呈鐵銹色〕。由于炎癥涉及胸膜，引起纖維素性胸膜炎，患者常常感覺胸痛。肺通氣、換氣功能減弱，動脈血氧降低——呼吸困難，發(fā)紺、肺實(shí)變體征X線檢查：病變的肺葉肺紋理增粗，并見大片均勻致密陰影。灰色肝樣變期NE:肺葉仍腫大，重量增加，灰白色、質(zhì)實(shí)如肝，故稱：灰色肝樣變期，切面枯燥呈細(xì)顆粒狀。LM:由于肺泡腔內(nèi)纖維蛋白滲出物繼續(xù)增加，壓迫肺泡壁毛細(xì)血管，以致管腔狹窄或閉塞，使病變組織呈貧血狀。肺泡腔內(nèi)充滿致密纖維素網(wǎng)，網(wǎng)眼種有大量的中性粒細(xì)胞、而滲出的紅細(xì)胞大局部崩解消失，相鄰肺泡中纖維素經(jīng)肺泡間孔互相連接更為顯著，肺實(shí)變加重。臨床病理聯(lián)系：臨床病癥根本同紅色肝樣變期，咳出的鐵銹色痰逐漸變?yōu)檎骋耗撎?。X線檢查病變肺葉恢復(fù)原來大片狀致密陰影。溶解消散期特點(diǎn)：中性粒細(xì)胞變性、壞死，并釋放出大量蛋白溶解酶，使?jié)B出的纖維素逐漸溶解。NE：

實(shí)變的肺組織質(zhì)地變軟，病灶消失，漸近黃色，擠壓切面可見少量膿樣混濁的液體溢出。LM：

肺泡壁毛細(xì)血管由貧血狀態(tài)逐漸恢復(fù)正常，肺泡腔內(nèi)滲出的中性粒細(xì)胞變性壞死，纖維蛋白消失，出現(xiàn)均勻紅染的液體，肺泡壁結(jié)構(gòu)未遭破壞。5、結(jié)局和并發(fā)癥：〔1〕痊愈：〔2〕并發(fā)癥：肺肉質(zhì)變：肺膿腫及膿胸：敗血癥或膿毒血癥：感染性休克：是大葉性肺炎最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。大葉性肺炎四期病理變化大葉性肺炎四期表現(xiàn)時(shí)期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期發(fā)病時(shí)間第1~2天第3~4天第5~6天發(fā)病后一周肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血擴(kuò)張充血受壓，呈貧血狀肺泡腔

有大量漿液滲出,少量RBC、WBC

有大量BCR滲出,少數(shù)WBC、纖維素

大量纖維素，中性粒細(xì)胞滲出

中性粒細(xì)胞變性壞死，釋放水解酶，纖維素溶解肉眼觀肺葉腫脹，重量↑暗紅，切面可擠出泡沫的血性漿液

病變肺葉腫脹，重量↑，色暗紅，質(zhì)實(shí)如肝，切面呈粗糙顆粒狀

質(zhì)實(shí)如肝，灰白色，切面干燥，顆粒狀

肺內(nèi)實(shí)變病灶消失，病變肺組織質(zhì)地較軟臨床病理聯(lián)系毒血癥—高熱、寒戰(zhàn)、WBC↑咳嗽，泡沫痰痰檢可檢出肺炎球菌毒血癥、缺氧、鐵銹色痰、胸痛痰檢可檢出大量肺炎球菌缺氧改善、咳嗽、黏液濃痰、胸痛痰檢不易檢出肺炎球菌體溫下降癥狀、體征減輕、消失X線淡薄均勻陰影大片致密陰影大片致密陰影恢復(fù)正常病理切片觀察大葉性肺炎紅肝期大葉性肺炎灰肝期小葉性肺炎

1、概念：以肺小葉為病變單位的急性化膿性炎癥。

2、臨床特點(diǎn)：咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱；多見于機(jī)體抵抗力過低，如小兒、老人、體弱久病或臥床不起的病人，冬春季多發(fā)。3、特征：以細(xì)支氣管為中心的急性化膿性炎癥。4、病因和發(fā)病機(jī)制：原因：多種細(xì)菌混合感染，如肺炎鏈球菌、葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌等。

誘因：如患急性傳染病、營養(yǎng)不良、受寒等使機(jī)體抵抗力下降，呼吸道的防御機(jī)能受損，粘液分泌增多，這些細(xì)菌即可入侵細(xì)支氣管及末梢肺組織并繁殖，引起小葉性肺炎。

因此，小葉性肺炎常是某些疾病的并發(fā)癥。部位：兩肺下葉及背側(cè)NE：典型病例雙肺出現(xiàn)散在分布的多發(fā)性實(shí)變病灶，病灶大小不等，一般直徑在0.5--1cm左右，尤以兩肺下葉及背側(cè)較多。病灶形狀不規(guī)那么，色暗紅或灰黃色，質(zhì)實(shí)，多數(shù)病灶中央可見受累的細(xì)支氣管，擠壓可見淡黃色膿性滲出物溢出。嚴(yán)重者，病灶互相融合成片，甚至累及全葉，形成融合性小葉性肺炎。5、病理變化〔1〕細(xì)支氣管管壁及間質(zhì)充血，中性粒細(xì)胞浸潤，纖毛柱狀上皮變性壞死或脫落?！?〕管腔及肺泡內(nèi)充滿膿性滲出物?！?〕病灶附近肺組織充血水腫，正常肺泡呈代償性肺氣腫。LM：寒戰(zhàn)、高熱——細(xì)菌、毒素及代謝產(chǎn)物的作用；咳嗽、咳膿痰——支氣管粘膜的炎癥刺激毒血癥——細(xì)菌毒素代謝產(chǎn)物呼吸困難及發(fā)紺——滲出物→肺通氣換氣↓→缺氧聽診可聞及濕性啰音——此乃病變區(qū)支氣管及肺泡腔內(nèi)含有炎性滲出物所致。肺實(shí)變不明顯——病灶散在X線——散在的、不規(guī)那么斑點(diǎn)狀或片狀陰影6、臨床病理聯(lián)系：〔1〕痊愈：〔2〕并發(fā)癥：呼吸衰竭：心力衰竭：肺膿腫、膿胸：膿毒敗血癥：7、結(jié)局和并發(fā)癥：病毒性肺炎1、概念：多為上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺部炎癥。在非細(xì)菌性肺炎中最為常見。2、病因：流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。

3、病理變化：

NE：病變可不明顯，肺組織因充血水腫而體積輕度增大。LM：間質(zhì)充血水腫，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，致使肺泡間隔明顯增寬，肺泡腔內(nèi)無滲出物或僅見少量漿液。支氣管、肺泡壁組織發(fā)生變性壞死。滲出明顯者，漿液纖維素性滲出物濃縮在肺泡腔面形成一層均勻紅染的膜狀物，即透明膜。

支氣管上皮和肺泡上皮可增生形成多核巨細(xì)胞；有時(shí)候在增生的上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的胞質(zhì)和胞核內(nèi)可檢出病毒包涵體，病毒包涵體是診斷病毒性肺炎的組織學(xué)依據(jù)。4、臨床病理聯(lián)系：

由于病毒血癥患者出現(xiàn)——發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠由于炎癥刺激支氣管壁患者——出現(xiàn)劇烈咳嗽、無痰。由于間質(zhì)炎性滲出——患者出現(xiàn)明顯缺氧、呼吸困難和發(fā)紺等病癥。X線檢查肺部——可見斑點(diǎn)狀、片狀或均勻的陰影。無并發(fā)癥的病毒性肺炎預(yù)后較好。但重癥者可并發(fā)心力衰竭及中毒性腦炎，預(yù)后較差。支原體性肺炎3、特點(diǎn)：支原體肺炎多發(fā)生于20歲以下的青少年，秋、冬季節(jié)發(fā)病較多。散發(fā)性，偶可流行。起病較急，伴有發(fā)熱、劇烈咳嗽、咳痰等肺部感染病癥。1、概念：支原體性肺炎是由肺炎支原體引起的急性間質(zhì)性肺炎。2、病變特征：病變主要以淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤于肺間質(zhì)為特征。4、病理變化：5、臨床病理聯(lián)系：患者起病較急——可有發(fā)熱、頭痛、全身不適等一般病癥；支氣管和細(xì)支氣管急性炎癥——引起頑固和劇烈的咳嗽，由于肺泡腔內(nèi)滲出物少——咳嗽常為干咳，咳痰少；X線顯示肺部有較淺的陰影，范圍一般不超過一個(gè)肺葉。大葉性肺炎與小葉性肺炎區(qū)別

種類特點(diǎn)大葉性肺炎小葉性肺炎發(fā)病特點(diǎn)青壯年小兒、老年人、久病臥床者病因多是肺炎球菌雜菌混合感染病變范圍肺大葉或肺段肺小葉病變性質(zhì)纖維素性炎化膿性炎病變特點(diǎn)分四期，病變一致，無支氣管病變灶狀、多彩性、不一致性；有支氣管病變臨床特征咳鐵銹色痰；實(shí)變體征咳粘液膿性痰；散在濕性啰音合并癥肺肉質(zhì)變；中毒性休克心衰