臨床技術(shù)操作規(guī)范（影像技術(shù)分冊(cè)）

總論第一節(jié)X線檢查

一、X線檢查的特點(diǎn)與臨床應(yīng)用〔一〕X線檢查的特點(diǎn)1、可直視人體內(nèi)組織器官和病灶，如心、肺、骨骼消化道以及形態(tài)位置等2、具有無創(chuàng)傷觀察活體器官的功能，如心血管系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)等檢查。近年來，DSA、CT、CR、DR等數(shù)字X線檢查的開展，更加拓展了X線檢查的臨床檢查范圍。3、X線檢查是有輻射損傷的檢查方法，要求放射實(shí)踐正當(dāng)化及防護(hù)最優(yōu)化。(二)X線檢查的應(yīng)用范圍

X線檢查可以應(yīng)用于人體的各個(gè)系統(tǒng)。但其選擇應(yīng)考慮以下原那么：1、受檢查部位應(yīng)具有比照條件。2、檢查必須平安，不危及病人生命不發(fā)生嚴(yán)重后果。3、根據(jù)病情、臨床需要及適應(yīng)癥選擇最恰當(dāng)?shù)臋z查方法，采取最優(yōu)首選檢查制。〔三〕X線檢查的限度1、病變密度的限制：如膿胸、血胸在X線檢查中無法定性鑒別，密度一致。2、病變反響時(shí)間的限制：某些疾病病癥早于X線征象的出現(xiàn)。如大葉肺炎、急性骨髓炎等。3、病變部位的限制：如皮膚、外耳等臨床檢查優(yōu)于X線檢查。4、發(fā)育方面的限制，如鼻旁竇在新生兒尚未發(fā)育，無X線檢查價(jià)值。(四)X線檢查方法1、X線透視檢查：優(yōu)點(diǎn)是可了解器官的動(dòng)態(tài)變化；設(shè)備簡單，操作方便，費(fèi)用低。缺點(diǎn)是影像比照度、清晰度差，難以分辨密度或厚度差異較小的器官，以及缺乏客觀記錄。2、X線攝影檢查：優(yōu)點(diǎn)是成像清晰，比照度良好；有客觀記錄。缺點(diǎn)是每一幅照片只是一幅相對(duì)的影像，對(duì)功能觀察不及透視；費(fèi)用較高。3．X線造影檢查：人體組織有相當(dāng)局部只依靠自身的密度、厚度的差異不能在普通攝影檢查中顯示。此時(shí)，可將原子序數(shù)高于或低于該組織結(jié)構(gòu)的物質(zhì)即比照劑引人器官或周圍間隙，使之產(chǎn)生比照影像。4．X線特殊檢查由于CT、MRI、DSA、等成像系統(tǒng)的開發(fā)，特殊檢查的應(yīng)用在減少。目前，仍使用的方法有體層攝影、鉬靶軟組織攝影、放大攝影等。

(一)X線攝影體位1、體位與X線影像X線影像是X線診斷的依據(jù)。然而，X線影像是人體三維立體結(jié)構(gòu)的平面顯示，它們相互重疊、干擾。體位選擇的價(jià)值在于被檢部位或病變的顯示。病變的發(fā)現(xiàn)與顯示取決于兩點(diǎn)：第一，具有使病變顯示出來的比照度；第二，具有顯示病變的適當(dāng)體位。最正確體位是①遵循X線攝影的常規(guī)體位、中心線射入角度和投射方向。這些是最標(biāo)準(zhǔn)、最易發(fā)現(xiàn)和顯示病變的體位。②當(dāng)病變部位與常規(guī)體位不一致時(shí)，可利用熒光透視轉(zhuǎn)動(dòng)不同體位，找出其病變顯示的特異征象。③對(duì)處于邊緣部位的病變，只有采取切線位才能顯示。2.X線攝影體位與方向X線攝影學(xué)的基準(zhǔn)線：①人類學(xué)基準(zhǔn)線(ABL)：眶下緣與外耳道上緣的連線，也即聽眶線；②聽眥線(OMBL)：外耳道中點(diǎn)與外眥連線；③聽鼻線：鼻前棘與外耳道中點(diǎn)連線；④聽眉線(SML)：外耳道中點(diǎn)與眶上緣(或眉間)連線；⑤耳垂直線(ARL)：通過外耳道中點(diǎn)與聽眥線垂直的線；⑥眼窩中央線(眶間線)(1PL)：從正面看左右眼窩中點(diǎn)的連線；⑦眼窩下緣線(眶下線)(IOL)：從正面看左右眼眶下緣連線。攝影體位：①立位：人體直立姿勢(shì)；②坐位：人體坐立姿勢(shì)；③半坐位：在坐位下,背后傾斜45°姿勢(shì)；④仰臥位：背部向下的臥位姿勢(shì)；⑤俯臥位：腹部向下的臥位姿勢(shì)；⑥左側(cè)臥位：人體左側(cè)向下的臥位姿勢(shì)；⑦右側(cè)臥位：人體右側(cè)向下的臥位姿勢(shì)；⑧右前斜位(RAO第1斜位)：人體右側(cè)面向前靠近膠片傾斜的體位姿勢(shì)；⑨左前斜位(LAO第2斜位)：人體左側(cè)面向前靠近膠片傾斜的體位姿勢(shì)；⑩左后斜位(LPO第3斜位)：人體左側(cè)背向后靠近膠片傾斜的體位姿勢(shì)；⑾右后斜位(RPO第4斜位)：人體右側(cè)背向后靠近膠片傾斜的體位姿勢(shì)；⑿外展位(ABD)：手或足沿冠狀面運(yùn)動(dòng)，遠(yuǎn)離體軸向外側(cè)(左或右)展開的肢體位；⒀內(nèi)收位(ADD)：手或足沿冠狀面向體軸方向移動(dòng)的肢體位；⒁外旋位：以手或足的縱軸(中軸)為中心，向外旋轉(zhuǎn)的肢體位；⒂內(nèi)旋位：以手或足的縱軸(中軸)為軸心，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)的肢體位。

2.X線攝影體位與方向攝影方向：①矢狀方向：前后向(A→P)、后前向(P→A)、腹背向(V→D)、背腹向(D→V)；②側(cè)方向：左右向(L→R)、右左向(R→L)；③斜方向：背腹第1斜方向(D→V：RAO)、背腹第2斜方向(D→V：LAO)。腹背第1斜方向(V→D：LPO)、腹背第2斜方向(V→D：RPO)。

頸部攝影方向：枕額向(P→A)、額枕向(A→P)、頜頂向、頂頜向、枕頜向。四肢部攝影方向：脛腓向(從脛骨向腓骨)、腓脛向(從腓骨向脛骨)、橈尺向(從橈骨向尺骨)、尺橈向(從尺骨向橈骨)。(二)體表定位

1．頸部頸部的邊界：頸部上方以下頒下緣、乳突至枕外粗隆連線與頭面局部界。下方自胸骨上窩、鎖骨、肩峰向后到第7頸椎棘突為界。以上與胸部、上肢、背局部界。頸部體表標(biāo)志：頸部體表標(biāo)志因年齡、性別和個(gè)體而異，兒童和婦女呈圓形，成人男性骨性標(biāo)志突出。舌骨；位于頸中線最上方，相當(dāng)?shù)?頸椎水平。甲狀軟骨：成人男性在上緣處構(gòu)成高突的喉結(jié)，其前方正對(duì)第5頸椎。環(huán)狀軟骨：位于甲狀軟骨下方。它的前方對(duì)第6頸椎，它是喉與氣管、咽與食管的分界點(diǎn)。胸骨頸靜脈切跡：相當(dāng)于第2、3頸椎水平。2．胸部邊界：胸部的上界是由胸骨頸靜脈切跡，沿鎖骨到肩鎖關(guān)節(jié)，再從此連線往后到第7頸椎棘突。胸部下界相當(dāng)胸廓的下口。形狀：分為兩種類型，寬短型和狹長型。寬短型胸部特點(diǎn)是胸骨下角較大(最大到120°)，近于肋骨水平；胸骨較寬，胸骨上凹不明顯；胸圍較大。狹長型胸部特點(diǎn)是胸骨角較小(90°～100°)，肋骨傾斜角較大；胸骨狹長，胸骨上凹明顯，胸圍較小。胸廓可因發(fā)育不良造成先天性畸形或病理性變形。這些體表外形的變化，在進(jìn)行X線攝影的體位設(shè)計(jì)、攝影條件選擇時(shí)，是常要考慮的因素。3．腹部邊界：腹部包括腹壁、腹腔及其內(nèi)臟器官。上界從前向后為胸骨劍突、肋弓、第11肋前端與第12胸椎。下界從前向后為恥骨聯(lián)合下緣、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、髂嵴與第5腰椎下緣。小兒因各系統(tǒng)發(fā)育不平衡，膈位置較高，肝比成人比例大，骨盆在比例上小于成人，因此腹部外形比例較成人大。體表標(biāo)志：骨性標(biāo)志有劍突、肋弓、第11肋前端。在下方有恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)、髂前上棘、髂嵴。臍的位置不恒定，相當(dāng)?shù)?、4腰椎之間。1．四肢X線攝影原那么(1)病人體位要舒適。(2)常規(guī)為正側(cè)位。(3)長骨攝影，至少包括一個(gè)關(guān)節(jié)。(4)指、趾骨攝影，應(yīng)包括鄰近指(趾)骨。(5)骨折后如欲觀察骨痂形成情況，應(yīng)盡量取掉夾板或石膏后攝影。(6)骨病攝影，膠片使用面積應(yīng)適當(dāng)加大。(7)對(duì)于兒童的骨關(guān)節(jié)攝影，一般需要兩側(cè)同時(shí)攝影，以便于鑒別診斷，如髖關(guān)節(jié)。(8)異物攝影，應(yīng)將被照部位皮膚外表包括在照片內(nèi)。(9)四肢攝影一般不用濾線器；但骨腫瘤、慢性骨髓炎及股骨上端要使用濾線器。(10)攝影距離無特殊規(guī)定，一般為100cm。2．骨骼X線攝影條件的選擇骨骼系統(tǒng)攝影條件選擇必須保證影像的銳利度。為此，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)選用小焦點(diǎn)，以求得最小的幾何模糊。盡可能使攝影部位密著膠片。(2)同一部位不同厚度，采用固定管電流量(mAs)和攝影距離100cm，而調(diào)整管電壓的方法。(3)厚度超過10cm，散射線對(duì)照片影像質(zhì)量的影響就不能無視了，應(yīng)使用濾線柵。(4)骨結(jié)核、骨質(zhì)稀疏，攝影條件應(yīng)減少；骨質(zhì)增生病變，應(yīng)增加管電壓；濕石膏固定照片應(yīng)增加管電壓5～8KV。(5)骨萎縮較正常攝影條件要減少。(6)骨骼系統(tǒng)中，脊椎的攝影條件選擇難度較大。一方面，要考慮不同管電壓下應(yīng)選擇的管電流量；另一方面，還要考慮濾線柵的使用，以及高感度的屏／片組合。3．四肢X線攝影的體位選擇(1)手與足的骨折與骨病，常規(guī)取正位和斜位。(2)舟狀骨骨折，取外展正位。(3)鉤狀與頭狀骨關(guān)節(jié)病變，取內(nèi)展正位。(4)豆骨與三角骨骨折，取外旋斜位。(5)大多角骨與舟狀骨關(guān)節(jié)病變，取內(nèi)旋斜位?！?6)前臂骨折，取前臂全長功能位。(7)前臂骨病，取一端鄰近關(guān)節(jié)的前臂解剖位。(8)鷹嘴病變或骨折，取常規(guī)正側(cè)位外加肘關(guān)節(jié)軸位。(9)肱骨外科頸骨折，取正位加照穿胸側(cè)位(加濾線柵)。(10)肩周炎，取常規(guī)正位。(11)肩胛骨骨折，取前后正位和側(cè)位。(12)扁平足，取負(fù)重下的水平側(cè)位，雙側(cè)對(duì)照。(13)姆外翻，取正位加軸位。(14)第1掌骨或第1跖骨骨折，取正位及外斜位。(15)副舟骨，取正位加照內(nèi)翻斜位，雙側(cè)對(duì)照。(16)髕骨骨折，取側(cè)位及軸位。(17)膝內(nèi)翻、外翻畸形，取正位、雙側(cè)立位對(duì)照。膝關(guān)節(jié)上下應(yīng)包括l／2骨端。(18)膝關(guān)節(jié)副韌帶損傷，取雙膝強(qiáng)力外展位，一次曝光。(19)脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎，取雙側(cè)脛骨結(jié)節(jié)側(cè)位對(duì)照。(20)小兒髖關(guān)節(jié)脫位，取雙髖正位。(21)大骨節(jié)病，取手、踝正側(cè)位。(22)痛風(fēng)，取手、足正位。(23)股骨頸骨折，取髖關(guān)節(jié)正位、水平側(cè)位(加靜止濾線柵)。(二)胸部X線攝影l(fā)、胸部X線攝影的難點(diǎn)及質(zhì)量改進(jìn)的焦點(diǎn)，胸部組織對(duì)X線的衰減程度有一個(gè)極廣泛的范圍。穿透肺組織的射線大于穿透縱隔的幾千倍。在一張胸片中精確地反映存在如此廣泛密度差異的信息量是極其困難的。胸部照片質(zhì)量改進(jìn)的焦點(diǎn)包括：①壓縮肺組織與縱隔的X線透過比，使被記錄的組織密度差異減小，而信息量增加；②對(duì)心后區(qū)、橫膈后的肺組織，以及縱隔，脊柱部都給予恰當(dāng)?shù)娘@示，增加胸片整體的診斷信息；③為使細(xì)微病變能被顯示，又需要在肺野內(nèi)保持一個(gè)適當(dāng)?shù)谋日斩龋虎軠p弱肋骨的比照，有助于更加突出顯示與其相重疊的肺野病變。3．脊柱X線攝影的體位選擇

(1)頸椎脫位或骨折：頸1、2骨折取開口位。頸5、6骨折為主，取側(cè)位、正位輔助。(2)頸椎結(jié)核及咽后壁膿腫：以側(cè)位為主，正位為輔。(3)頸椎?。阂哉?、側(cè)位為主，必要時(shí)加攝斜位片。(4)胸腔開口綜合征：取下頸椎上胸部正位。(5)頸肋：取下頸部包括胸椎l、2及兩側(cè)軟組織正位。(6)類風(fēng)濕：腰椎正位為主，包括兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)。(7)脊椎裂：以腰骶部正位為主。(8)脊椎滑脫：除常規(guī)正側(cè)位外，加照雙側(cè)斜位。(9)骶尾骨骨折：取側(cè)位，必要時(shí)再考慮正位。(10)骨盆骨折：取正位。(11)多發(fā)性骨髓瘤：取骨盆正位，胸椎或腰椎正側(cè)位。(12)老年性骨質(zhì)疏松癥：取胸腰椎正側(cè)位，骨盆正位。4．顱骨X線攝影的體位選擇

(1)蝶鞍病變：取頭顱側(cè)位或蝶鞍側(cè)位，必要時(shí)加湯氏位。(2)顱底壓跡：取頭顱側(cè)位，包括上部頸椎。(3)肢端肥大癥：取頭顱側(cè)位，手(含腕骨、尺橈骨遠(yuǎn)端)正位。(4)顱外傷：常規(guī)正側(cè)位，凹陷骨折取切線位，顱底骨折行CT檢查。(5)先天性耳道畸形：除常規(guī)正側(cè)位、梅氏位外，還有加斯氏位、顱底位。(6)中耳炎、膽脂瘤：常規(guī)取乳突側(cè)位、軸位。(7)聽神經(jīng)瘤：斯氏位(或湯氏位)，加顱底位。(8)多發(fā)性骨髓瘤：常規(guī)顱側(cè)位。(9)眼球異物：平片取眼眶正側(cè)位。(10)顴骨弓骨折：取顱底顴骨正位或切線位。(11)骨性獅面：取鼻旁竇互氏位和柯氏位。(12)下頜骨骨折：取患側(cè)下頜骨側(cè)位和雙側(cè)下頜骨正位。(一)X線造影檢查的目的在一般攝影(平片)不能形成X線影像的器官、組織，導(dǎo)人X線吸收差很大的比照劑，以產(chǎn)生強(qiáng)烈的比照影像為目的的檢查方法。(1)比照劑：比照劑應(yīng)具備的條件包括：①無害、無刺激，在嗅覺、視覺、味覺上無特別感受；②能集中檢查目標(biāo)的器官，導(dǎo)人迅速而容易；③能在檢查的時(shí)間內(nèi)，目標(biāo)器官蓄積有充分的濃度；④檢查完了能迅速排出體外；⑤使用方便，本錢低。比照劑種類包括：①與周邊組織相比，X線減弱系數(shù)大的比照劑(X線吸收大)，稱為陽性比照劑，如硫酸鋇、碘劑；②與周邊組織相比，X線減弱系數(shù)小的比照劑，稱為陰性比照劑，如空氣、氧氣；③碘劑大體分為油脂類和水制劑兩大類。非離子型比照劑的使用，一般要考慮病人情況和造影的種類。根據(jù)病史與病情，屬于高危因子的病人應(yīng)使用非離子型比照劑。如過敏體質(zhì)、糖尿病、心臟病、嚴(yán)重的肺與支氣管疾病、腎功能衰竭、65歲以上，1歲以下病人。動(dòng)脈內(nèi)注射、蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)注射均應(yīng)使用非離子型比照劑。(3)比照劑的導(dǎo)入：比照劑導(dǎo)人的方法包括：①內(nèi)服：經(jīng)口法(消化道、膽囊等)；②注射：主要用于血管；③穿刺：用于經(jīng)皮穿刺等造影；④注入：直接注入管腔器官和體腔。上述四種導(dǎo)人方法可歸納成兩種導(dǎo)人方式：直接導(dǎo)人(如硫酸鋇比照劑經(jīng)口服直接到消化道，經(jīng)導(dǎo)尿管導(dǎo)人比照劑的逆行腎盂造影等)和生理排泄法(如靜脈腎盂造影、口服膽囊造影等)。(二)比照劑反響與對(duì)策(1)比照劑使用前的本卷須知：由于比照劑的使用可能會(huì)引起比照劑反響，因此使用前應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①了解過敏歷史；②必須在造影前行碘過敏試驗(yàn)，通過靜脈試驗(yàn)來確認(rèn)有否過敏反響；③嚴(yán)格掌握禁忌證。對(duì)碘過敏、甲亢、心腎功能代償缺乏應(yīng)禁忌造影；④應(yīng)根據(jù)造影部位、方法的不同，選擇適當(dāng)?shù)谋日談?，并注意比照劑的濃度、劑量?2)比照劑反響與對(duì)策：比照劑反響指的是碘過敏癥(注射用)。比照劑反響在臨