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文檔簡介

大病困難申請書范文一、基本信息a.姓名：[姓名]b.性別：[性別]c.年齡：[年齡]d.家庭住址：[家庭住址]二、病情介紹a.疾病名稱：[疾病名稱]b.確診時(shí)間：[確診時(shí)間]c.治療過程：①初次就診醫(yī)院：[初次就診醫(yī)院]②主要治療方案：[主要治療方案]③目前病情狀況：[目前病情狀況]d.醫(yī)療費(fèi)用：①已花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用：[已花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用]②預(yù)計(jì)后續(xù)治療費(fèi)用：[預(yù)計(jì)后續(xù)治療費(fèi)用]三、家庭經(jīng)濟(jì)狀況a.家庭成員：①父親/母親：[職業(yè)]，[收入狀況]②配偶：[職業(yè)]，[收入狀況]③子女：[年齡]，[教育狀況]b.家庭收入：①家庭月收入：[家庭月收入]②家庭月支出：[家庭月支出]c.家庭負(fù)債：①房貸：[房貸金額]，[還款情況]②其他負(fù)債：[負(fù)債金額]，[還款情況]四、社會救助情況a.已申請的社會救助：①基本醫(yī)療保險(xiǎn)：[報(bào)銷比例]，[報(bào)銷金額]②城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)：[報(bào)銷比例]，[報(bào)銷金額]③其他救助：[救助項(xiàng)目]，[救助金額]b.未申請的社會救助原因：①對救助政策不了解②認(rèn)為不符合申請條件③申請程序復(fù)雜c.需要申請的社會救助：①生活救助：[救助金額]②醫(yī)療救助：[救助金額]③教育救助：[救助金額]五、困難原因及需求a.困難原因：①疾病治療費(fèi)用高昂②家庭收入不足以支撐治療費(fèi)用③家庭負(fù)債壓力較大b.需求：①希望得到醫(yī)療救助，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)②希望得到生活救助，保障基本生活③希望得到政策支持，解決家庭困難六、申請事項(xiàng)a.申請醫(yī)療救助：[申請金額]b.申請生活救助：[申請金額]c.申請教育救助：[申請金額]d.其他申請事項(xiàng)：[具體事項(xiàng)]七、承諾事項(xiàng)a.如實(shí)填寫申請材料，保證信息的真實(shí)性b.積極配合相關(guān)部門的調(diào)查核實(shí)c.按時(shí)提交相關(guān)證明材料d.按規(guī)定使用救助資金八、聯(lián)系方式a.聯(lián)系人：[姓名]b.聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]c.電子郵箱：[電子郵箱]九、

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