護(hù)理查對(duì)制度

護(hù)理查對(duì)制度

1.醫(yī)囑查對(duì)制度

（1）醫(yī)囑要做到班班查對(duì)，每天總對(duì)，包括長(zhǎng)期醫(yī)囑單、各種執(zhí)

行卡、電腦輸入的醫(yī)囑，各種標(biāo)識(shí)（飲食、護(hù)理級(jí)別、過敏、隔離等），

設(shè)有總查對(duì)登記本，查對(duì)人均要簽全名。電腦輸入者和核對(duì)者均要在

醫(yī)囑本、醫(yī)囑單上簽全名。

（2）處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑要記錄處理時(shí)間，執(zhí)行者簽全名，

如有疑問必須核實(shí)后方可執(zhí)行，不得擅自更改醫(yī)囑。

（3）一般境況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救患者時(shí)，醫(yī)生下

達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，并

保留用過的空安瓶。搶救結(jié)束后醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，

執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間。

（4）各項(xiàng)醫(yī)囑處理后應(yīng)查對(duì)，并遵守誰執(zhí)行、誰簽名、誰負(fù)責(zé)的

規(guī)定。

（5）護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織和/或參與醫(yī)囑查對(duì)，每日檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，

非電腦醫(yī)囑每周總查對(duì)2次，并有記錄。

2.服藥、注射、輸液查對(duì)制度

（1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”。

1）三查：備藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置

后查

2）八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效

期

3）一注意：注意用藥后不良反應(yīng)

（2）清點(diǎn)和使用藥品時(shí)，要檢查藥品名稱、批號(hào)和有效期，瓶蓋

及藥瓶有無松動(dòng)與裂縫，安甑有無裂縫，藥物有無變色與沉淀，任何

一項(xiàng)不合標(biāo)準(zhǔn)者均不得使用。靜脈給藥同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意

配伍禁忌。

（3）一切藥物準(zhǔn)備后要有第二人核對(duì)，準(zhǔn)確無誤后方可使用。

3.無菌物品查對(duì)制度

（1）使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應(yīng)檢查包裝和容器是否

嚴(yán)密、干燥、清潔，滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標(biāo)識(shí)是否達(dá)到

要求等。若發(fā)現(xiàn)過期、包裝破損、不潔、潮濕等，一律禁止使用。

（2）使用已啟用的滅菌物品，還須核查開啟時(shí)間、物品質(zhì)量、包

裝是否嚴(yán)密、有無污染。

（3）消毒供應(yīng)中心發(fā)放一次性無菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性,

記錄內(nèi)容包括物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批

號(hào)、滅菌日期、失效日期等。

（4）各科室專人負(fù)責(zé)一次性無菌物品的領(lǐng)取、保管，定期清點(diǎn),

嚴(yán)格查對(duì)，檢查每批產(chǎn)品外包裝是否嚴(yán)密、清潔、有無破損、污漬、

霉變、潮濕；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等醫(yī)療無菌用品有無中文標(biāo)識(shí)。

5.手術(shù)安全核查制度

（1）術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時(shí),應(yīng)查對(duì)患者科室、床號(hào)、姓名、性別、

診斷、手術(shù)名稱與手術(shù)部位等，再次強(qiáng)調(diào)患者取下假牙、貴重物品（戒

指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等），交家屬保管。

（2）查對(duì)手術(shù)名稱、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。

（3）查對(duì)無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

（4）麻醉實(shí)施前：核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)、

腕帶）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮

膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立?；颊哌^敏史、抗菌藥物

皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、

影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方（麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室

護(hù)士）共同核查確認(rèn)。

（5）手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方

式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位

與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容，三方核查人確認(rèn)后分別簽名。手術(shù)

物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)

告。

（6）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按

上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，

清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流

管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方核查人確認(rèn)后分別簽名。

（7）術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)

醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。

（8）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、后查對(duì)

紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目是否與術(shù)前相符。

（9）手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再由醫(yī)生填

寫病理檢驗(yàn)單送檢并進(jìn)行登記與交接。

值班、交接班制度

1,實(shí)行24小時(shí)連續(xù)輪班制，護(hù)士嚴(yán)格按照護(hù)士長(zhǎng)安排的班次值班，

不擅自調(diào)班，不得脫崗。

2,嚴(yán)格遵守醫(yī)院的作息制度，嚴(yán)守勞動(dòng)紀(jì)律和護(hù)士工作行為規(guī)范,

堅(jiān)持做到“四輕”、“十不”，嚴(yán)格執(zhí)行“十不交接

3.值班人員掌握科室動(dòng)態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài)，及時(shí)解決本

班內(nèi)所能解決的問題，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)完成。

4.值班人員下班前完成本班的各項(xiàng)工作，并為下班做好相關(guān)準(zhǔn)備。

5.按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘到護(hù)士辦公室（站）閱讀科

室護(hù)理交班志及了解醫(yī)囑情況，交接物品；進(jìn)行床旁交接，全面了解

患者情況，重點(diǎn)交接危重癥患者、新患者和手術(shù)患者及有特殊情形的

患者。

6?交接班必須認(rèn)真詳細(xì)，如交代不清和患者不在病房時(shí)須立即查

問。在交接工作未完成之前，交班者不得離開崗位，接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問

題由交班者負(fù)責(zé)，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

7.建立科室護(hù)理交班志和科室用物交接班記錄本,科室護(hù)理交班

志在交班前1小時(shí)開始書寫，要求字跡工整、陳述清晰、主次分明、

重點(diǎn)突出。凡另有詳細(xì)護(hù)理記錄的病例，科室護(hù)理交班志上只填寫索

引。

8,交接班的內(nèi)容:

（1）患者動(dòng)態(tài)；

(2)患者的一般情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重癥患者護(hù)理記錄情況,

各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，尚未完成的工作；

(3)危重癥患者及生活不能自理者基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，皮膚情況,

各種管道的固定和引流情況，輸液患者的輸液通道情況及輸入藥物與

輸入速度，術(shù)后患者病情及傷口情況等；

(4)常備、貴重、毒、麻、限劇藥品，急救藥品、器械、儀器和

其它醫(yī)療器械與用品的數(shù)量與使用情況；

(5)環(huán)境的整潔與安全，各項(xiàng)物品的處置情況，各項(xiàng)制度的落實(shí)

情況。

9.晨間集體交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重癥患者、新患者

和手術(shù)患者病情、診斷及治療護(hù)理情況，白班護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到場(chǎng)、著裝

整齊、認(rèn)真聆聽，做到交班清楚，接班仔細(xì)。

執(zhí)行醫(yī)囑制度

1.各科室根據(jù)專科情況設(shè)立處理與執(zhí)行醫(yī)囑的規(guī)范程序。

2.醫(yī)生開具醫(yī)囑并簽名，護(hù)士按規(guī)定處理醫(yī)囑（電腦醫(yī)囑由醫(yī)生

直接輸入后提交護(hù)士工作站，護(hù)士從護(hù)士站的醫(yī)囑處理系統(tǒng)提?。?/p>

如需取消時(shí)，應(yīng)由醫(yī)生用紅筆寫“取消”字樣并簽名；發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)囑,

應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生提出，不得盲目執(zhí)行或修改。

3.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確，經(jīng)另一人核對(duì)

方可執(zhí)行，下一班要核對(duì)上一班醫(yī)囑執(zhí)行情況,特殊情況有文字交班。

4.準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改

5.長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間一般安排如下：

Qd8:00

Bid8:0016:00

Tid8:0012:0016:00

Qid8:0012:0016:0020:00

Q4h4:0012:0016:0020:0024:00

Q6h2:008:0014:0020:00

Q8h8:0016:0024:00

6.醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)由執(zhí)行者簽執(zhí)行時(shí)間和姓名。觀察效果與不良

反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

7.手術(shù)、分娩應(yīng)停止術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑，手術(shù)、分娩后執(zhí)行術(shù)后重

開醫(yī)囑。

8.一般情況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救和手術(shù)中需執(zhí)行口

頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)述一遍經(jīng)醫(yī)生核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。事后督促醫(yī)

生據(jù)實(shí)、及時(shí)（6小時(shí)內(nèi)）補(bǔ)記書面醫(yī)囑。

9.因故未能按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)設(shè)法補(bǔ)上；因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí),

應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理并記錄。

10.無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得擅自用藥；遇緊急情況時(shí)（須符合《醫(yī)

療事故條例》免責(zé)情形），護(hù)士可針對(duì)病情給予必要的處理，做好記

錄并及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)補(bǔ)開醫(yī)囑。

搶救制度

1.各臨床科室必須設(shè)搶救室，有搶救組織、?？茡尵瘸Ｒ?guī)和搶救

流程圖。

2.搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量

儲(chǔ)存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外

借。搶救車不上鎖，但需貼封條，并注明時(shí)間和貼封條者姓名。搶救

車未用，每周也需進(jìn)行清理，必須保證搶救物品處于完好備用狀態(tài)。

3.護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能、搶救車內(nèi)用物

使用方法和各種搶救操作技術(shù)。

4.當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，醫(yī)師未趕到現(xiàn)場(chǎng)前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情實(shí)

施力所能及的搶救措施，如吸氧、吸痰、測(cè)血壓、建立靜脈通道、行

人工呼吸和心臟按壓等。

5.參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，

堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和搶救規(guī)程。

6.搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)危重患者就地?fù)尵?，待病?/p>

穩(wěn)定后方可搬動(dòng)，搶救期間，應(yīng)有專人守護(hù)。

7.及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方法及患者狀

況。醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后，所用藥

品的安甑必須經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去，并提醒醫(yī)師據(jù)實(shí)、及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)

囑。

8.對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄，

因搶救患者未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)

內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明，仔細(xì)交接班。

9.及時(shí)和患者家屬或單位聯(lián)系。

10.搶救結(jié)束后，做好器械的清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)充搶救車藥品、

物品，確保搶救儀器物品處于備用狀態(tài)。

護(hù)理安全管理制度

1患者安全管理

（1）評(píng)估患者安全危險(xiǎn)因素，向患者、家屬及陪伴人員做好安全教

育工作。

（2）兒童、老年患者、意識(shí)障礙和需要臥床休息的患者，設(shè)提示牌、

加護(hù)欄等，落實(shí)床邊安全護(hù)理措施，向患者及家屬做好解釋，

防墜床、燙傷、跌倒、誤吸、導(dǎo)管脫出等意外事件發(fā)生。

（3）患兒玩具應(yīng)選用較大、不易誤吞的物品，禁止玩弄刀、剪及易

破損的物品。任何針頭、剪刀、玻璃等銳器在操作完畢后必須

清點(diǎn)檢查，不能遺留在病房。工作人員工作服上部使用大頭針、

別針等，以免刺傷患兒。

2環(huán)境安全管理

（1）病區(qū)物品固定放置，不影響行走。病區(qū)走道保持地面清潔

干燥，拖地時(shí)設(shè)置防滑標(biāo)志，防滑倒、跌傷。

（2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。

（3）提供足夠的照明設(shè)施。

（4）洗手間、浴室有防燙傷、防滑標(biāo)志，熱水使用有提示標(biāo)識(shí)

和使用指引。

3防火安全管理

（1）病區(qū)內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以

防失火。

（2）保持消防通道暢通，有明顯的標(biāo)志，不堆堵雜物。

（3）保持消防設(shè)施完好（如滅火器等）

（4）醫(yī)護(hù)人員能熟練使用消防設(shè)施和熟悉安全通道。

4停電安全管理

（1）有停電的應(yīng)急措施，病區(qū)備應(yīng)急燈或其他照明設(shè)施。

（2）有停電的應(yīng)急預(yù)案。

5用氧安全管理

（1）防火、防油、放熱、防震，標(biāo)志明顯。

（2）氧氣房要上鎖，做好交接工作。

（3）有氧、無氧標(biāo)志清楚。

（4）對(duì)用氧患者進(jìn)行注意事項(xiàng)宣教。

6防盜安全管理

（1）做好患者宣傳工作，妥善保管個(gè)人物品，貴重物品不放在病區(qū)。

（2）晚9時(shí)清點(diǎn)、勸導(dǎo)探視人員離開，鎖好大門。

（3）加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時(shí)報(bào)告物業(yè)。

消毒隔離制度

1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立預(yù)防院內(nèi)感染管理小組，各科設(shè)兼職質(zhì)控

員，做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)。

2.各病區(qū)人、物流向符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求，感染性疾病科獨(dú)處一

區(qū)，與其他科室保持一定距離；感染性疾病科、兒科有單獨(dú)的出入通

道。

3.嚴(yán)格遵守清潔衛(wèi)生制度，保持室內(nèi)外清潔衛(wèi)生,

4診療用物按規(guī)定消毒滅菌。

5護(hù)理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用過的毛巾和抹布及時(shí)清

洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院后按要求做好床單位的終末消

毒。

6準(zhǔn)確配制各種消毒液，監(jiān)測(cè)消毒液的濃度及消毒效果。

7按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，對(duì)免疫力低下患者采取保

護(hù)性隔離措施。對(duì)特殊感染和傳染病患者采取相應(yīng)的隔離措施。對(duì)特

殊感染和傳染病患者采取相應(yīng)的隔離措施。

8洗手設(shè)施符合要求，工作人員講究個(gè)人衛(wèi)生，遵守手衛(wèi)生管理

要、做好個(gè)人防護(hù)，不準(zhǔn)穿污染的工作服進(jìn)食堂、會(huì)議室等。

9保證患者飲食衛(wèi)生。做好衛(wèi)生員、陪人、探視人員的衛(wèi)生管理

及宣教工作。

10無菌操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。

護(hù)理不良事件處理與報(bào)告制度

一、護(hù)理不良事件定義

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希

望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的一切與治療目的的無關(guān)的

事件，如護(hù)理缺陷、藥物不良反應(yīng)、儀器設(shè)施所致不良事件、意外事

件（如患者走失、安全防護(hù)情況下的跌倒）等。

二、處置

1、發(fā)生護(hù)理不良事件后，首先要積極采取補(bǔ)救措施，最大限度地降

低對(duì)患者的損害。

2發(fā)生重度或極度缺陷不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成患

者損害的藥品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)

移、調(diào)換，相關(guān)標(biāo)本須保管，以備鑒定。違反規(guī)定者要追究相關(guān)責(zé)任。

3凡實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生的護(hù)理缺陷或者安排護(hù)理員、衛(wèi)生員、陪人

進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的工作而發(fā)生的缺陷，均由帶教者及安排者承擔(dān)

責(zé)任。

4科室設(shè)有護(hù)理不良事件登記本。不良事件發(fā)生后當(dāng)事人除口頭向護(hù)

士長(zhǎng)匯報(bào)外，應(yīng)登記事實(shí)經(jīng)過、原因及后果?？剖腋鶕?jù)不良事件性質(zhì)

及時(shí)或每月組織分析討論會(huì)，向護(hù)理部遞交護(hù)理不良