多發(fā)性骨髓瘤患者的護(hù)理及健康教育

多發(fā)性骨髓瘤患者的護(hù)理及健康教育多發(fā)性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)是惡性漿細(xì)胞病中最常見的一種類型，又稱骨髓瘤、漿細(xì)胞骨髓瘤或Kahler病。多發(fā)性骨髓瘤的特征是單克隆漿細(xì)胞惡性增殖并分泌大量單克隆免疫球蛋白，惡性漿細(xì)胞無節(jié)制地增生、廣泛浸潤和大量單克隆免疫球蛋白的出現(xiàn)及沉積，正常多克隆漿細(xì)胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，從而引起廣泛骨質(zhì)破壞、反復(fù)感染、貧血、高鈣血癥、高黏滯綜合征、腎功能不全等一系列臨床表現(xiàn)并導(dǎo)致不良后果。一、臨床表現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤臨床表現(xiàn)多種多樣，有時(shí)患者的首發(fā)癥狀并不引人直接考慮到本病的可能，若不警惕本病并作進(jìn)一步檢查，則易發(fā)生誤診或漏診。(1)骨痛。是本病的主要癥狀之一。疼痛程度輕重不一，早期常是輕度的、暫時(shí)的，隨著病程進(jìn)展可以變得持續(xù)而嚴(yán)重。疼痛劇烈或突然加劇，常提示發(fā)生了病理性骨折。除骨痛、病理骨折外，還可出現(xiàn)骨骼腫物，瘤細(xì)胞自骨髓向外浸潤，侵及骨皮質(zhì)、骨膜及鄰近組織，形成腫塊。在多發(fā)性骨髓瘤中，這種骨骼腫塊常為多發(fā)性，常見部位是胸肋骨、鎖骨、頭顱骨、鼻骨、下頜骨及其他部位。(2)貧血及出血傾向。是本病另一常見臨床表現(xiàn)。造成貧血的主要原因是骨髓中瘤細(xì)胞惡性增生、浸潤，排擠了造血組織,影響了造血功能。此外，腎功能不全、反復(fù)感染、營養(yǎng)不良等因素也會造成或加重貧血。出血傾向在本病中也不少見。出血程度一般不嚴(yán)重，多表現(xiàn)為黏膜滲血和皮膚紫瘢，常見部位為鼻腔、牙齦、皮膚，晚期可能發(fā)生內(nèi)臟出血及顱內(nèi)出血。(3)反復(fù)感染。本病患者易發(fā)生感染，尤以肺炎球菌性肺炎多見，其次是泌尿系感染和敗血癥。病毒感染中以帶狀皰疹、周身性水痘為多見。對晚期MM患者而言，感染是重要的致死原因之一。(4)腎臟損害。是本病比較常見而又具特征性的臨床表現(xiàn)。由于異常單克隆免疫球蛋白過量生成和重鏈與輕鏈的合成失去平衡，過多的輕鏈生成，相對分子質(zhì)量僅有23000的輕鏈可自腎小球?yàn)V過，被腎小管重吸收，過多的輕鏈重吸收造成腎小管損害。此外，高鈣血癥、高尿酸血癥、高黏滯綜合征、淀粉樣變性及腫瘤細(xì)胞浸潤，均可造成腎臟損害。(5)高鈣血癥。血鈣升高是骨質(zhì)破壞使血鈣逸向血中、腎小管對鈣外分泌減少及單克隆免疫球蛋白與鈣結(jié)合的結(jié)果。增多的血鈣主要是結(jié)合鈣而非離子鈣。血鈣＞2.58mmol/L即為高鈣血癥。(6)高黏滯綜合征。血中單克隆免疫球蛋白異常增多，一則包裹紅細(xì)胞，減低紅細(xì)胞表面負(fù)電荷之間的排斥力而導(dǎo)致紅細(xì)胞發(fā)生聚集；二則使血液黏度尤其血清黏度增加，血流不暢，造成微循環(huán)障礙，引起的一系列臨床表現(xiàn)稱為高黏滯綜合征。常見癥狀有頭暈、頭痛、眼花、視力障礙、肢體麻木、腎功能不全，嚴(yán)重影響腦血流循環(huán)時(shí)可導(dǎo)致意識障礙、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷。眼底檢查可見視網(wǎng)膜靜脈呈結(jié)袋狀擴(kuò)張，似“香腸”，伴有滲血、出血。(7)高尿酸血癥。血尿酸升高＞327μmol∕L者，在MM常見。(8)神經(jīng)系統(tǒng)損害。瘤細(xì)胞浸潤、瘤塊壓迫、高鈣血癥、高黏滯綜合征、淀粉樣變性以及病理性骨折造成的機(jī)械性壓迫，均可成為引起神經(jīng)系統(tǒng)病變癥狀的原因。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多種多樣,既可表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病和神經(jīng)根綜合征，也可表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。胸椎、腰椎的壓縮性病理性骨折可造成截癱。(9)淀粉樣變性。免疫球蛋白的輕鏈與多糖的復(fù)合物沉淀于組織器官中即是本病的淀粉樣變性。受累的組織器官常較廣泛,舌、腮腺、皮膚、心肌、胃腸道、周圍神經(jīng)、肝、脾、腎、腎上腺、肺等均可被累及，可引起舌肥大、腮腺腫大、皮膚腫塊或苔辟病、心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、腹瀉或便秘、外周神經(jīng)病、肝脾腫大、腎功能不全等等。二、治療原則(1)初始治療：降低腫瘤負(fù)荷，緩解癥狀，達(dá)到穩(wěn)定的平臺期是初治MM誘導(dǎo)化療的目的。初治MM漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)高時(shí)，骨髓瘤細(xì)胞處于活躍的增殖狀態(tài)，對化療敏感性高，而進(jìn)入增殖惰性期后化療反應(yīng)差，因此早期強(qiáng)烈化療可能獲得高緩解率。標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)方案是VBMCP方案：長春新堿(CVR)：1.2mg∕m2,靜注，第1天。卡莫司汀(BCNU)：20mg∕m2,靜注，第1天。美法侖(MEL)：8mg∕m2,口服，第1?4天。環(huán)磷酰胺(CTX)：400mg∕m2,靜注，第1天。潑尼松(PDN)：40mg/m2,口服，第1?7天(所有周期)；ZOmg/n?,第8?14天(只用于第1?3周期)。每35天為一周期，至少應(yīng)用一年。本方案中潑尼松的使用應(yīng)個(gè)體化，對于顯效較慢、伴有持續(xù)骨痛或貧血嚴(yán)重的患者，可在第1?14天給予較高劑量的潑尼松，在前2?3周期的其他時(shí)間則給予低劑量維持治療。(2)交替誘導(dǎo)治療：VBMCP方案化療2個(gè)周期后，用α干擾素的給藥方法為5X1()6u∕1112,皮下注射，每周3次。交替使用2年。(3)高劑量化療聯(lián)合骨髓或外周血干細(xì)胞移植：異基因骨髓移植只能使大約20%骨髓瘤的患者獲得長期生存。對于年齡在55歲以下，具有不良預(yù)后因素且有合適供者的患者，可以考慮在首次緩解時(shí)采用異基因骨髓移植。多項(xiàng)研究證實(shí)，高劑量化療聯(lián)合自體外周血干細(xì)胞移植可以取得優(yōu)于常規(guī)化療的療效。(4)復(fù)發(fā)和難治性MM的治療：對于化療有效而數(shù)月或數(shù)年后復(fù)發(fā)者，原誘導(dǎo)化療方案還可以取得再次的緩解。除VBMCP外,VAD方案也是一個(gè)很好的選擇：長春新堿(VCR)：0.4mg∕d,連續(xù)靜滴，第1?4天。多柔比星(ADM)：9mg∕(m2?d),連續(xù)靜滴，第1?4天。地塞米松(DXM)：40mg∕d,口服，第1?4天、9?12天、17?20天。每28?35天為一個(gè)周期，至M蛋白取得最大緩解后再給予4個(gè)周期。a-干擾素5X106u∕1112,皮下注射，每周3次的方案可使用35%的患者獲得癥狀上的改善，但只有10%的患者血清M蛋白可以減少50%以上。(5)其他藥物治療1)沙利度胺(thalidomide,反應(yīng)停)：是谷氨酸的衍生物。難治性骨髓瘤的患者給予沙利度胺200?800mg∕d口服，大約30%的患者可以獲得緩解，IO0%的患者在用藥3個(gè)月后出現(xiàn)不同程度的病情改善。初治患者給予此藥聯(lián)合地塞米松的方案，緩解率可達(dá)到70%o2)硼替佐米(bortezomib,萬珂，Velcade,PS-341)：硼替佐米是一種小分子蛋白酶體抑制劑，通過與酶的活化位點(diǎn)的緊密結(jié)合來特異性、選擇性地抑制蛋白酶體，因此是一種選擇性細(xì)胞毒藥物。(6)放療：漿細(xì)胞瘤對于放療很敏感，但由于病變大多為全身性，故限制了放療的應(yīng)用。對于骨的孤立性漿細(xì)胞瘤和髓外漿細(xì)胞瘤，放療是首選的治療方法。三、健康教育要求1.教育內(nèi)容的要求(1)責(zé)任護(hù)士教會患者本病的誘因、特點(diǎn)、治療原則、藥物知識、自我護(hù)理方法。(2)責(zé)任護(hù)士每日向患者提1?2個(gè)疾病相關(guān)問題。(3)責(zé)任護(hù)士能教會患者自我放松訓(xùn)練的方法、音樂療法。2.教育方法的要求(1)責(zé)任護(hù)士必須使用語言教育的是疾病知識、治療知識、護(hù)理知識及出院指導(dǎo)。(2)責(zé)任護(hù)士演示自我放松訓(xùn)練方法。(3)提供多發(fā)性骨髓瘤知識專題講座、個(gè)體化指導(dǎo)。.提供教育材料的要求通過健康教育處方、圖文手冊、藥品說明書、IPAD介紹等多種媒介與方式，介紹多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)知識。.教育頻次與反饋要求責(zé)任護(hù)士每周以提問、直接觀察法、行為演示法階段評價(jià)患者的知識掌握與行為改變情況，有針對性強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)，出院前完成各項(xiàng)教育信息反饋。.責(zé)任護(hù)士能力要求責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)專科能力提升，具備多發(fā)性骨髓瘤系統(tǒng)知識,以及傳遞知識能力、相關(guān)溝通技巧、心理疏導(dǎo)能力，能在適宜的時(shí)機(jī)選擇合適的健康教育方式，為患者提供個(gè)性化的有效的健康教育，并能進(jìn)行效果評價(jià)。四、評估健康教育學(xué)習(xí)需求(1)評估患者對本病相關(guān)知識的認(rèn)知程度。(2)評估患者對本病現(xiàn)存的護(hù)理信念和態(tài)度。(3)評估患者行為與本病相關(guān)健康行為的關(guān)聯(lián)。(4)評估患者對本病健康教育知識學(xué)習(xí)的需求。五、制定健康教育目標(biāo)(1)患者能說出本病的誘因、特點(diǎn)、治療原則、藥物知識、自我護(hù)理方法。(2)患者能按時(shí)服藥、配合各項(xiàng)檢查。(3)患者能學(xué)會合理作息，保證6小時(shí)以上睡眠。(4)患者能學(xué)會自我放松訓(xùn)練的方法。六、實(shí)施健康教育.疾病知識指導(dǎo)(1)向患者講解本病發(fā)病的特點(diǎn)、誘因，及時(shí)治療的重要性。(2)告知患者完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，解釋各項(xiàng)檢查的程序和注意事項(xiàng)。(3)講解定期行血象檢查的必要性，方便與前檢查結(jié)果相對比，用于判斷療效。.治療指導(dǎo)(1)化療期間向患者解釋化療可能發(fā)生的并發(fā)癥，同時(shí)告知其怎樣預(yù)防和應(yīng)對這些情況。解除其緊張、消極、恐懼的精神狀態(tài)。(2)骨痛明顯者注意選擇合適的止痛劑及給藥途徑，了解止痛劑的有效劑量及使用時(shí)間，正確預(yù)防其不良反應(yīng)。(3)保持良好的情緒，睡硬板床，保持身體的生理彎曲，減少體重對骨骼的壓力。鼓勵(lì)患者盡可能多下床活動，以防骨骼進(jìn)一步脫鈣，必要時(shí)攙扶或提供輔助用具，如拐杖，預(yù)防活動時(shí)受傷，減少不必要的損傷。.護(hù)理知識指導(dǎo)(1)化療前進(jìn)行靜脈采血檢查，了解血常規(guī)及肝腎功能情況。(2)鼓勵(lì)患者有效咳嗽和深呼吸，如果沒有禁忌證應(yīng)飲水(2000?300OmL)∕24h,多食高熱量、高維生素的飲食，如海帶、紫菜、杏仁等，禁煙酒、辛辣刺激及霉變食物，不吃不潔、不熟的食物。(3)此類患者易出現(xiàn)病理性骨折，故應(yīng)注意臥床休息，避免負(fù)重等運(yùn)動或勞動。.心理指導(dǎo)(1)認(rèn)真傾聽患者的訴說，針對每位患者進(jìn)行個(gè)性化的答復(fù)。(2)患者家庭成員應(yīng)幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。正視現(xiàn)實(shí)，共同分憂，分擔(dān)患者的痛苦，在患者治療期間，家庭成員之間不要相互推諉埋怨，而是加強(qiáng)諒解，相互幫助，共同克服各個(gè)方面帶來的困難，家屬應(yīng)認(rèn)識到家庭護(hù)理對患者康復(fù)的重要性。(3)幫助患者認(rèn)識焦慮和緊張的情緒不利于疾病的治療，開朗樂觀的心態(tài)利于疾病的恢復(fù)，保持情緒穩(wěn)定，勿焦慮。(4)與醫(yī)生共同提供相關(guān)治療及預(yù)后的實(shí)際信息，建立患者對疾病合理的期望值。.出院指導(dǎo)(1)建立合理的作息時(shí)間，注意休息，避免勞累。(2)堅(jiān)持藥物治療，不可隨意加減藥物劑量，知道藥物的不良反應(yīng)及預(yù)防措施，每月復(fù)查血常規(guī)一次，當(dāng)出現(xiàn)出血、感染發(fā)熱時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。(3)出院后責(zé)任護(hù)士回訪了解患者的目前恢復(fù)情況，指導(dǎo)定期復(fù)查血象、心理安撫、解答患者的疑問并提供其他患者可借鑒的信息。(4)如有康復(fù)治療者，要追蹤指導(dǎo)。.選擇健康教育方法(1)對于情緒極不穩(wěn)定或?qū)χ委煵慌浜系幕颊哌M(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)。(2)對于初診患者，與患者溝通，使用耐心的、鼓勵(lì)性的、指導(dǎo)性的話語。(3)提供知識講座、健康教育處方、健康教育圖冊、張貼健康教育宣傳欄。(4)集中開展同病室患者健康教育，患者之間相互督促，相互鼓勵(lì)。.健康教育效果反饋(1)患者能否復(fù)述疾病