患者十大安全目標(biāo)

XXXX醫(yī)院患者十大安全目標(biāo)TheSafetygoal匯報(bào)人XXX1查對制度2醫(yī)護(hù)人員有效溝通3手術(shù)安全核查4手衛(wèi)生目錄5特殊藥品管理6危急值7防范與減少意外事件8防范與減少患者壓瘡發(fā)生9醫(yī)療安全不良事件目錄10患者參與醫(yī)療安全一、查對制度嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，有效識別患者身份1、我院住院患者的標(biāo)識是住院號、姓名，使用住院號、姓名可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。

2、在執(zhí)行下列操作時(shí)，住院病人需同時(shí)使用姓名、床號核對患者身份，門急診病人使用姓名、就診卡號核對患者身份：

（1）有創(chuàng)診療和操作前；

（2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)；

（3）在轉(zhuǎn)接患者時(shí)。

3、在轉(zhuǎn)接患者時(shí)，除了要核對患者身份還要進(jìn)行登記。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接登記本》。

4、在實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動時(shí)使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辨識工具。

二、醫(yī)護(hù)人員有效溝通1、醫(yī)生：

（1）新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開出，急診病人、危重病人要求在10分鐘內(nèi)開出，一般病人2小時(shí)開出。開寫、執(zhí)行、取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

（2）下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間要精確到分，特殊情況需要對醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。

（3）醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。

嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

二、醫(yī)護(hù)人員有效溝通2、護(hù)士：（1）護(hù)士應(yīng)及時(shí)處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。（2）對明顯違反診療常規(guī)的錯(cuò)誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清并確認(rèn)后方可執(zhí)行。（3）醫(yī)囑處理遵循先臨時(shí)后長期的原則。按照：“核對—確認(rèn)—生成—打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單—執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時(shí)間。（4）因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時(shí)（如患者拒絕執(zhí)行、臨時(shí)離開醫(yī)院等），要及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時(shí)要向接班護(hù)士交班。（5）護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進(jìn)行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對病人進(jìn)行緊急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

二、醫(yī)護(hù)人員有效溝通3、模糊醫(yī)囑：（1）模糊醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯(cuò)誤（包括醫(yī)學(xué)術(shù)語錯(cuò)誤）、醫(yī)囑內(nèi)容違反治療常規(guī)、藥物使用原則、醫(yī)囑內(nèi)容與平常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差別、有其他錯(cuò)誤或者疑問的醫(yī)囑。（2）模糊醫(yī)囑處理流程：護(hù)士發(fā)現(xiàn)模糊醫(yī)囑→護(hù)士報(bào)告開立醫(yī)囑醫(yī)師（如開立醫(yī)囑醫(yī)師不在或無法聯(lián)系，則報(bào)告其上級醫(yī)師或值班醫(yī)師）→核實(shí)后重新下達(dá)醫(yī)囑→護(hù)士執(zhí)行。

4、口頭醫(yī)囑：

（1）口頭醫(yī)囑使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑。其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理時(shí)，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。

（2）口頭醫(yī)囑處理流程：患者發(fā)生急危重癥需立即搶救→醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑→接收口頭醫(yī)囑護(hù)士予以復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容→開立口頭醫(yī)囑的醫(yī)生確認(rèn)→護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，在執(zhí)行時(shí)雙人核查→搶救結(jié)束。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開醫(yī)囑。

嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

三、手術(shù)安全核查1、手術(shù)安全核查的定義：是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

2、手術(shù)安全核查的目的：是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥及死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。

3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識（住院患者佩戴腕帶）以便核查。

4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。

嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式錯(cuò)誤

三、手術(shù)安全核查5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：（1）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持（無麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。（5）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式錯(cuò)誤

三、手術(shù)安全核查（6）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。（7）住院患者《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中保管。（8）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。（9）醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行《手術(shù)安全核查制度》實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式錯(cuò)誤

四、手衛(wèi)生1、加強(qiáng)手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時(shí)要洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。2、普通洗手方法：手術(shù)室、ICU等無菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3、快速手消毒劑擦手：使用六步法。

嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

五、特殊藥品管理1、放射性藥品有防護(hù)裝置。2、病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實(shí)行“五?！保簩９瘛ｆi、專冊、專方、專人。3、普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)應(yīng)與其他藥物分開，專區(qū)域儲存，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識提醒。4、對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5、護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，看服到口，如由于特殊情況不能執(zhí)行的應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。6、發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器，并立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處置。7、發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。8、臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。

加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全六、危急值“危急值”定義：是指當(dāng)某種檢驗(yàn)或檢查結(jié)果高于或低于標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)。當(dāng)出現(xiàn)危急值時(shí)，該醫(yī)技科室應(yīng)立即通知相關(guān)臨床科室，臨床醫(yī)師根據(jù)“危急值”對積極對患者采取相應(yīng)的措施，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者生命安全。1、檢查科室“危急值”處理流程：（1）發(fā)現(xiàn)檢查（或檢驗(yàn)）結(jié)果異常→經(jīng)復(fù)檢后確認(rèn)“危急值”→5分鐘內(nèi)電話報(bào)告臨床科室→報(bào)告后按“危急值”報(bào)告登記本要求進(jìn)行詳細(xì)記錄（時(shí)間位點(diǎn)要求精確到分鐘）→發(fā)放“危急值”報(bào)告單；（2）必要時(shí)檢查科室應(yīng)保留樣本備查。2、臨床科室“危急值”處理流程：（1）臨床科室醫(yī)務(wù)人員接到檢查科室“危急值”報(bào)告電話后按“危急值”報(bào)告登記本要求詳細(xì)記錄（時(shí)間位點(diǎn)要求精確到分鐘，并與檢查科室時(shí)間一致）→報(bào)告值班醫(yī)生→值班醫(yī)生確認(rèn)“危急值”是否與臨床相符，并迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療→值班醫(yī)生將處理情況詳細(xì)記錄于病程記錄及“危急值”報(bào)告登記本中→值班醫(yī)生在交班本中記錄，并交班。（2）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進(jìn)行復(fù)查；（3）病區(qū)接到危急值電話報(bào)告后必須在30分鐘內(nèi)完成報(bào)告和處置流程。3、醫(yī)院信息系統(tǒng)提示：如病人檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)入危急值提醒范圍，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將自動通知護(hù)士站嚴(yán)格執(zhí)行臨床“危急值”報(bào)告制度七、防范與減少意外事件1、新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時(shí)根據(jù)《住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評估表》對患者進(jìn)行記評估，并記錄在《護(hù)理記錄單》上，總分≥4分為高危病人。2、責(zé)任護(hù)士對高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教，并簽署《預(yù)防病員跌倒/墜床告知書》，床頭掛“防跌”標(biāo)識。3、落實(shí)跌倒/墜床預(yù)防措施：床頭“防跌”標(biāo)識；床欄、地面防滑標(biāo)識等。4、跌倒/墜床處理規(guī)范：（1）立即妥善安置跌倒/墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征。（2）醫(yī)生及時(shí)評估病人，開立相關(guān)醫(yī)囑；護(hù)士確認(rèn)有效醫(yī)囑并及時(shí)給予相應(yīng)的處理。（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報(bào)事件，記錄該事件。（4）填寫護(hù)理不良事件報(bào)告登記表。

患者跌倒、墜床等意外事件防范管理

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估的要求：對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強(qiáng)迫體位者入院或大手術(shù)當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評估病情嚴(yán)重者每天評估，病情穩(wěn)定者當(dāng)評估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值時(shí)，應(yīng)48-72小時(shí)進(jìn)行評估一次，直到評估值至正常范圍；當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評估。2、高危壓瘡患者管理要點(diǎn)：（1）落實(shí)預(yù)防措施，措施每班評估；（2）24小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)士長，護(hù)士長做好督促和指導(dǎo)，報(bào)告護(hù)理部、造口及慢性創(chuàng)口護(hù)理小組；（3）做好病人及家屬的宣教，取得病人配合；（4）轉(zhuǎn)歸要記錄；（5）監(jiān)控記錄科內(nèi)保存6個(gè)月后交檔案室保存。3、壓瘡患者及難免壓瘡的管理：（1）及時(shí)上報(bào)護(hù)士長，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告報(bào)告護(hù)理部、造口及慢性創(chuàng)口護(hù)理小組；（2）落實(shí)壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進(jìn)展情況，每班交接，每天評估；（3）護(hù)士長及壓瘡小組人員每3-7天進(jìn)行監(jiān)控；（4）轉(zhuǎn)歸要記錄；（5）監(jiān)控記錄單及難免壓瘡申報(bào)單上交護(hù)理部患者壓瘡防范管理

九、醫(yī)療安全不良事件1、醫(yī)療安全（不良）事件定義：是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。2、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則：Ⅰ級、Ⅱ級事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》、以及我院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。Ⅲ級、Ⅳ級事件屬于自愿報(bào)告系統(tǒng)范疇，是強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)的補(bǔ)充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。3、醫(yī)療安全（不良）事件等級劃分：醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4等級。Ⅰ級事件（警告事件）--非預(yù)期的死亡，或并非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）--在疾病醫(yī)療過程中時(shí)因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）—雖然發(fā)生可錯(cuò)誤的事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何傷害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級事件（隱患事件）--由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。

醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理

九、醫(yī)療安全不良事件4、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的程序：接收報(bào)告部門（由投訴科統(tǒng)一收集后按部門下發(fā)處理）（1）醫(yī)療不良事件上報(bào)醫(yī)務(wù)科。（2）護(hù)理不良事件上報(bào)護(hù)理部。（3）感染相關(guān)不良事件上報(bào)感控辦。（4）藥品、器械不良事件上報(bào)藥劑科和設(shè)備科。（5）設(shè)施不良事件上報(bào)后勤科。（6）服務(wù)及行風(fēng)不良事件上報(bào)醫(yī)院黨支部辦公室。（7）環(huán)境安全不良事件上報(bào)保衛(wèi)科。5、報(bào)告方式：（1）書面報(bào)告。（2）緊急電話報(bào)告，僅限于在不良