樣式A 入河排污口設(shè)置申請(qǐng)書參考樣式

樣式A入河排污口設(shè)置申請(qǐng)書參考樣式入河排污口設(shè)置申請(qǐng)書入河排污口名稱：___________________________申請(qǐng)單位：___________________________申請(qǐng)日期：年月日

入河排污口類型￡工礦企業(yè)入河排污口￡工業(yè)及其他各類園區(qū)污水處理廠入河排污口￡城鎮(zhèn)污水處理廠入河排污口￡其他參照上述管理的入河排污口設(shè)置（申請(qǐng)）類型￡新設(shè)￡改設(shè)￡擴(kuò)大入河排污口編碼責(zé)任主體基本信息責(zé)任主體1（申請(qǐng)單位）名稱：（單一責(zé)任主體只需填寫此項(xiàng)）詳細(xì)地址?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（州、盟）縣（區(qū)、旗）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（社區(qū)）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人及聯(lián)系電話姓名：聯(lián)系電話：行業(yè)類別排放標(biāo)準(zhǔn)排污許可證或排污登記編號(hào)責(zé)任主體2（申請(qǐng)單位）名稱：詳細(xì)地址?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（州、盟）縣（區(qū)、旗）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（社區(qū)）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人及聯(lián)系電話姓名：聯(lián)系電話：行業(yè)類別排放標(biāo)準(zhǔn)排污許可證或排污登記編號(hào)……責(zé)任主體N（申請(qǐng)單位）名稱：詳細(xì)地址?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（州、盟）縣（區(qū)、旗）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（社區(qū)）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人及聯(lián)系電話姓名：聯(lián)系電話：行業(yè)類別排放標(biāo)準(zhǔn)排污許可證或排污登記編號(hào)入河排污口設(shè)置地點(diǎn)所在行政區(qū)域：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（州、盟）縣（區(qū)、旗）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（社區(qū)）排入水體名稱：所在流域：經(jīng)度（十進(jìn)制精確到小數(shù)點(diǎn)后六位，CGCS2000坐標(biāo)系）：緯度（十進(jìn)制精確到小數(shù)點(diǎn)后六位，CGCS2000坐標(biāo)系）：污水排放方式￡連續(xù)￡間歇入河方式￡明渠￡管道￡泵站￡涵閘￡箱涵￡其他：_______是否共用￡是￡否入河排污口截面信息￡圓形截面：d=m，S=m2￡方形截面：L×B=m×m，S=m2￡其他形狀截面：S=m2建成時(shí)間（或擬啟用時(shí)間）申請(qǐng)的入河排污口污水排放量，入河排污口重點(diǎn)污染物排放種類、排放濃度和排放量污染物種類排放濃度（mg/L）全年特殊時(shí)段（__月至__月）污水排放量（萬(wàn)t/a）污染物排放量（t/a）污水日排放量（t/d）污染物日排放量（t/d）入河排污口合計(jì)（單一責(zé)任主體只需填寫此項(xiàng)）CODNH3-NTNTP（其他重點(diǎn)污染物）責(zé)任主體1：（名稱）CODNH3-NTNTP（其他重點(diǎn)污染物）責(zé)任主體2：（名稱）CODNH3-NTNTP（其他重點(diǎn)污染物）……責(zé)任主體N：（名稱）CODNH3-NTNTP（其他重點(diǎn)污染物）申請(qǐng)理由：入河排污口設(shè)置論證結(jié)論：污水排放路徑圖（排污單位-排污管線-入河排污口-受納水體）：填寫說(shuō)明“入河排污口名稱”：按照HJ1235規(guī)定填寫。“申請(qǐng)單位”：填寫入河排污口設(shè)置申請(qǐng)單位，即為入河排污口責(zé)任主體。多個(gè)排污單位共用同一入河排污口的，可以委托其中一個(gè)責(zé)任主體提出申請(qǐng)?！叭牒优盼劭陬愋汀保阂罁?jù)HJ1312勾選?！霸O(shè)置（申請(qǐng)）類型”：根據(jù)實(shí)際情況勾選。新設(shè)，是指入河排污口的首次建造或者使用；改設(shè)，是指已有入河排污口的排放位置、排放方式等事項(xiàng)的重大改變；擴(kuò)大，是指已有入河排污口排污能力的提高。“入河排污口編碼”：按照HJ1235規(guī)定填寫。尚未獲取入河排污口編碼的，可不填寫。“責(zé)任主體1（申請(qǐng)單位）名稱”“責(zé)任主體2（申請(qǐng)單位）名稱”“責(zé)任主體N（申請(qǐng)單位）名稱”：填寫入河排污口責(zé)任主體名稱；當(dāng)多個(gè)排污單位共用同一入河排污口的，逐一填寫責(zé)任主體名稱。此表及相應(yīng)內(nèi)容可根據(jù)責(zé)任主體數(shù)量增續(xù)?！霸敿?xì)地址”：填寫入河排污口責(zé)任主體詳細(xì)地址，具體格式為“**?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）**市（州、盟）**縣（區(qū)、旗）**鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）**村（社區(qū)）**門牌號(hào)”。“統(tǒng)一社會(huì)信用代碼”：按照“多證合一”后證照上的內(nèi)容填寫。無(wú)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼的，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼?！胺ǘù砣思奥?lián)系電話”：填寫入河排污口責(zé)任主體法定代表人及聯(lián)系電話。“行業(yè)類別”：按照GB/T4754規(guī)定的行業(yè)規(guī)范填寫，格式為“四級(jí)行業(yè)代碼+行業(yè)名”，如“4620污水處理及其再生利用”。GB/T4754未規(guī)定的可不填寫?！芭欧艠?biāo)準(zhǔn)”：填寫排污單位執(zhí)行的水污染物相關(guān)排放標(biāo)準(zhǔn)（排放要求）完整名稱、標(biāo)準(zhǔn)號(hào)（文件號(hào)）及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)，如“《城鎮(zhèn)污水處理廠污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》（GB18918-2002）一級(jí)A標(biāo)準(zhǔn)”。“排污許可證或排污登記編號(hào)”：填寫生態(tài)環(huán)境部門頒發(fā)的排污許可證上的證書編碼或者排污登記編碼。如尚未申領(lǐng)排污許可證或尚未實(shí)施排污登記，填寫“尚未申請(qǐng)”?！八谛姓^(qū)域”：填寫入河排污口設(shè)置地點(diǎn)所在位置，具體格式為“**?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）**市（州、盟）**縣（區(qū)、旗）**鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）**村（社區(qū)）**門牌號(hào)或者具體位置”。“排入水體名稱”：填寫入河排污口直接排入的河流（含運(yùn)河、溝、渠等）、湖泊、水庫(kù)名稱?！八诹饔颉保禾顚戦L(zhǎng)江流域、黃河流域、淮河流域、海河流域、松花江流域、遼河流域、太湖流域、珠江流域、東南諸河、西南諸河、西北諸河?！敖?jīng)度”“緯度”：采用十進(jìn)制，精確到小數(shù)點(diǎn)后六位，采用CGCS2000坐標(biāo)系?！拔鬯欧欧绞健薄笆欠窆灿谩薄叭牒臃绞健保阂浴啊獭惫催x相應(yīng)選項(xiàng)，“入河方式”勾選“其他”的，須填寫具體的入河方式。“入河排污口截面信息”：入河排污口為圓形截面的，填寫直徑d和截面面積S；入河排污口為方形截面的，填寫長(zhǎng)L、寬B以及截面面積S；入河排污口為其他形狀截面的，填寫截面面積S，長(zhǎng)度單位m指米，面積單位m2指平方米?！敖ǔ蓵r(shí)間”：填寫入河排污口實(shí)際建成時(shí)間或擬啟用時(shí)間，采用YYYYMM格式，如2024年6月建成的，填寫“202406”，不明確的填寫“不詳”?！吧暾?qǐng)的入河污水排放量，入河排污口重點(diǎn)污染物排放種類、排放濃度和排放量”：按照HJ525規(guī)定，填寫重點(diǎn)污染物排放濃度；全年通過(guò)入河排污口排放的污水排放量、重點(diǎn)污染物排放量；特殊時(shí)段污水日排放量、重點(diǎn)污染物日排放量。多個(gè)排污單位共用同一入河排污口的，各申請(qǐng)單位應(yīng)逐一填寫各自申請(qǐng)量。具體測(cè)算方法參照HJ1386規(guī)定。mg/L指毫克/升，t/a指噸/年，t/d指噸/日?！吧暾?qǐng)理由”：簡(jiǎn)述入河排污口設(shè)置的需求、可行性?！叭牒优盼劭谠O(shè)置論證結(jié)論”：填寫入河排污口設(shè)置論證報(bào)告或者