腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的和目標(biāo)

腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的和目標(biāo)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷治療的重要組成WunschH,etal.Criticalcaremedicine2009.北美ICU機(jī)械通氣調(diào)查：169

ICU、97,000例患者目標(biāo)≠目的

脫離目的單問深淺屬于悖論腦損傷患者的鎮(zhèn)靜目的一般指征：控制躁動(dòng)、減少并發(fā)癥、提高舒適度

普遍性器官保護(hù)：面向輕度腦損傷患者特殊指征：降低腦代謝、控制顱內(nèi)壓、實(shí)施腦保護(hù)

針對(duì)性器官保護(hù)：面向重度腦損傷患者CooperletalNEJM2011.SevereTBI:GCS≤8可能的滴定目標(biāo):針對(duì)性器官保護(hù)顱內(nèi)壓灌注壓：避免循環(huán)抑制對(duì)疼痛刺激的心血管反應(yīng)BISBIS可作為避免深度鎮(zhèn)靜的有效監(jiān)測(cè)和篩查手段避免不加選擇的DISCCM2012NCC2013CC2012腦損傷患者的鎮(zhèn)靜目的一般指征：控制躁動(dòng)、減少并發(fā)癥、提高舒適度

普遍性器官保護(hù)：面向輕度腦損傷患者特殊指征：降低腦代謝、控制顱內(nèi)壓、實(shí)施腦保護(hù)

針對(duì)性器官保護(hù)：面向重度腦損傷患者30

%JNA

2015AgitationPain30%8%40%17%DEXCON對(duì)躁動(dòng)原因的鑒別非常重要全身低氧低灌注的表現(xiàn)疼痛麻醉藥的殘余作用顱內(nèi)壓升高的早期表現(xiàn)顱內(nèi)積氣腦水腫顱內(nèi)血腫輕度腦損傷患者

控制疼痛和躁動(dòng)為主要目的：重點(diǎn)是評(píng)估RASS、SAS（信度和效度最佳）VAS、NRSBPS、CPOT（信度和效度最佳）GCS生理指標(biāo)EEG神經(jīng)系統(tǒng)體檢應(yīng)列為常規(guī)監(jiān)測(cè)應(yīng)包括：意識(shí)、認(rèn)知、腦干功能、運(yùn)動(dòng)功能鎮(zhèn)靜的實(shí)施應(yīng)盡可能減少對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)體檢的影響（除非減淺鎮(zhèn)靜深度會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高）神經(jīng)系統(tǒng)體檢是實(shí)施其他進(jìn)一步監(jiān)測(cè)的依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)體檢對(duì)部分患者群體的預(yù)后評(píng)估具有幫助（CA、TBI）MV早期過度鎮(zhèn)靜與遠(yuǎn)期不良轉(zhuǎn)歸相關(guān)MV最初48hr過度鎮(zhèn)靜高達(dá)80%

且與MV時(shí)間、ICU死亡率和住院死亡率相關(guān)可能的滴定目標(biāo):普遍性器官保護(hù)輕度鎮(zhèn)靜同樣適合于腦損傷患者SAS和RASS同樣適用將鎮(zhèn)靜深度滴定于有反應(yīng)狀態(tài)，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化建立鎮(zhèn)靜深度評(píng)價(jià)常規(guī)我們的判斷是否正確？明尼蘇達(dá)鎮(zhèn)靜評(píng)分（MSAT）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)評(píng)分(不給予刺激)4.軀干肌肉運(yùn)動(dòng)(背肌和腹肌).3.近端肢體運(yùn)動(dòng)(大腿和肩膀).2.遠(yuǎn)端肢體或頭頸運(yùn)動(dòng).1.無自主運(yùn)動(dòng).喚醒評(píng)分（給予刺激）6.自主睜眼，有眼神交流.5.自主睜眼，無眼神交流.4.聲音刺激時(shí)睜眼.3.搖動(dòng)肩膀時(shí)睜眼.2.刺激時(shí)不睜眼，但可見其他動(dòng)作.1.刺激時(shí)不動(dòng).Weinert,C.andL.McFarland(2004)過度鎮(zhèn)靜判斷與實(shí)際情況間的偏差判斷動(dòng)作評(píng)價(jià)喚醒評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜恰當(dāng)83.5%鎮(zhèn)靜不足13.9%鎮(zhèn)靜過度2.6%動(dòng)作評(píng)分1分:21.5%喚醒評(píng)分1-2分:32%每4小時(shí)，護(hù)士評(píng)價(jià)MSAT患者動(dòng)作評(píng)分和喚醒評(píng)分然后選擇鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜恰當(dāng)274例非腦損傷的MV患者，18050次評(píng)價(jià)和判斷Weinert,C.R.andA.D.Calvin(2007)判斷與實(shí)際情況間的偏差判斷動(dòng)作評(píng)價(jià)喚醒評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜恰當(dāng)83.5%鎮(zhèn)靜不足13.9%鎮(zhèn)靜過度2.6%動(dòng)作評(píng)分1分:21.5%喚醒評(píng)分1-2分:32%每4小時(shí)，護(hù)士評(píng)價(jià)MSAT患者動(dòng)作評(píng)分和喚醒評(píng)分然后選擇鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜恰當(dāng)274例非腦損傷的MV患者，18050次評(píng)價(jià)和判斷Weinert,C.R.andA.D.Calvin(2007)藥物選擇原則對(duì)CNS無附加損害短效可控Context-sensitivehalftimeJohnK.CurrOpinAnaesthesiol1999;12:443-8.國內(nèi)開展的多中心研究結(jié)論：與芬太尼比較，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)、生理干擾輕、不良反應(yīng)低JNA

2015AgitationPain30%8%40%17%DEXCONRoleofDexmedetomidineforSedationinNeurocriticalCarePatients:AQualitativeSystematicReviewandMeta-analysisofCurrentEvidence.

TsaousiGG,etal.ClinNeuropharmacol2016MayDEXprovidedabettersedationscoreandreducedanalgesicrequirementswhencomparedtopropofolormidazolamsedation.Availablestudiesareoflimitedquantityandquality.However,fromthecurrentevid