健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管技術(shù)臨床應(yīng)用

健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管技術(shù)

臨床應(yīng)用2現(xiàn)代綜合麻醉分期

Clark.DL.AnesthesiaandLearning.

Anesthesiology1979;50:84清醒緊張期健忘鎮(zhèn)痛期

正確應(yīng)答、主動(dòng)配合嗜睡、淺睡、深睡狀態(tài)皮層激惹期意識(shí)消失期皮層下興奮期外科麻醉期延髓抑制期3麻醉誘導(dǎo)—?dú)夤懿骞?/p>

快誘導(dǎo)插管

慢誘導(dǎo)插管

清醒插管4健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)插管=清醒插管？？5鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛表面麻醉基本要素6

健忘藥物進(jìn)入腦內(nèi)高濃度朦朧過程再經(jīng)重新分布低濃度清醒遺忘

健忘分類逆向健忘忘卻用藥前的事順向健忘忘卻用藥后的事

健忘程度不健忘部分健忘記憶部分內(nèi)容記憶事件，不記憶內(nèi)容全健忘不記憶事件和內(nèi)容

7睡眠程度淺睡嗜睡深睡意識(shí)消失8

鎮(zhèn)靜藥

異丙嗪、氟哌利多、安定、咪唑安定右美托咪定丙泊酚

鎮(zhèn)痛藥

哌替啶、芬太尼、舒芬太尼

表面麻醉

2%丁卡因、4%利多卡因健忘鎮(zhèn)痛藥物的選擇9健忘鎮(zhèn)痛藥物組合東莨菪堿+哌替啶哌替啶+異丙嗪+安定芬太尼+氟哌啶+安定芬太尼+咪唑安定哌替啶+異丙酚芬太尼+異丙酚右美托咪定+芬太尼10苯二氮卓類藥物健忘作用比較分組

安定0.4mg/kg氟硝安定0.02mg/kg咪唑安定0.1mg/kg結(jié)果

意識(shí)狀態(tài)健忘作用時(shí)間11睡眠深度

咪唑安定>氟硝安定>安定健忘時(shí)間

8712min668min426min12健忘鎮(zhèn)痛技術(shù)的臨床應(yīng)用基本程序適量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥嗜睡、淺睡狀態(tài)表面麻醉：口咽、氣管內(nèi)加深鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實(shí)施氣管插管13BIS在鎮(zhèn)痛健忘慢誘導(dǎo)插管中的意義值為100代表完全意識(shí)狀態(tài)，0代表完全無腦電活動(dòng)狀態(tài)。一般認(rèn)為BIS值：

85-100清醒狀態(tài)

65-85鎮(zhèn)靜狀態(tài)

40-65麻醉抑制狀態(tài)低于40可能出現(xiàn)爆發(fā)抑制狀態(tài)14環(huán)甲膜穿刺環(huán)甲膜位置環(huán)甲膜位于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間，前無堅(jiān)硬遮擋組織（僅有柔軟的甲狀腺通過），后通氣管，它僅為一層薄膜，周圍無要害部位，因此利于穿刺。如果自己尋找，可以低頭，然后沿喉結(jié)最突出處向下輕輕地摸，在約2~3厘米處有一如黃豆大小的凹陷，此處即為環(huán)甲膜位置所在。操作患者仰臥位，頭后仰，局部消毒后術(shù)者用食指中指固定環(huán)狀軟骨兩側(cè)，以注射針垂直刺入環(huán)甲膜。由于環(huán)甲膜后為中空的氣管，因此刺穿后有落空感，術(shù)者會(huì)覺得阻力突然消失。接著回抽，如有空氣抽出，則穿刺成功，此時(shí)囑咐患者憋氣，固定好穿刺針，將2%丁卡因快速推注，推注完畢快速出針，這時(shí)病人可有咳嗽等刺激癥狀，以便藥物擴(kuò)散，病人繼續(xù)吸氧，3分鐘后可插管。并發(fā)癥1.出血。因此對于凝血功能障礙的患者宜慎重考慮。2.假道形成。3.食管穿孔。食管位于氣管的后端，若穿刺時(shí)用力過大過猛，或沒掌握好進(jìn)針深度，均可穿破食管，形成食管—?dú)夤墀洝?.皮下或縱膈氣腫。15環(huán)甲膜的解剖16麻醉前準(zhǔn)備17麻醉及氣管插管方法步驟術(shù)前30min常規(guī)肌注阿托品0.5mg（阿托品禁忌者除外），入室監(jiān)測，開放靜脈，咪達(dá)唑侖0.02-0.03mg/kg,芬太尼1.6-2ug/kg,囑患者張口用1%丁卡因于硬腭、軟腭及咽喉部噴霧2-3次，3min后，患者嗜睡，行環(huán)甲膜穿刺回抽有氣泡，囑患者憋氣，快速推注2%丁卡因2-2.5ml,患者嗆咳，藥物擴(kuò)散，使氣管聲門充分表麻，面罩吸氧3分鐘，囑患者張口，輕柔置入喉鏡，確認(rèn)會(huì)厭，把導(dǎo)管伸到會(huì)厭下，調(diào)整導(dǎo)管位置，管中氣流最強(qiáng)時(shí)，送導(dǎo)管到氣管內(nèi)。（要點(diǎn)：不必像快誘導(dǎo)插管將會(huì)厭挑起，完全暴露聲門，只要能看到會(huì)厭即可，操作盡量輕柔不可暴力）1819健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)

淺睡健忘，合作

對插管刺激不留不適感

不用肌松藥，減少肌松藥總量

保留自主呼吸，適用于困難插管

應(yīng)激反應(yīng)小

便于初學(xué)者操作20健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，對于高血壓病人，特別是合并冠心病的病人可保證冠脈供血，減少心肌氧耗，提供高血壓病人平穩(wěn)渡過手術(shù)期的有利條件，對預(yù)防老年患者圍術(shù)期心腦并發(fā)癥有利。誘導(dǎo)過程，患者自主呼吸存在，插管時(shí)間不受限制，減少焦慮緊張。ICU嚴(yán)重呼吸困難清醒病人，成功率高，并發(fā)癥少，安全性高。術(shù)后患者無記憶，對氣管插管滿意度高。方法簡單實(shí)用，易于操作值得臨床推廣應(yīng)用。21

常規(guī)氣管插管

雙腔氣管插管

經(jīng)鼻氣管插管

困難氣管插管22健忘鎮(zhèn)痛技術(shù)實(shí)施中需注意的問題

適應(yīng)癥的選擇

非常規(guī)選擇的對象小兒病人心血管手術(shù)部分神經(jīng)外科高度緊張的病人不合作的病人

藥物的配伍選擇

藥物劑量和順序的選擇

實(shí)施程序23健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管技術(shù)的理想狀態(tài)

藥物合理組合使病人呈安定淺睡狀態(tài)

病人對呼喚應(yīng)答反應(yīng)合作自如

口咽、氣管內(nèi)表麻充分

喉鏡輕柔置入無明顯刺激反應(yīng)

自主呼吸通暢，無明顯缺氧跡象

導(dǎo)管插入后無明顯嗆咳反應(yīng)

術(shù)后訪視病人對誘導(dǎo)過程沒有記憶24健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管技術(shù)特點(diǎn)

健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管技術(shù)是解放軍總醫(yī)院有代表性的一項(xiàng)技術(shù)，它不同于以往的慢誘導(dǎo)及清醒插管。它主要適用于成年患者。在完善的咽喉、氣管內(nèi)表麻加上鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的配合，對需要保留氣管導(dǎo)管的患者，使其更耐受導(dǎo)管的刺激。該方法第一個(gè)關(guān)鍵步驟是表面麻醉，而表麻的關(guān)鍵是環(huán)甲膜穿刺。第二個(gè)關(guān)鍵是環(huán)甲膜穿刺的時(shí)機(jī)及插管的時(shí)機(jī)，小劑量的芬太尼不會(huì)影響呼吸，結(jié)合咪達(dá)唑