醫(yī)學資料 第八社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理 學習課件

第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理本章主要學習內(nèi)容：一、政府在社會醫(yī)療保險中的作用二、社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理2025/3/31第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理本章重點和難點：重點：“三個目錄”、“兩個定點”、“一個結(jié)算辦法”的主要內(nèi)容。難點：醫(yī)療費用報銷的計算。

2025/3/32第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理一、醫(yī)療保險市場存在的問題二、政府在醫(yī)療保險中的職能和作用三、政府對社會醫(yī)療保險的管制第一節(jié)政府在醫(yī)療保險市場中的作用（P40）2025/3/33第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理一、醫(yī)療保險市場存在的問題1、醫(yī)療市場存在的問題（不完全競爭）

①賣方壟斷權(quán)力的存在②信息嚴重不對稱（醫(yī)生和病人之間、醫(yī)院和政府、社保部門之間）③第三方付費，病人的費用意識不強④弱可替代性

⑤無形資產(chǎn)的高含量2025/3/34第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理2、醫(yī)療保險市場存在的問題逆向選擇“道德?lián)p害”下的醫(yī)療保險需求風險選擇三角交換關(guān)系2025/3/35第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理（1）制定醫(yī)療保險政策（2）籌集和分配醫(yī)療保險基金（3）組織醫(yī)療保險工作（4）設計和規(guī)范醫(yī)療保險市場建立醫(yī)療保險制度確定全民保障水平?jīng)Q定醫(yī)療保險市場采納的模式確定醫(yī)療保險的規(guī)模、發(fā)展速度二、政府在社會醫(yī)療保險市場中的作用2025/3/36第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理（5）促進和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險市場的發(fā)展

①被保險人②醫(yī)生、醫(yī)院③社保部門（6）監(jiān)督和控制醫(yī)療保險市場的運行（7）參與和彌補醫(yī)療保險市場的不足（8）醫(yī)療保險基金的保值與增值（9）立法工作2025/3/37第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理三、政府對社會醫(yī)療保險的管制1、政府管制的內(nèi)容（1）對參保人的管理（2）對醫(yī)生的管理醫(yī)生職業(yè)和職責的特點：

①醫(yī)生與病人的信息非對稱問題②病人與醫(yī)生間的委托—代理關(guān)系③醫(yī)生誘導需求④醫(yī)生行業(yè)的自我管理結(jié)構(gòu)2025/3/38第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理（3）對醫(yī)院的管理

①質(zhì)量管制：營業(yè)執(zhí)照的發(fā)放、政府的確認、中介機構(gòu)的鑒定，②醫(yī)療設施和服務項目的管制③醫(yī)院的服務價格管制

④服務利用的審查制度2025/3/39第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理（4）對醫(yī)療保險診療項目管理（5）對藥品的管理制定《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》限定藥品價格2025/3/310第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理政府管制的內(nèi)容（6）對醫(yī)療保險定點零售藥店的管理（7）對醫(yī)療保險基金的管制（8）對醫(yī)療保險費用結(jié)算的管理（9）對醫(yī)療保險業(yè)務的管理（10）對醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的管理2025/3/311第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理2.政府管制的方法（1）強制計劃

避免“逆選擇”，遵循“大數(shù)原理”（2）公共提供（3）價格補貼

直接財政補貼、稅收優(yōu)惠、免稅（4）特許投標制度

控制成本、提高效率2025/3/312第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理3.政府管制需達到的目標（1）提高全民醫(yī)療保障水平；（2）提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療價格；（3）提高醫(yī)療資源的利用率；（4）保證醫(yī)療公平和均衡發(fā)展；（5）實行國民收入再分配,降低貧富差距。2025/3/313第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理4.政府管制改革的措施和發(fā)展方向（1）轉(zhuǎn)變政府職能，加強公共衛(wèi)生管理；（2）發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，提高疾病預防水平；（3）保障衛(wèi)生投入，確定政府法定衛(wèi)生投入水平；（4）由當?shù)卣鞴懿块T實施行業(yè)監(jiān)管；（5）把改進醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、控制醫(yī)藥費用、維護群眾利益作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容；（6）規(guī)范醫(yī)療秩序，強化質(zhì)量評價。2025/3/314第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理基本醫(yī)療保障簡介政府對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的管理政府對社會醫(yī)療保險診療項目、服務設施、用藥范圍、費用結(jié)算的管理政府對社區(qū)衛(wèi)生服務管理社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理模式（自習）第二節(jié)社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理2025/3/315第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理一、基本醫(yī)療保障簡介1.基本醫(yī)療保障的定義

是指在一定歷史條件下，國家或地區(qū)根據(jù)生產(chǎn)力發(fā)展水平和各方面的承受能力，從衛(wèi)生資源的實際擁有狀況和增進目標人群的健康狀況出發(fā)，在確定的基本健康保障原則和范圍內(nèi)，盡最大能力為全體目標人群提供基礎性醫(yī)療保健服務。2025/3/316第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理2.基本醫(yī)療保障界定的原則公平性原則經(jīng)濟可供原則

根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平，“量入為出”適宜性原則（1）與國家的醫(yī)學科技水平相適應（2）與人們的基本醫(yī)療需求相適應成本—效益原則預防、早期診斷治療，改變不良生活習慣2025/3/317第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理3.基本醫(yī)療保障的范圍和內(nèi)容基本醫(yī)療范圍：基本的用藥、技術(shù)、服務基本醫(yī)療具體內(nèi)容：（1）國家基本醫(yī)療保險藥品目錄；（2）基本醫(yī)療保險診療項目范圍；（3）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和標準。2025/3/318第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理二、政府對定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)的審定與管理1.法制法規(guī)

《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》勞社部發(fā)〔2019〕14號2025/3/319第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理2.定點醫(yī)療機構(gòu)的定義定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門資格審定，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂合同，為參保人員提供醫(yī)療服務并承擔相應責任的醫(yī)療機構(gòu)。2025/3/320第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理3.定點醫(yī)療機構(gòu)審查和確定的原則方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)；注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；合理控制醫(yī)療服務成本和提高醫(yī)療服務質(zhì)量。2025/3/321第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理4.可以申請定點資格的醫(yī)療機構(gòu)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院；中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部；診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室；專科疾病防治院（所、站）；經(jīng)地級以上衛(wèi)生行政部門批準設置的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）。2025/3/322第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理5.定點醫(yī)療機構(gòu)應具備的條件符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃；符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準；遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；嚴格執(zhí)行國家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。2025/3/323第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理6.申請定點醫(yī)療機構(gòu)需提供的材料（1）執(zhí)業(yè)許可證副本；（2）大型醫(yī)療設備清單；（3）上一年度業(yè)務情況；（4）符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準的證明材料；（5）藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；（6）勞動行政部門規(guī)定的其他材料。2025/3/324第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理7.定點醫(yī)療機構(gòu)與社保經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)議內(nèi)容服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、質(zhì)量；醫(yī)療費用結(jié)算方法；醫(yī)療費用支付標準；醫(yī)療費用審核與控制；協(xié)議期限一般為1年；任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和有關(guān)參保人，并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。

2025/3/325第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理8.其他條款第七條勞動保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的申請及提供的各項材料對醫(yī)療機構(gòu)進行審查。審查合格的發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。第八條參保人員在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，提出個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報送統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)。2025/3/326第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理第九條獲得定點資格的?？漆t(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)），可作為統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員的定點醫(yī)療機構(gòu)。

除獲得定點資格的?？漆t(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機構(gòu)，其中至少應包括1至2家基層醫(yī)療機構(gòu)（包括一級醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）。有管理能力的地區(qū)可擴大參保人員選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量。

2025/3/327第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理第十條參保人員對就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，可在選定1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。第十二條參保人員應在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。

2025/3/328第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理第十三條參保人員在不同等級的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，個人負擔比例可有所差別，以鼓勵參保人員到基層就醫(yī)。參保人員在不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時個人負擔醫(yī)療費用的具體比例和參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門制定。

第十五條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核。定點醫(yī)療機構(gòu)有義務提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單。2025/3/329第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理第十六條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定和與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。第十七條對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛(wèi)生行政部門給予批評，或取消定點資格。2025/3/330第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理（二）定點藥店的審定與管理1.法制法規(guī)

《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法的通知》勞社部發(fā)〔2019〕16號2.定點藥店的概念

是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門資格審查，并經(jīng)社會保經(jīng)辦機構(gòu)確定的，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂合同，為參保人員提供處方外配服務并承擔相應責任的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫(yī)療機構(gòu)處方，在定點零售藥店購藥的行為。2025/3/331第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理3.定點零售藥店審查和確定的原則保證基本醫(yī)療保險用藥的品種和質(zhì)量；引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；方便參保人員就醫(yī)后購藥和便于管理。2025/3/332第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理4.定點零售藥店應具備的資格與條件持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格；遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質(zhì)量；嚴格執(zhí)行國家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；具備及時供應基本醫(yī)療保險用藥、24小時提供服務的能力；能保證營業(yè)時間內(nèi)至少有一名藥師在崗，營業(yè)人員需經(jīng)地級以上藥品監(jiān)督管理部門培訓合格；有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設備。2025/3/333第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理5.提交材料（1）經(jīng)營企業(yè)許可證、合格證、營業(yè)執(zhí)照的副本；（2）藥師以上藥學技術(shù)人員的職稱證明材料；（3）藥品經(jīng)營品種清單及上一年度業(yè)務收支情況；（4）藥品監(jiān)督管理部門和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；（5）勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。2025/3/334第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理6.其他規(guī)定第七條統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在獲得定點資格的零售藥店范圍內(nèi)確定定點零售藥店，統(tǒng)發(fā)定點零售藥店標牌，并向社會公布，供參保人員選擇購藥。第八條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點零售藥店簽訂包括服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、藥費結(jié)算辦法以及藥費審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務。協(xié)議有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前通知對方和參保人，并報勞動保障行政部門備案。2025/3/335第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理第九條外配處方必須由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽名和定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章。處方要有藥師審核簽字，并保存2年以上以備核查。2025/3/336第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理（三）對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的監(jiān)管1.管理內(nèi)容（1）嚴格審核，引入競爭機制，優(yōu)勝劣汰；（2）定期對其服務和管理進行檢查、考核；（3）通過合同管理，明確定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的權(quán)利和義務；（4）建立公眾評議制度，完善監(jiān)督機制；（5）對違反規(guī)定的機構(gòu)進行通報批評、限期改正或取消定點資格。2025/3/337第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理2.管理方式法規(guī)管理；行政管理；業(yè)務管理，是社會醫(yī)療保險機構(gòu)最基本的方式，其核心是人員參保管理和與定點醫(yī)療服務機構(gòu)的協(xié)議管理；信息管理；輿論監(jiān)督管理。2025/3/338第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理三、對診療項目、服務設施、用藥范圍的管理（一）對參保人員就醫(yī)的管理1.目的：減少患者的不合理醫(yī)療需求，確保醫(yī)療保險基金合理利用。2.方法

（1）增強參保人員的保險意識和費用意識（2）實行定點就醫(yī)管理，建立轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度（3）實行參保人員就醫(yī)專用憑證制。2025/3/339第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理（二）對診療項目的管理——《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》勞社部發(fā)〔2019〕22號1.醫(yī)保診療項目應滿足的條件臨床診療必需、安全有效、費用適宜；由物價部門制定了收費標準的診療項目；由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內(nèi)的診療項目。2025/3/340第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理2.確定醫(yī)保診療項目的原則考慮臨床診斷、治療的基本需要；兼顧不同地區(qū)經(jīng)濟狀況和技術(shù)水平的差異；科學合理；方便管理。2025/3/341第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理3.基本醫(yī)療保險診療項目的確定（1）一般采用排除法，主要包括：不予支付的項目：主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務的診療項目。支付部分費用的項目：主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。該部分先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。2025/3/342第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理（2）也可采用準入法，主要包括：可以支付的項目：如診療費、手術(shù)費、麻醉費、化驗費、護理費、注射費等技術(shù)勞務服務；B超、CT等必需的檢查項目。支付部分費用的項目。（3）對于國家規(guī)定的不予支付費用項目，各省可適當增補，但不得刪減。對于國家規(guī)定支付部分費用的診療項目，各省可根據(jù)實際適當調(diào)整，但必須嚴格控制調(diào)整的范圍和幅度。2025/3/343第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理4.《國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍》不予支付部分：（1）服務項目類掛號費、院外會診費、病歷工本費等。出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。2025/3/344第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理（2）非疾病治療項目類各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體檢；各種預防、保健性的診療項目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。2025/3/345第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理（3）診療設備及醫(yī)用材料類應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。2025/3/346第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理（4）治療項目類各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。2025/3/347第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理（5）其他各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目。各種科研性、臨床驗證性的診療項目。2025/3/348第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理支付部分費用的診療項目范圍（1）診療設備及醫(yī)用材料類應用χ－射線計算機體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置（γ－刀、χ－刀）、心臟及血管造影χ線機(含數(shù)字減影設備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置SPECT)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目。體外震波碎石與高壓氧治療。心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。各省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。2025/3/349第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理（2）治療項目類血液透析、腹膜透析；腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。（3）各省勞動保障部門規(guī)定的價格昂貴的醫(yī)療儀器與設備的檢查、治療項目和醫(yī)用材料。2025/3/350第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理（三）對醫(yī)療服務設施管理——《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的意見》1.基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施的概念是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務設施。2025/3/351第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理2.可報銷醫(yī)療服務設施范圍及支付標準主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費；住院床位費支付標準由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門按本省物價部門規(guī)定的普通院病房床位費標準確定；需隔離以及危重病人的住院床位費支付標準，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定；基本醫(yī)療保險門（急）診留觀床位費支付標準不得超過基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準；2025/3/352第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理定點醫(yī)療機構(gòu)要公開床位收費標準和基本醫(yī)療保險床位費支付標準，在安排病房或門（急）診留觀床位時，應將安排床位收費標準告知病人或家屬；參保人員可自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因安排在超標準病房時，應首先征得參保人員或家屬的同意。參保人員的實際床位費低于支付標準的，以實際床位費按規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準的，在支付標準以內(nèi)的費用，按規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。2025/3/353第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理3.醫(yī)保基金不予支付的服務項目⑴

就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；⑵空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；⑶陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；⑷膳食費、文娛活動費和其他生活特需服務費(5)其他醫(yī)療服務設施項目是否納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，由各省勞動保障行政部門規(guī)定。2025/3/354第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理（四）對用藥范圍的管理——《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》勞社部發(fā)〔2019〕15號1.基本醫(yī)療保險用藥范圍管理的形式通過制定《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》進行管理。2025/3/355第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理2.《醫(yī)療保險藥品目錄》和《國家基本藥物目錄》區(qū)別：（1）作用不同《國家基本藥物目錄》主要用于指導臨床醫(yī)生合理選擇用藥品種，并引導藥品生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)方向，保證基本藥物的市場供應；《醫(yī)療保險藥品目錄》主要是為了控制醫(yī)療保險的費用支付，保證醫(yī)?；鸬氖罩胶?。2025/3/356第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理《國家基本藥物目錄》主要考慮藥品臨床使用的合理性和安全性及全社會的基本用藥水平；《醫(yī)療保險藥品目錄》在考慮參保人員用藥安全和療效的同時，還要重點考慮醫(yī)?；鸬某惺苣芰Γ饕紤]藥品的價格。（3）應用范圍不同《國家基本藥物目錄》適合全社會所有人群；《醫(yī)療保險藥品目錄》只適合醫(yī)保人員。（2）制定的依據(jù)不同2025/3/357第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理《國家基本藥物目錄》對臨床醫(yī)生用藥起指導作用，主要通過對社會宣傳和醫(yī)生培訓，引導自覺使用；《醫(yī)療保險藥品目錄》在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付費用時強制執(zhí)行。（4）執(zhí)行效力不同2025/3/358第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理3.入選基本醫(yī)療保險藥品目錄的基本條件臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應。并符合下列條件之一：《中華人民共和國藥典》（現(xiàn)行版）收載的藥品；符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品；國家藥品管理行政部門批準正式進口的藥品。

2025/3/359第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理4.不能納入《藥品目錄》的藥品主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品，如十全大補膏等；部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類如鹿茸、蝎子、海馬、胎盤等；中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑，如杜仲酒等；各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑，如果味維生素C、阿斯匹林泡騰片等；血液制品、蛋白類制品，如凍干血漿、人血白蛋白等。勞動保障部規(guī)定不予支付的其他藥品。2025/3/360第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理5.藥品目錄的基本結(jié)構(gòu)及支付標準（1）藥品目錄西藥部分（準入法，采用通用名，標明劑型）中成藥部分（準入法，采用通用名，標明劑型）中藥飲片部分（排除法，采用藥典名）西藥和中成藥均可以分為甲類目錄和乙類目錄。甲類目錄：治療必需、使用廣、療效好、價格低乙類目錄：療效好、價格稍高2025/3/361第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理（2）支付標準1）西藥、中成藥甲類目錄內(nèi)：按規(guī)定標準報銷；乙類目錄內(nèi)：職工先支付一定比例，再按規(guī)定報銷，個人自付的具體比例，由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，報省勞動保障行政部門備案；超出目錄不給報銷。2）中藥飲片目錄內(nèi)不報，目錄外按規(guī)定報銷。2025/3/362第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理新版國家醫(yī)保藥品目錄發(fā)布共增加260個藥品

來源：中國廣播網(wǎng)

2009年12月01日06:29人力資源和社會保障部11月30日正式發(fā)布《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2009年版)》(以下簡稱《藥品目錄》)。此次《藥品目錄》調(diào)整主要針對西藥和中成藥，調(diào)整后的新版《藥品目錄》的西藥和中成藥品種共2151個。西藥部分共有藥品1164個，其中甲類349個，乙類791個，另有20個僅限工傷保險用藥，4個僅限生育保險用藥；中成藥部分共有藥品987個，其中甲類154個，乙類833個。2025/3/363第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理值得注意的是，工傷保險、生育保險藥品目錄是不分甲乙類的，全部可以報銷。中藥飲片則采用排除法，規(guī)定基金不予支付費用的藥品。而對于國家免費提供的抗艾滋病病毒藥物和國家基本公共衛(wèi)生項目涉及的抗結(jié)核病藥物、抗瘧藥物和抗血吸蟲病藥物，參保人員使用且符合公共衛(wèi)生支付范圍的，基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金不予支付；不符合公共衛(wèi)生支付范圍的，基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金按規(guī)定支付。2025/3/364第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理《藥品目錄》為什么要增加用藥限制？

用藥限制提高了12個百分點，并提出抗生素分級原則，以避免藥物濫用，新版《藥品目錄》的西藥和中成藥品種共2151個，其中作了843個限制，包括險種、醫(yī)療機構(gòu)級別、適應癥限制等，比2019版的《藥品目錄》提高了12個百分點。

人社部明確提出，各地要加強定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店使用《藥品目錄》的管理，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。對按西醫(yī)診斷開具中成藥、按中醫(yī)診斷開具西藥等不合理用藥、重復用藥和藥物濫用等，要明確相應的處罰措施并納入定點協(xié)議管理。要采取措施鼓勵醫(yī)師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩(控)釋劑型等原則選擇藥品，鼓勵藥師在調(diào)配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品。2025/3/365第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理“我們在對15萬人進行用藥調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，"三素一湯"用得最邪乎?！币暾f，“"三素"指的是抗生素、維生素和激素的濫用，"一湯"指的是個別地方見人就輸液的情況。所以此次我們按照抗生素分級管理，提出分級原則，明確了哪些抗生素是在其他抗生素無效時才能用；哪些抗生素是在有細菌學支持時才能用；哪些抗生素是在急重癥或在上級醫(yī)生或醫(yī)院的指導下才能用?！?/p>

2025/3/366第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理

姚宏表示，人社部將和各相關(guān)部委一起，充分利用藥品使用情況基礎數(shù)據(jù)，對參保人員各類藥品用量和各項保險費用支出情況進行分析，加強對用量大、費用支出多藥品的重點監(jiān)測，有重點、有針對性地采取監(jiān)管措施，以加強對醫(yī)療過程中藥品濫用等不良行為的控制。

2025/3/367第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理（3）將藥品分為甲類、乙類的原因主要是考慮到我國各地區(qū)間經(jīng)濟水平和醫(yī)療消費水平的差異很大；通過甲類目錄可保障大多職工基本醫(yī)療需求，又能使職工根據(jù)個體差異和經(jīng)濟能力選擇使用乙類目錄的藥品，保證有效用藥，同時控制全國用藥基本水平，宏觀控制藥品費用支出；通過乙類目錄給各地根據(jù)用藥習慣和經(jīng)濟水平留出進行調(diào)整的余地。2025/3/368第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理6.藥品目錄管理的權(quán)限劃分“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整；“乙類目錄”由國家制定，各省可適當進行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。7.《醫(yī)療保險藥品目錄》的調(diào)整國家《藥品目錄》原則上每兩年調(diào)整一次，各省、進行相應調(diào)整。國家《藥品目錄》的新藥增補工作每年進行一次，各地不得自行進行新藥增補。2025/3/369第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理計算實例：

某統(tǒng)籌地區(qū)的起付標準為800元，最高支付限額為2.5萬元，統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人負擔比例為10％，乙類藥品個人首先自付20％?，F(xiàn)在假定該市某一職工一次住院發(fā)生醫(yī)療費用3萬元，其中，藥品費用1萬元，6000元為使用甲類藥品的費用，3000元為使用乙類藥品的費用，1000元為非《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)的藥品費用，其他符合報銷范圍的住院服務費用2萬元。請計算該職工自付的醫(yī)療費用：2025/3/370第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理第一步：扣除藥品目錄中不能報銷部分自付的乙類藥品費用：3000×20％＝600元自付非《基本醫(yī)療保險藥品目錄》藥品費用：1000元第二步：找出能使用統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用總額甲類藥品6000元；乙類藥品費用在個人自付后余下的2400元；與其他醫(yī)藥費用2萬一并共28400元。2025/3/371第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理第三步：按照統(tǒng)籌基金支付規(guī)定報銷起付線以下由個人賬戶或現(xiàn)金支付：800元；起付線以上由統(tǒng)籌基金支付：（28400－800）×90％＝24840元，沒有超過最高限額，完全報銷；起付線上最高限額以下個人自付：（28400－800）×10％＝2760元。第四步：加總個人和統(tǒng)籌支付額統(tǒng)籌基金支付為24840元；個人自付和個人帳戶支付1000+600+800+2760=5160元。2025/3/372第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理（五）對醫(yī)療保險費用結(jié)算的管理——《關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見》勞社部發(fā)〔2019〕23號1、加強醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的目的有效地控制醫(yī)療費用；保證統(tǒng)籌基金收支平衡；規(guī)范醫(yī)療服務行為；保障參保人員的基本醫(yī)療；提高基本醫(yī)療保險的社會化管理服務水平。2025/3/373第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理2、醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法的具體內(nèi)容各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)貙嶋H和基本醫(yī)療保險基金支出管理的需要，制定基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法結(jié)算辦法應包括：結(jié)算方式和標準；結(jié)算范圍和程序；審核辦法；管理措施等。2025/3/374第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理3、醫(yī)療保險費用結(jié)算方式和標準具體結(jié)算方式，應根據(jù)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理能力以及定點醫(yī)療機構(gòu)不同類別確定；可采取總額預付結(jié)算、服務項目結(jié)算、服務單元結(jié)算等方式，也可以多種方式結(jié)合使用；各地要根據(jù)不同的結(jié)算方式，合理制定基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算標準；并在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議中明確雙方的責任、權(quán)利和義務；2025/3/375第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理屬于基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，應全部納入結(jié)算范圍；一般由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店直接結(jié)算；暫不具備條件的，可先由參保人員或用人單位墊付，然后由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與參保人員或用人單位結(jié)算；2025/3/376第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要規(guī)范結(jié)算程序，明確結(jié)算期限，簡化結(jié)算手續(xù)，逐步提高社會化管理服務水平，減輕定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和用人單位的負擔；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要按與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂的協(xié)議的有關(guān)規(guī)定及時結(jié)算并撥付基本醫(yī)療保險費用；定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店要配備相應的人員，負責核算參保人員的醫(yī)療費用，按協(xié)議規(guī)定提供費用結(jié)算所需的有關(guān)材料。2025/3/377第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理4、醫(yī)療保險費用結(jié)算管理加強定點醫(yī)療機構(gòu)門診處方、入出院標準、住院病歷和特殊檢查治療等費用支出審核；社保機構(gòu)可按核定的各定點醫(yī)療機構(gòu)定額控制指標暫扣不超過10％的費用，根據(jù)結(jié)算期末的審核情況，再相應撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付；對符合規(guī)定的費用要按時足額撥付，未按時足額撥付的按協(xié)議的有關(guān)規(guī)定處理。2025/3/378第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理要加強對轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費用結(jié)算管理；在同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，發(fā)生的醫(yī)療費用按當?shù)氐慕y(tǒng)一規(guī)定結(jié)算；異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)同意，并經(jīng)當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)批準；異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用可先由參保人員或用人單位墊付，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)復核后，按參保人員所在地有關(guān)規(guī)定結(jié)算。2025/3/379第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理東莞市基本醫(yī)療保險定額結(jié)算辦法

1、普通門診費用結(jié)算。

患者用社會保險卡在定點醫(yī)院門診的ＰＯＳ機上以個人賬戶劃卡結(jié)算門診費用。每個參保對象的個人賬戶由東莞市社保局負責建立，委托指定銀行(廣東發(fā)展銀行)辦理。市社保局在收到用人單位和參保對象繳納的基本醫(yī)療保險費后，按照有關(guān)規(guī)定將個人賬戶的金額逐月劃入個人賬戶。2025/3/380第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理費用結(jié)算和費用發(fā)生會通過門診ＰＯＳ機使銀行賬戶發(fā)生改變，并通過聯(lián)網(wǎng)定期反饋給社保局，社保局按相關(guān)規(guī)定將款項按期劃撥到醫(yī)療機構(gòu)。個人賬戶本息皆為本人所有，可在任何銀行聯(lián)網(wǎng)劃卡機上進行消費、結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。2025/3/381第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理2、特定門診費用結(jié)算。

特定門診結(jié)算采?。卜N方式，一是患者憑門診單據(jù)定期到社保部門報銷；二是患者持專用特定門診卡在現(xiàn)場報銷結(jié)算。對于病情穩(wěn)定，治療方案規(guī)律的疾病患者，東莞市社保部門鼓勵其辦理特定門診卡，這樣不僅方便患者就醫(yī)和享受社保待遇，而且大大降低了社保工作人員的工作量。2025/3/382第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理3、住院費用結(jié)算

參?；颊咦≡海朐簳r憑個人身份證、社會保險卡到定點醫(yī)院住院處辦理住院手續(xù)；同時，定點醫(yī)院費用結(jié)算人員在與社保管理部門聯(lián)網(wǎng)的電腦上輸入?yún)⒈；颊邆€人社會保障號或身份證號；計算機系統(tǒng)通過網(wǎng)絡自動登陸到社保主機中查詢參保對象的個人基本信息、確定參保狀況、可報銷金額或不可報銷原因(欠款、違章處罰期、儲備期等)，判斷是否可給予報銷。參保患者出院結(jié)算費用時，醫(yī)院出院結(jié)算處通過聯(lián)網(wǎng)電腦，按醫(yī)療保險政策規(guī)定計算出各類費用開支并將其費用憑證交給患者保留。2025/3/383第八章社會醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理結(jié)算時，定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)所發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用總額由東莞市社保局按期支付９０％，其余部分與醫(yī)療機構(gòu)費用控制效果掛鉤。在醫(yī)療費用的總量控制上，社保部門除了控制平均住院費用、次均門診費用外，對門診住院比例、治療費用和藥費比例也進行了約束。20