胃腸外科科室工作制度與流程

胃腸外科

科室工作制度與流程

胃腸外科科室工作制度與流程

目錄

目錄....................................................…….(1)

1.胃腸外科工作制度..............................(3)

2.即墨市人民醫(yī)院胃腸外科醫(yī)師工作流程程..................(4)

3.查房制度..................................................(6)

4.醫(yī)療質(zhì)量管理制度.........................................(7)

5.病歷書寫制度...............................................(8)

6.醫(yī)囑制度..................................................(12)

7.會(huì)診制度..................................................(13)

8.病例討論制度..............................................(15)

9.危重患者搶救度............................................(17)

10.值班、交接班制度.......................................(18)

11.查對(duì)制度................................................(19)

12.處方制度...................................................(20)

13.出、入院制度..............................................(22)

14.轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度............................................(23)

15.消毒、隔離制度............................................(24)

16.院內(nèi)感染管理制度........................................(26)

17.合理使用抗菌藥物制度..................................(27)

18.主任醫(yī)師職責(zé).......................................(29)

19.主治醫(yī)生職責(zé)...........................................(30)

20.總住院醫(yī)師職責(zé)............................................(31)

21.住院醫(yī)師職責(zé)..............................................(32)

22.手術(shù)制度...................................................(33)

23.術(shù)前討論制度..............................................(35)

24.科室備課制度..............................................(36)

25.臨床實(shí)(見)習(xí)帶教制度...................................(37)

26.進(jìn)修人員管理制度.........................................(38)

27.實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)管理制度.....................................(39)

28.實(shí)習(xí)醫(yī)師職責(zé)..............................................(40)

29.見習(xí)學(xué)生規(guī)定..............................................(42)

30.無菌操作原則..............................................(43)

31.病房管理制度..............................................(44)

32.探視陪伴制度..............................................(45)

33.換藥室工作制度............................................(46)

胃腸外科工作制度

生效日期：2010年01月01日修訂日期：

1.在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，全面負(fù)責(zé)科室工作，完成門診、住院患

者的診療、科研、教學(xué)任務(wù)。

2.實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，科主任每周查房不少于1次，主管醫(yī)師每日查房1次，

住院醫(yī)師每日查房2次。對(duì)危重、搶救患者要實(shí)行重點(diǎn)交班，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或有

關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

3.各級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)傳

染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范》及醫(yī)療核心制度等法律

法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。

4.各級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)

范和操作規(guī)程，不得擅自離開工作崗位。

5.注重患者心理特點(diǎn)與需求，加強(qiáng)醫(yī)患溝通與告知，充分尊重患者的合法權(quán)益。

6.新技術(shù)新業(yè)務(wù)的應(yīng)用及試驗(yàn)性治療，要履行報(bào)告、審批程序。認(rèn)真履行手術(shù)

審批程序，落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范。落實(shí)臨床合理用藥各項(xiàng)制度和規(guī)范。

7.堅(jiān)持術(shù)前、危重、疑難病例討論制度及死亡病例討論制度。認(rèn)真填寫《疑難

病例討論記錄本》、《醫(yī)生交接班記錄本》、危重患者搶救記錄本》、《死亡病例討論記

錄本》和《術(shù)前討論記錄本》。

8.及時(shí)了解國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，不斷更新知識(shí)，開展新業(yè)務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

9.加強(qiáng)手術(shù)期患者的檢查和護(hù)理，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，認(rèn)真完成術(shù)前準(zhǔn)備，落

實(shí)圍手術(shù)期管理規(guī)范，不斷提高手術(shù)質(zhì)量。

10.保持病房、辦公室、治療室及處置室的安全，安靜和清潔整齊。

11.負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師，認(rèn)真審核。修改各種醫(yī)療文件，杜絕差錯(cuò)事故。

12.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防交叉感染，對(duì)特殊感染患者，應(yīng)設(shè)專門病房，

嚴(yán)密隔離，積極搶救，努力提高治愈率。

即墨市人民醫(yī)院胃腸外科醫(yī)師工作流程

彳）生命體征平穩(wěn)診斷明確的普通患者,\

G）生命體征不平穩(wěn)但診斷明確的患者，

接診醫(yī)師按疾病診療規(guī)范和臨床路徑的

接診醫(yī)師迅速做出應(yīng)急搶救（如抗休克、抗

要求制定診療方案，24小時(shí)內(nèi)由主治醫(yī)

感染、輸血等），立即通知相關(guān)人員參與搶

師職稱以上的大夫完成醫(yī)患溝通記錄。

救（至少有一名副高職稱和一名主治醫(yī)師參

\________________________）加），高?；颊咭ㄖ浦魅渭白o(hù)士長(zhǎng)組織

搶救。根據(jù)病情評(píng)估，向患者及家屬交代患

者的危重程度并簽字。必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備

G生命體征不平穩(wěn)診斷不明確的患甬壬術(shù)堂/

接診醫(yī)師迅速組織搶救的同時(shí)，立即通

知上級(jí)醫(yī)師和科主任、護(hù)士長(zhǎng)參加搶救。生命體征平穩(wěn)，但診斷不明確的患者\(yùn)

科主任或上級(jí)醫(yī)師要根據(jù)病情及時(shí)組織由接診醫(yī)師首先完善必要的輔助檢疝并給

科內(nèi)或院內(nèi)會(huì)診討論。盡快明確診斷制予適當(dāng)?shù)闹委煛?2小時(shí)內(nèi)由上級(jí)醫(yī)師查看

定診療意見。2小時(shí)內(nèi)必須將病情評(píng)估和病人做出下一步診療意見。72小時(shí)尚未明

會(huì)診意見向患者及家屬告知并書面簽確診斷者，主管醫(yī)師提出科室會(huì)診意見，

字。高危者要當(dāng)時(shí)告知病情風(fēng)險(xiǎn)并簽字，由副高職稱醫(yī)師或科主任組織討論，并將

爭(zhēng)取患者及家屬的高度配合。對(duì)病情進(jìn)最終意見整理后提出當(dāng)前診斷及下一步的

展情況由上級(jí)醫(yī)師或科主任及時(shí)向醫(yī)務(wù)診療方案。與患者或其委托人溝通后實(shí)施。

（科和分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，征求指導(dǎo)意見。]

d對(duì)高齡、合并嚴(yán)重心肺功能障礙、惡性腫瘤病人、免疫功能低下等病人，體就

弱，耐受力差，易發(fā)生心腦肺血管意外，需要患者及家屬與院方密切配合，才有

望最大限度的減少患者的風(fēng)險(xiǎn)，取得患方和院方共同滿意的結(jié)果。所以處于此期

的患者，必須由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師親自診療并與患者溝通，必要時(shí)進(jìn)行科

內(nèi)會(huì)診討論，確定最佳的診療方案。

\/

R胃癌、結(jié)腸癌、腹股溝斜疝、急性單純性闌尾炎、大隱靜脈曲張均按臨床路徑貴

施診治。其他疾病按普外科疾病診療技術(shù)操作常規(guī)執(zhí)行。

\_____________________________________________________________________)

6.各級(jí)醫(yī)師要認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行普外科防范醫(yī)療糾紛細(xì)則。搞好團(tuán)結(jié)協(xié)作，做城

細(xì)節(jié)工作，杜絕差錯(cuò)事故。

jo.患者出院時(shí)要按照規(guī)定告知患者出院后注意事項(xiàng)和后續(xù)治療方案及復(fù)診時(shí)間。)

對(duì)出院時(shí)尚未治愈的患者要完成書面溝通記錄并讓患者簽字。低年資住院大夫所

負(fù)責(zé)的患者出院時(shí)要請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的意見做出決定并核實(shí)簽字。在24小時(shí)內(nèi)完成

出院記錄。

\/

11.患者出院后要做好隨訪工作，主要是靠患者病情評(píng)估并做康復(fù)和復(fù)診指導(dǎo)，京

意溝通時(shí)的語(yǔ)言文明，規(guī)范及嚴(yán)謹(jǐn)性。

查房

生效日期：2014年1月1日修訂日期:

一、科主任、主任醫(yī)師查房每周I?2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)

和有關(guān)人員參加，內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治

療計(jì)劃，抽查醫(yī)囑、病案、護(hù)理質(zhì)量并聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作的意見，

進(jìn)行必要的示教工作。對(duì)所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和

二、主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管

住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對(duì)

新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，確定新方案，

決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對(duì)不符合病歷書寫要求的，都

要----予

三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面

情況，對(duì)危重患者隨時(shí)視察處理，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、

待診斷的患者都要重點(diǎn)巡視，根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療

意見。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時(shí)給予臨時(shí)醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動(dòng)

四、護(hù)理查房：由病房護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查

五、教學(xué)查房：對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行以教學(xué)為目的的查房，結(jié)合臨床

病例進(jìn)行討論、示教和講課，每周廣2

六、每次查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房情況、病人的生命體征和主要陽(yáng)性體征及其

變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)。

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

生效日期：2014年1月1日修訂日期:

二、科室要建立健全質(zhì)量保證體系，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

三、質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行

的質(zhì)量管理方案。

四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施，

六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。

七、質(zhì)量檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲及職稱評(píng)聘相結(jié)合。

病歷書寫制度

生效日期：2014年1月1日修改日期

（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用

字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不

得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)師應(yīng)簽全名。

（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文

原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等

（六）日期和時(shí)間寫作舉例1989.07.30；15:00

（七）病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均

（一）要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位

或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處

（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如

（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同

前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷

（五）病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用

（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名,

（七）門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸

（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接

（四）對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄,

以不延誤搶救為前提。

（二）對(duì)新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、

籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、

婚育史、體格檢查、化臉檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，

（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24

小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院

病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大

（四）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下

（五）住院病歷必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修

改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新

（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病

（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24個(gè)時(shí)內(nèi)完

（三）對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格

檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料

（一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方

（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和

（三）書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前

的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、家族史等可從略.但如有新情

況，應(yīng)加以補(bǔ)充。

（四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入

（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。

（二）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)

（―）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時(shí)完成，由住院醫(yī)師

或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初

步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、

體征）、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的

分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會(huì)診意見，對(duì)

原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每I?2

天記錄一次.慢性患者可3天記錄一次.重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。

（二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均

（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階

（四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、

轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

（五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)

檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案

和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死

亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因.由

經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸

檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一個(gè)月內(nèi)完成

（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

生效日期：2014年1月1日修訂日期:

一、醫(yī)囑一般在上班后兩小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理

必須準(zhǔn)確，如需要更改撤銷時(shí)，要用紅筆填“取消”，并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑必須及時(shí)向

二、開寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)、護(hù)人員用楷書簽全名，要注明時(shí)

三、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行，護(hù)理人員對(duì)可疑醫(yī)

四、在搶救和手術(shù)中，不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)

士復(fù)誦一遍，

六、護(hù)士要每班查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)白班醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)總查對(duì)一次，護(hù)

理部對(duì)醫(yī)囑要隨時(shí)抽查，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須由另一名護(hù)理人員查對(duì)方可執(zhí)行。查對(duì)人員

七、手術(shù)后和產(chǎn)后患者要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并且分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)

囑本和各項(xiàng)執(zhí)行單上。

八、需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑交接班時(shí)，要說明并在護(hù)士值班記錄上標(biāo)

九、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。如在搶救危重患者的

緊急情況下，醫(yī)師不在場(chǎng)，護(hù)士可針對(duì)病情給予臨時(shí)的必要處理，但處理后做好記

錄，并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

生效日期：2014年1月1日修訂日期:

對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，

主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確

和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整

(―)門診會(huì)診

根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審

簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意

見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理,

申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查所見.以及初步診斷、

會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上.主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送

往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時(shí)

內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共

同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀醫(yī)師的尊敬。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精

神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病

歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療

并提出具體意見，供兄弟科室參考。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延

對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提

出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診

醫(yī)師應(yīng)迅速到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工

疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。

一般應(yīng)提前1—2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會(huì)

診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加。主

治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)院長(zhǎng)參加。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的

本院不能解決的疑難病例，可聘請(qǐng)外院專家來院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，醫(yī)

務(wù)科同意，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)批準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間及需解決的疑難

問題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任主持。院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)參加。主治醫(yī)師

需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，特介紹信前往會(huì)診。外出

會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或

外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)

驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診，會(huì)診時(shí)要研心聽取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)

地、實(shí)事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹(jǐn)慎.杜絕高傲自大；要

（二）切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳

細(xì)介紹病歷，與會(huì)人員要仔細(xì)檢查。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會(huì)診

的人員不論職稱、年資，討論問題時(shí)一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會(huì)診意

見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，

（三）任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診

要求。

生效日期：2014年1月1日修訂日期:

（-）選擇適當(dāng)?shù)淖≡骸⒊鲈?，死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例（病理）

討論會(huì)。討論率（含會(huì)診）應(yīng)達(dá)出院病人的15

（二）臨床病例（病理）討論會(huì)可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢

（三）舉行臨床病例討論會(huì)，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理,

（四）臨床病例討論會(huì)由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有

關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。

會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，

（一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會(huì)，作為出院病例歸檔的最后審查

（送病案室存檔）。

（二）出院病例討論會(huì)，可以單科由主任主持進(jìn)行，較大科室可按專業(yè)組進(jìn)行,

（三）出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病案審查：①記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤，遺漏

等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；④確定

三、疑

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會(huì)，有關(guān)人員參加，盡早

一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)

前討論。討論會(huì)由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)

日完成），

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必需時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參加。討

論會(huì)要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡

病例討論會(huì)記錄。

重?；颊邠尵戎贫?/p>

生效日期：2014年1月1日修訂日期:

一、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主

持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí).由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，

但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)

同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)

二、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到

嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部

三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無

條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員

四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，

并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭

五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過及

各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安祇經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器

六、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得

家屬或單位的配合。

七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并

指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的

八、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。

九、各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。

值班、交接班制度

生效日期：2014年1月1日修訂日期:

（一）科室在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一

線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師由本人和科室

（二）值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時(shí)，

（三）醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦

應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。交

（四）值班期間急診入院病人，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或

急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程

（五）值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的

（六）值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊

（七）值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)叫

時(shí)立即前往診視。

（八）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休

（九）每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，

（十）值班醫(yī)師每晚9：30與值班護(hù)士共同查房，包括對(duì)陪伴人員、病房衛(wèi)生

（十一）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清掃。

生效日期：2014年1月1日修訂日期:

查對(duì)制度是保證病人安全防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)院工作者在工

作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無

論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、

壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國(guó)家正

式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不

清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。在使用過程中病人如有不

適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原

因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。

處方制度

生效日期：2014年1月1日修訂日期:

一、醫(yī)師（士）處方權(quán)，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，

辦理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及藥房。新畢業(yè)及進(jìn)修醫(yī)師（土）一般工作三個(gè)月

以上，根據(jù)實(shí)際情況，亦可照此辦理。

二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不

合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。

三、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品管理制度及國(guó)家有關(guān)管

理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有主治醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作5-7年以上的醫(yī)師，

經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并報(bào)衛(wèi)生行政部門審批，可授予麻醉藥處方權(quán)。

四、處方項(xiàng)目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價(jià)都要簽名

或蓋章，對(duì)項(xiàng)目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。

五、一般處方藥品以三日用量為限，對(duì)某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處

方當(dāng)日有效，過期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。

六、醫(yī)師（士）不得為自己及直系親屬開處方。

七、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級(jí)權(quán)限對(duì)照簽字留樣卡片

嚴(yán)格執(zhí)行，不準(zhǔn)超越權(quán)限范圍使用，對(duì)無處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并

予登記、處罰。

八、藥房每月對(duì)全院處方進(jìn)行抽查并做出分析，對(duì)重大錯(cuò)方和大方及偽方應(yīng)及

時(shí)匯報(bào)，醫(yī)務(wù)科及時(shí)解決。

九、處方一般用鋼筆、圓珠筆書寫，使用藍(lán)黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，

如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急診處方須在左上南蓋

“急字圖章。

十、藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國(guó)藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標(biāo)

準(zhǔn)為準(zhǔn)。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時(shí)，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配，對(duì)

于國(guó)家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。

十一、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）毫克（mg）、毫

升（ml）、國(guó)際單位（IU）計(jì)算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以

支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標(biāo)明數(shù)量和單位；溶液必須注明

含量濃度，以瓶為單位，標(biāo)明數(shù)量。

十二、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到

期請(qǐng)示院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。

十三、醫(yī)師處方要自己簽名，不準(zhǔn)代簽，更不準(zhǔn)在空白處方上預(yù)先簽名交給無

處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予嚴(yán)肅處理。

十四、藥劑師（士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥，合理用藥，對(duì)于違反規(guī)定，亂開

處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴(yán)重者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科檢查處理。

十五、藥劑人員及醫(yī)技科室人員不得開專業(yè)用藥之外的處方，特殊情況報(bào)請(qǐng)業(yè)

務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，方有處方權(quán)。

出、入院制度

生效日期：2014年1月1日修訂日期:

一、由本院門診或急診醫(yī)師按病情決定病人住院。門診醫(yī)師與住院處病房聯(lián)系，

有床后才簽證收入院，病人持住院證、門診病歷到住院處辦理住院手續(xù)。

二、病人住院應(yīng)登記聯(lián)系人姓名、住址、電話號(hào)碼，入院后，醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、

熱情地接待并介紹住院規(guī)則和病房有關(guān)制度。

三、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術(shù)，同時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)。

四、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續(xù)進(jìn)入病房。如病情危重者，由急

診或門診醫(yī)師或護(hù)士護(hù)送至病房，并詳細(xì)交待有關(guān)事宜。

五、由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定病人出院，并通知病人，應(yīng)出具出院后休息證

明和交待出院后注意事項(xiàng)，并提前通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)

帳單簽發(fā)出院證，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

六、病人自動(dòng)出院者，應(yīng)在病歷中記載清楚，告知病人家屬預(yù)后，醫(yī)院慨不負(fù)

責(zé)。應(yīng)出院而不愿出院者，應(yīng)通知有關(guān)部門接回或由醫(yī)院送回。

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

生效日期：2014年1月1日修訂日期:

一、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對(duì)不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，

經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)（本院職工需保健科同意），提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)

系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

二、住院病員和門診病員需轉(zhuǎn)外省治療時(shí)，應(yīng)由科主任提出意見，經(jīng)院長(zhǎng)或業(yè)

務(wù)副院長(zhǎng)同意、急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。

三、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無論什么病例，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)

留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險(xiǎn)過后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。

病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；出院時(shí)，按衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由接診醫(yī)院寫治

療小結(jié)，退回我院交病案室存檔。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡(jiǎn)要。

四、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室同意，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科

記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人

員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時(shí)進(jìn)行檢查治療。

消毒隔離制度

生效日期：2014年1月1日修訂日期:

一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間要衣帽整齊，下班就餐，開會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。

二、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液泡洗。無菌操作時(shí)，要嚴(yán)

格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期

更換，體溫計(jì)用后要用消毒液浸泡。

四、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，

抹布要專用，定期消毒。

五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器每次用后

清洗消毒。

六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人

被褥要定期更換消毒。

七、有嚴(yán)重感染及臟器移植的手術(shù)病人，放單獨(dú)病房，病室在事先進(jìn)行消毒。

八、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦

洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換.用具應(yīng)消毒。

九、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離，

病人的排泄物和用過的物品，要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，

也不得給他人使用，病人用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。

十、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診療時(shí)，應(yīng)

做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診病人應(yīng)在指

定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門診各處走動(dòng)，以防交叉感染。

十一、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不

同病種時(shí)，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時(shí)，脫去隔離衣。

十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離。病人用過后的器

械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料要燒毀。

十三、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)

格遵守?zé)o菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。

十四、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用

消毒液噴霧消毒.每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。

十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉