內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)ESD術(shù)患者的護(hù)理查房

ESD術(shù)患者的(De)護(hù)理查房第一頁，共四十頁。什么是ESD手(Shou)術(shù)？內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù),治療主要針對早期消化道癌和(He)癌前病變。方法是在內(nèi)鏡粘膜下注射基礎(chǔ)上利用幾種特殊的高頻電刀將病變所在黏膜剝離而達(dá)到治療目的的內(nèi)鏡下操作技術(shù)。通過ESD可完整地切除病變，達(dá)到根治消化道腫瘤的效果。第二頁，共四十頁。ESD歷史(Shi)及現(xiàn)狀為了更有效地治療早期癌(Ai)，1994年日本學(xué)者Takekoshi等發(fā)明IT刀，首先對直腸病變進(jìn)行粘膜下剝離1999年，日本專家Gotoda等對直徑>2.0cm的消化道早期癌進(jìn)行ESD治療并一次性切除成功。隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，ESD技術(shù)不斷完善。國內(nèi)近幾年開始有學(xué)者開展ESD，技術(shù)越來越成熟目前能否進(jìn)行ESD手術(shù)已成為衡量一家醫(yī)院內(nèi)鏡水平高低的標(biāo)志第三頁，共四十頁。適應(yīng)(Ying)癥食管病變：1）Barrett食管：食管下段的鱗狀上皮被柱狀上皮覆蓋2）早期食管癌：局限在粘膜層和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期食管癌3）食管癌前病變：直(Zhi)徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療4）食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等第四頁，共四十頁。適(Shi)應(yīng)癥胃(Wei)病變：1）早期胃癌①腫瘤直徑≤2cm，無合并存在潰瘍的未分化型粘膜內(nèi)癌；②不論病灶大小，無合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；③腫瘤直徑≤3cm，合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；④腫瘤直徑≤3cm，無合并潰瘍的分化型粘膜下層1癌。2）癌前病變直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療3）良性腫瘤如胃息肉、胃間質(zhì)瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，包括部分來源于固有肌層的腫瘤。第五頁，共四十頁。適應(yīng)(Ying)癥大腸病變(Bian)：1）巨大平坦息肉直徑﹤2cm的息肉采用EMR，直徑﹥2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復(fù)發(fā)率。2）粘膜下腫瘤來源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過ESD可以完整剝離;來源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強(qiáng)剝離。3）類癌尚未累及肌層的直徑<2cm類癌可以通過ESD完整切除，位于直腸的類癌一般可以切除。第六頁，共四十頁。ESD禁忌(Ji)癥嚴(yán)(Yan)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙病變抬舉癥陰性不具備無痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療第七頁，共四十頁。

ESD手術(shù)過(Guo)程邊界清楚--電凝刀標(biāo)記(Ji)邊界不清--先染色，再標(biāo)記邊緣切開（出血穿孔常在此過程發(fā)生）剝離創(chuàng)面處理粘膜下注射病變與肌層分離標(biāo)記促使病灶抬起第八頁，共四十頁。電凝(Ning)標(biāo)記第九頁，共四十頁。抬舉(Ju)征第十頁，共四十頁。粘膜切(Qie)開第十一頁，共四十頁。剝(Bao)離第十二頁，共四十頁。第十三頁，共四十頁。ESD術(shù)中(Zhong)并發(fā)癥（出血）胃ESD引起出血的概率高達(dá)7%，結(jié)腸ESD引起出血的概率為1.4%--2%。操作者內(nèi)鏡工作經(jīng)驗(Yan)少于5年為出血發(fā)生的高危因素。施行ESD的醫(yī)生必須充分熟悉各種醫(yī)療器械的特性，根據(jù)實際情況選用合適的止血器械，采用適當(dāng)?shù)氖址?，安全、確切止血。第十四頁，共四十頁。ESD術(shù)中并(Bing)發(fā)癥（穿孔）主要并發(fā)癥之一，穿孔一般較小，術(shù)中能及時發(fā)現(xiàn)，只要具有良好的內(nèi)鏡治療基礎(chǔ)和經(jīng)驗，應(yīng)用鈦夾往往能夾閉穿孔。Ikehara等報道，日本國立癌癥中心行ESD治療胃癌及癌前病變1629例(Li)，其中90例（5.5%）發(fā)生穿孔，83例應(yīng)用止血夾封閉創(chuàng)面獲得成功，1例外科手術(shù)，6例于外院手術(shù)。第十五頁，共四十頁。穿孔后(Hou)的管理首先采取保守治療，予臥床休息、禁食水、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、應(yīng)用抗菌素治療等。密切觀察生命體征，如病情沒有進(jìn)一步加重，則保守治療的(De)成功的(De)可能性很大。對于保守治療無效者首選腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)，減少患者心理和生理上的創(chuàng)傷。第十六頁，共四十頁。病例直(Zhi)腸早期癌ESD治療第十七頁，共四十頁。胃底(Di)平滑肌瘤ESD治療第十八頁，共四十頁。直腸絨毛(Mao)管狀腺瘤ESD治療第十九頁，共四十頁。ESD優(yōu)(You)點(diǎn)ESD擴(kuò)大了普通內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)癥，成為治療胃腸道早期癌及癌前期病變的有效手段。通過ESD可完整地切除病變，達(dá)到根治消化道腫瘤的效果。與外科手術(shù)相比，ESD創(chuàng)傷小，患者易耐受，可以根據(jù)病變的部位、大小、形狀和組織類型制定合理的個體化治療方案，既能保證腫瘤的徹底切除，又能最大限度地保留正常組織及其功能，同一患者可接受多次ESD治療，同時一次也可以進(jìn)行多部位治療。

ESD技術(shù)的迅速發(fā)展使早期胃腸道腫瘤的內(nèi)鏡治療成為可能。雖然不斷有新的器械推出，使ESD操作更為簡便、安全，但這(Zhe)一技術(shù)仍需由高水平、訓(xùn)練有素的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。由于ESD在早期胃腸道腫瘤的治療上具有很多優(yōu)點(diǎn)，值得有條件醫(yī)院的內(nèi)鏡醫(yī)師予以重視并開展這一技術(shù)。第二十頁，共四十頁。ESD缺(Que)點(diǎn)ESD較EMR操作時間長、風(fēng)險大、難操作。EMR術(shù)中很少出血,但在ESD操作過(Guo)程中,稍不留意,視野就會被血液覆蓋,要不斷地止血和沖洗視野。ESD較外科手術(shù)容易剝離不干凈。第二十一頁，共四十頁。病(Bing)例，5月15日入院情況：

患者XXX，因“上腹部隱痛不適半月”收住入院。入院時：患者訴上腹部脹痛不適，無泛酸噯氣，無嘔血、無黑便，納差，睡眠可，二便如常心肺聽診未及明顯異常。腹部平坦，右下腹可見斜形長約6cm的陳舊性手術(shù)疤痕，未見腹壁靜脈曲張，無局限型隆起，未見胃腸型、蠕動波，腹壁柔軟，上腹部劍突下輕微壓痛，余腹未及明顯壓痛及反跳痛，未捫及明顯包塊，肝脾肋下未及，莫非征（-），移動性濁音（-），腸鳴音存在，3-5次/分，無明顯亢進(jìn)。雙腎區(qū)無叩痛。入院完善相關(guān)檢查，查血、尿、便常規(guī)、大生化、凝血功能、全胸片、消化道腫瘤標(biāo)記物均未見明顯異常。后因胃竇部病變考慮病灶較小，請(Qing)消化內(nèi)科會診后建議行胃鏡下治療，5月16日由外科轉(zhuǎn)入我科。入科情況：患者一般情況好，無劇烈腹痛，無腹脹腹瀉，無心慌胸悶，無畏寒發(fā)熱，食納可，二便如常。神志清，精神可，心肺聽診未及明顯異常。腹平軟，未及腸型及蠕動波，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音增強(qiáng)，雙下肢不腫。入科診斷：中醫(yī)：胃脘痛（脾胃虛寒）西醫(yī)：1.慢性胃炎，2.胃竇部隆起性病變性質(zhì)待定診療計劃：擬行鏡下治療。第二十二頁，共四十頁。輔(Fu)助檢查

胸片心肺膈未見明顯異常

心電圖竇性心動過緩(Huan)

胃鏡（17-05-03南京建鄴醫(yī)院）示：1.慢性胃炎2.胃竇大彎后壁隆起

病理示（幽門前區(qū)）輕度慢性淺表性胃炎，（胃大彎）輕度慢性

淺表性胃炎

超聲胃鏡（17-05-12本院）胃竇隆起病變性質(zhì)待定（異位胰腺？）第二十三頁，共四十頁。入(Ru)科體檢神志清楚T36.4℃P

73bpmR16bpmBP126/64mmHgBraden評分22分自理能力評分100分防跌倒評分0分疼痛評分2分既往史(Shi)：既往無特殊病史(Shi)，否認(rèn)藥物過敏史(Shi)第二十四頁，共四十頁。術(shù)前護(hù)(Hu)理2017年5月16日1P：疼痛—與疾病本身有關(guān)1I：1、臥床休息，避免勞累(Lei)

2、保證充足睡眠

3、指導(dǎo)患者分散注意力

4、減少食用對胃黏膜刺激性強(qiáng)的食物2017年5月17日1O：患者時有隱痛，夜寐可第二十五頁，共四十頁。術(shù)前(Qian)護(hù)理2017年5月16日2P：知識缺乏：缺乏對病情及手術(shù)相關(guān)知識2I：1、術(shù)前用通俗易懂的語言向患者講(Jiang)解ESD的全過程及手術(shù)目的、意義、方法，該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)及治療后可取得的效果，可能出現(xiàn)的不適及如何配合，使患者了解手術(shù)的必要性、安全性及注意事項。2、告知患者預(yù)后，做好健康教育。2017年5月17日2O：

患者安心接受手術(shù)

第二十六頁，共四十頁。術(shù)前(Qian)護(hù)理2017年5月16日3P：焦慮：患者自知心動過緩，擔(dān)心術(shù)中風(fēng)險3I：遵醫(yī)囑予阿托品試驗3O：阿托品試驗陰性，向患者解釋其意(Yi)義，患者能理解第二十七頁，共四十頁。ESD術(shù)前注意事(Shi)項1、術(shù)前禁食、禁水至少6h。2、留置導(dǎo)尿由于是在麻醉狀態(tài)下接受治療，如果預(yù)計手術(shù)操作時間超過3h應(yīng)留置導(dǎo)尿管。3、禁煙

術(shù)1天禁止吸煙，以免檢查時因咳嗽影響插管;禁煙還可減少胃酸分泌，便于醫(yī)生觀察。4、檢查前患者排空膀胱，有義齒的患者應(yīng)將義齒取出。為了消(Xiao)除患者的緊張情緒，減少胃液分泌及胃蠕動，醫(yī)生在檢查前20～30min要給患者使用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑。對此，患者應(yīng)有所了解，并給予配合。第二十八頁，共四十頁。診(Zhen)療過程17-05-1716:10患者在全麻下行經(jīng)電子內(nèi)鏡食管胃十二指腸粘膜剝離術(shù)（ESD），

17時20分結(jié)束，全程時間：1時10分。術(shù)后于心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入觀察生命體征遵醫(yī)囑予禁食、監(jiān)測血糖、記錄出入量。治療給予抗感染，抑酸護(hù)胃、止血，補(bǔ)液等治療。（回室時Braden評分18分，自理能力評分30分，防跌倒(Dao)評分4分，疼痛評分2分）05-21遵醫(yī)囑可進(jìn)食流質(zhì)飲食，并逐漸過度到半流，患者未訴不適，食欲可

（Braden評分20分，自理能力評分70分，防跌倒評分1分，疼痛評分0分）05-25患者生命體征平穩(wěn)，無嘔吐，無腹痛，無嘔血黑便，遵醫(yī)囑予出院（Braden評分23分，自理能力評分100分，防跌倒評分0分，疼痛評分0分）第二十九頁，共四十頁。術(shù)(Shu)后護(hù)理2017年5月17日1P：疼痛：與手術(shù)有關(guān)1I：1、術(shù)后應(yīng)絕對臥床休息至少48h，保證充足睡眠

2、指導(dǎo)患者分散注意力

3、遵醫(yī)囑予禁食

4、對于手術(shù)痛，必要時鎮(zhèn)痛藥2017年5月19日1O：患者偶有胃脘部不適，無脹滿感1I：5、遵醫(yī)囑予艾條灸（取(Qu)穴關(guān)元、足三里）治以溫胃止痛2017年5月21日1O：患者無明顯胃脘部不適，無脹滿感，夜寐可，

第三十頁，共四十頁。術(shù)后護(hù)(Hu)理2017年5月17日(Ri)2P：活動無耐力：與手術(shù)及術(shù)中麻醉有關(guān)2I：1、臥床休息2、要求患者家屬24h陪護(hù)3、發(fā)放便盆及尿壺，指導(dǎo)患者床上大小便4、東西放在患者易取處2017年5月21日2O：患者可自由下床活動第三十一頁，共四十頁。術(shù)(Shu)后護(hù)理2017年5月17日3P：舒適度的改變1、與保留導(dǎo)尿有關(guān)2、與術(shù)中操作導(dǎo)致咽部不適有關(guān)3、與輸液時間加長、濃度增高有關(guān)4、與長時間臥床有關(guān)3I：1、1）妥善固定導(dǎo)尿管，防止?fàn)坷?）定時清潔皮膚，更換尿袋2、向患者解釋咽部不適及咽喉部異物感是正(Zheng)?，F(xiàn)象，無需處理，1～2天此癥狀可消失第三十二頁，共四十頁。3I：3、經(jīng)常巡視病房查看輸液情況，患者如有輸液處紅腫、熱、不滴等情況，及時重新(Xin)穿刺4、應(yīng)保持床褥清潔，加強(qiáng)口腔護(hù)理，護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者翻身和鼓勵患者活動四肢，及時處理大小便。3O：1、5月18日患者拔出導(dǎo)流管，小便暢，未有不適2、5月19日患者咽部不適感消失3、5月21日患者停止輸注營養(yǎng)液，未發(fā)生靜脈炎4、5月20日患者可下床活動第三十三頁，共四十頁。術(shù)(Shu)后護(hù)理2017年5月17日4P：營養(yǎng)失調(diào)：與術(shù)后禁食有關(guān)4I：1、5月17日：遵醫(yī)囑予補(bǔ)液治療2、5月21日：指導(dǎo)高熱量、高蛋白、高維生素易消化流質(zhì)飲食3、5月23日：依據(jù)患者喜好，制定飲食計劃，刺激患者食欲4O：5月24日：患者營養(yǎng)狀況(Kuang)良好。床第三十四頁，共四十頁。術(shù)(Shu)后護(hù)理2017年5月17日4P：營養(yǎng)失調(diào)：與術(shù)后禁食有關(guān)4I：1、5月17日：遵醫(yī)囑予補(bǔ)液治療2、5月21日：指導(dǎo)高熱量、高蛋白、高維生素易消化流質(zhì)飲食3、5月23日：依(Yi)據(jù)患者喜好，制定飲食計劃，刺激患者食欲4O：5月24日：患者營養(yǎng)狀況良好。第三十五頁，共四十頁。術(shù)后護(hù)(Hu)理20