阿曼圓錐角膜的治療

阿曼圓錐角膜的治療HowtodealwithKeratoconuspatients?Dr.AhmedReda,FRCs.Ph,DAss.Prof.AinShamsUni.EgyptSeniorConsultantophthalmologyDarElOyuonEyeCenters.Oman

AhmedReda博士皇家外科醫(yī)師學(xué)會會員艾因·夏姆斯大學(xué)眼科學(xué)高級顧問格拉斯哥皇家學(xué)院考官

角膜

角膜是透明的，負(fù)責(zé)折射大部分進(jìn)入眼內(nèi)的光線，因此，角膜病變會嚴(yán)重影響視覺及工作，比如開車、看電視或者讀書。

圓錐角膜

是一種非炎癥性的眼部病變，正常圓頂狀的角膜進(jìn)行性變薄至圓錐狀隆起，導(dǎo)致嚴(yán)重的視覺損害。

正常角膜圓錐角膜角膜角膜晶狀體晶狀體正常角膜圓錐角膜

圓錐角膜的成因

一種叫做膠原蛋白的微小蛋白質(zhì)纖維維持角膜的形狀，防止其膨脹。當(dāng)這些纖維不能維持角膜的形狀，角膜進(jìn)行性的變成圓錐狀。Hydrops圖1b：Placido’s盤

治療

框架眼鏡：疾病早期。軟性角膜接觸鏡：可以矯正輕度散光。

硬性透氣性角膜接觸鏡(RGP)：接觸鏡必須仔細(xì)配戴，需要經(jīng)常檢查鏡頭的變化來達(dá)到和保持良好的視力。硅水凝膠鏡片：中央厚邊緣軟。鞏膜固定鏡：用于嚴(yán)重的或者不規(guī)則的圓錐角膜，這種鏡片覆蓋了更多的眼部組織因此更穩(wěn)定。以上所有措施都可以良好的改善視力，但是并不能阻止疾病的惡化。

為什么圓錐角膜難以配戴角膜接觸鏡

角膜接觸鏡

角膜接觸鏡

角膜接觸鏡

正常角膜

早期圓錐角膜

晚期圓錐角膜

外科手術(shù)

交聯(lián)

角膜膠原蛋白與核黃素交聯(lián)，也稱為CXL，用一種一次性的UVA光線催化的核黃素溶液照射眼睛大約30分鐘，現(xiàn)在更快的機器只需要幾分鐘。

核黃素在角膜基質(zhì)層的相鄰的膠原蛋白鏈之間形成新的連接，恢復(fù)和保存一些角膜的機械強度。角膜上皮層通常清除滲透至角膜基質(zhì)層的核黃素。

CXL單獨有效地實現(xiàn)了減緩圓錐角膜的進(jìn)展，但據(jù)報道視力的改善并不能夠提供足夠的視功能和更高的生活質(zhì)量。結(jié)合療法可以優(yōu)化CXL治療圓錐角膜。在某些情況下，膠原蛋白交聯(lián)可以結(jié)合其他療法來改善角膜不對稱、光學(xué)折射或角膜強度。成功的治療方法包括：框架眼鏡或角膜接觸鏡

角膜環(huán)部分植入(角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)（INTACS）,FerraraorKeraring環(huán))角膜地形圖引導(dǎo)的激光治療有晶狀體眼的人工晶體植入術(shù)CXL的并發(fā)癥暫時性的角膜基質(zhì)水腫(70%)，暫時性的haze(多達(dá)100%)，永久的haze(10%)角膜瘢痕和無菌性浸潤感染性角膜炎：

細(xì)菌/原蟲性疾病/皰疹性角膜炎彌漫性板層角膜炎(DLK)

角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)

把兩個或一個薄的聚甲基丙烯酸甲酯的弧狀環(huán)層插入瞳孔兩側(cè)的角膜基質(zhì)層之間，壓平角膜圓錐的頂部使其恢復(fù)更自然的形狀。Ferrara環(huán)andKerarings

植入于光學(xué)區(qū)5mm之內(nèi)。（角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)）INTACS

植入于光學(xué)區(qū)之外。

優(yōu)點

因為扁平了陡峭的角膜，近視和散光的度數(shù)也降低了。植入環(huán)可以被取出或者交換。視力改善。角膜基質(zhì)環(huán)植入后配戴框架眼鏡或角膜接觸鏡可以更好的改善視力。缺點增加了滲透入前房的通道。術(shù)后角膜感染。植入環(huán)的移位和排出。

術(shù)后第1~4天的不適和疼痛。術(shù)后數(shù)周~數(shù)月的視力波動。角膜地形圖引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（PRK）和CXL角膜地形圖引導(dǎo)的PRK聯(lián)合CXL治療開始于2009年。報道稱一些聯(lián)合角膜地形圖引導(dǎo)的PRK和CXL治療的角膜圓錐病例顯示全部的療效評價指標(biāo)都有顯著的改進(jìn)

（等效球鏡度，裸眼視力（UCVA）和最佳矯正視力（BCVA），角膜曲率）。角膜地形圖引導(dǎo)的PRK和CXL聯(lián)合療法的最大優(yōu)點是激光切削不干擾已經(jīng)交聯(lián)的角膜。PRK治療的適應(yīng)癥是基于患者的角膜厚度，術(shù)后角膜厚度不應(yīng)少于。適應(yīng)癥還包括術(shù)前的角膜厚度，最佳矯正視力，達(dá)到最大切削深度50μm時的顯性折射。

結(jié)論角膜地形圖引導(dǎo)的PRK和CXL聯(lián)合療法看起來治療圓錐角膜的最好辦法，不僅能提供更好的視功能，還能穩(wěn)定病情的進(jìn)展。

角膜移植

約11%~27%出現(xiàn)以下情況的圓錐角膜患者最終需要角膜移植：

視力不可能再改善。角膜厚度過薄。

配戴角膜接觸鏡出現(xiàn)瘢痕。需要行角膜移植或穿透性角膜移植術(shù)。

圓錐角膜是進(jìn)行穿透性角膜移植術(shù)的最常見病因，大約占了穿透性角膜移植術(shù)的1/4。

角膜移植手術(shù)的并發(fā)癥

大部分與受體角膜組織的血管化排斥了供體角膜有關(guān)。嚴(yán)重排斥時，可以重復(fù)進(jìn)行角膜移植并且經(jīng)常能成功。青光眼移植的角膜通常不會發(fā)生圓錐角膜。深板層角膜移植術(shù)（DALK）

一種減少排斥反應(yīng)風(fēng)險的方法。

深板層角膜移植術(shù)的角膜植片只包括最外層的角膜上皮、主要的角膜組織和角膜基質(zhì)層，保留了患者的內(nèi)皮細(xì)胞層和后彈力層，增加了移植后的角膜的結(jié)構(gòu)完整性。處理圓錐角膜（KC）的方案應(yīng)該考慮以下因素年齡折射和最佳矯正視力（BCVA）角膜曲率裂隙燈檢查角膜厚度Pentacam角膜地形圖PATIENTS>20YRSMILDKERATOCONUS-Pachymetry>500-BCVAimprovesupto6/9to6/6-Kreading<46-Pentacammaps-NOclinicalsignsinslitlamp-refractionCROSSLINKING(+/-)GlassesROSEK/SoftC.LPhakiciolTopo-guidedPRK-Ablationdepth<50microns-UVexposuretimemax.20mins年齡＞20歲早期圓錐角膜-角膜厚度＞500μm-最佳矯正視力達(dá)到6/9或6/6-角膜曲率＜46-Pentacam角膜地形圖-裂隙燈檢查無臨床體征-折射交聯(lián)（+/-）框架眼鏡ROSEK（硬性透氧性角膜接觸鏡）/SoftC.L（親水性軟性角膜接觸鏡

）有晶狀體眼人工晶體植入術(shù)角膜地形圖引導(dǎo)的PRK-切削深度＜50μm-UV暴露時間＜20minPATIENTS>20YRSEARLYMODERATEKERATOCONUS-Pachymetry>460-Kreading<49-BCVA>0.6-EarlyclinicalsignsinslitlampTopo–guidedPRK+CrosslinkingOrCrosslinkingfollowedbyPhakiciolafter3m-Pachymetry<460-Kreading49–53-BCVA<0.6CornealRings(+/-)CROSSLINKINGafter3monthsifthekeratoconusdidnotstabilizeLATEMODERATEKERATOCONUSDALKPADVANCEDKERATOCONUSPKP年齡＞20歲輕度圓錐角膜中°圓錐角膜重度圓錐角膜準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（PRK）深板層角膜移植術(shù)DALKP-角膜厚度＜460μm-角膜曲率49~53-最佳矯正視力＜0.6-角膜厚度＞460μm-角膜曲率＜49-最佳矯正視力＞0.6-裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)早期臨床體征角膜環(huán)植入術(shù)角膜地形圖引導(dǎo)的PRK+CXL有晶狀體眼人工晶體植入術(shù)后3個月型CXL（+/-）如果圓錐角膜不穩(wěn)定，3個月后行CXL20YRSANDBELOW(1)MILDKERATOCONUSSIGNS-Pachymetry=>500m-BCVA=6/9to6/6-Kreading=<46-Pentacammap-NoclinicalsignsonslitlampTREATMENTCROSSLINKING-GLASSES-SOFTCL-ROSEK-SCLERALLENS20歲以下（1）早期圓錐角膜癥狀-角膜厚度=＞500μm-最佳矯正視力=6/9或6/6-角膜曲率=＜46-Pentacam角膜地形圖-裂隙燈檢查未發(fā)現(xiàn)臨床體征治療CXL-框架眼鏡-SoftCL（親水性軟性角膜接觸鏡

）ROSEK（硬性透氧性角膜接觸鏡）鞏膜固定鏡PATIENTSAGED20ANDBELOW(2)EARLYMODERATEKERATOCONUSSIGNS-Pachymetry=>450-BCVA=6/12-Kreading=46–48-Pentacammap-EarlysignsofKConslitlampTREATMENTCROSSLINKINGAFTER3MONTHS-GLASSES-C.L-ROSEK-IfNOvisionimprovement-Pachymetry=>400EarlySignsofKCinslitlampCORNEALRINGS20歲及以下的患者（1）輕度圓錐角膜癥狀-角膜厚度=＞450μm-最佳矯正視力=6/12-角膜曲率=46-48-Pentacam角膜地形圖-裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)早期臨床體征CXL3個月后-框架眼鏡CLROSEK治療-無視力改善-角膜厚度=＞400μm-最佳矯正視力=6/12-裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)早期臨床體征角膜環(huán)植入術(shù)PATIENTSAGED20YRSANDBELOW(3)LATEMODERATEKERATOCONUSDALKP(4)ADVANCEDKERATOCONUS-Pachymetry=<400-Hydrops-AdvancedsignsofKC-HighKreading-NOvisualimprovementPKP