醫(yī)學資料 家庭醫(yī)生簽約知識培訓-2 學習課件

家庭醫(yī)生簽約知識培訓公共衛(wèi)生科余雪蓮2019年5月15日

目錄

家庭醫(yī)生簽約的定義家庭醫(yī)生簽約的目的及意義家庭醫(yī)生簽約的發(fā)展現(xiàn)狀家庭醫(yī)生簽約的五個要求家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容勐底農(nóng)場家庭醫(yī)生簽約工作開展情況

家庭醫(yī)生簽約定義

家庭醫(yī)生不是私人醫(yī)生。1.家庭醫(yī)生是指對服務(wù)對象實行全面的、連續(xù)的、有效的、及時的和個性化醫(yī)療保健服務(wù)和照顧的新型醫(yī)生。2.家庭醫(yī)生是指具有全面系統(tǒng)的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)知識，具有較強語言表達能力、人際溝通能力、工作協(xié)調(diào)能力，能提供及時、有效服務(wù)的，對工作認真負責，對人們非常熱情的新型醫(yī)療顧問和健康管理者。3.家庭醫(yī)生也叫全科大夫，其以家庭醫(yī)療保健服務(wù)為主要任務(wù)，提供個性化的預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康教育服務(wù)和指導，使您足不出戶就能解決日常健康問題和保健需求、得到家庭治療和家庭康復(fù)護理等服務(wù)。

家庭醫(yī)生簽約的目的意義家庭醫(yī)生以人為中心，面向家庭和社區(qū)，以維護和促進整體健康為方向，為群眾提供長期簽約式服務(wù)，有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，讓群眾擁有健康守門人，增強群眾對改革的獲得感，為實現(xiàn)基層首診、分級診療奠定基礎(chǔ)。家庭醫(yī)生簽約發(fā)展現(xiàn)狀國內(nèi)

我國的家庭醫(yī)生隊伍發(fā)展緩慢，主要在上海等經(jīng)濟發(fā)達城市，出現(xiàn)了家庭醫(yī)生隊伍，主要的服務(wù)對象是中高收入家庭。發(fā)展緩慢的原因有四個方面：第一是周邊的社區(qū)建立醫(yī)療服務(wù)中心。第二是國家醫(yī)療保險患者及社會醫(yī)療保險的患者不能享受在家里治療的報銷政策。第三是如果病人過多，沒有過多的醫(yī)生參與進來，不能使家庭醫(yī)生的隊伍壯大起來。第四是醫(yī)院沒有在家庭醫(yī)生這方面過多的宣傳，許多人對此還不了解。國外

家庭醫(yī)生制度在國外已經(jīng)發(fā)展的很成熟。如（持有醫(yī)療保險的一部分）美國人看病先找自己的家庭醫(yī)生。如果需要，由家庭醫(yī)生安排病人住院或聯(lián)系?？漆t(yī)生繼續(xù)為病人服務(wù)。一般情況下，保險公司只負責經(jīng)過家庭醫(yī)生同意的繼續(xù)治療費用。醫(yī)生、保險公司、醫(yī)院之間為了保護自己的利益互相制約。（另一種醫(yī)療保險不需要家庭醫(yī)生的同意也可以看專科，但保險費用要高一些。）在中國，不論自費公費，病人看病任意選?？?，選醫(yī)生。病人很盲目，醫(yī)生也希望有更多的掛號收入。加拿大

由于醫(yī)學專家的缺乏，許多人把醫(yī)療和保健方面的工作都交付給家庭醫(yī)生進行處理，這在許多情況下都超出了家庭醫(yī)生的能力所及。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，許多醫(yī)學生都希望把他們的學制改為三年，以使得他們能夠掌握一些額外的知識，諸如產(chǎn)科、麻醉、急診、老年病、臨終關(guān)懷以及普通外科等方面的技能。但是遺憾的是，能夠接受這方面教育的人數(shù)不到25%。加拿大的教育部門已經(jīng)意識到增加接受三年制教育的醫(yī)學生的重要性，有關(guān)部門已經(jīng)修訂了教學計劃，以保證接受三年制教育的醫(yī)學生能夠掌握一些醫(yī)療保健方面的高級技能。醫(yī)學院校也已經(jīng)提供不同的醫(yī)療保健技能方面的培訓科目。我們強烈建議政府和醫(yī)學院校能夠認識到支持這些培訓工作的重要性，我們希望醫(yī)學生能夠把他們掌握的這些高級技術(shù)應(yīng)用到他們的工作實踐當中去，也希望這些高級的醫(yī)療保健技術(shù)能夠為提高社區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平、保證從事社區(qū)醫(yī)療保健事業(yè)的不斷發(fā)展、為患者提供更為廣泛、更為周到的醫(yī)療保健服務(wù)做出貢獻。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的五個要求國務(wù)院醫(yī)改辦等七部門日前印發(fā)《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導意見》，要求2016年在200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。誰來擔任家庭醫(yī)生？國家衛(wèi)計委有關(guān)負責人指出，家庭醫(yī)生是為群眾提供簽約服務(wù)的第一責任人。現(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)注冊全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生），以及具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。積極引導符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師等，作為家庭醫(yī)生在基層提供簽約服務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可通過簽訂協(xié)議為其提供服務(wù)場所和輔助性服務(wù)。鼓勵符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（含個體診所）提供簽約服務(wù)，并享受同樣的收付費政策。隨著全科醫(yī)生人才隊伍的發(fā)展，逐步形成以全科醫(yī)生為主體的簽約服務(wù)隊伍。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)原則上應(yīng)當采取團隊服務(wù)形式，主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公衛(wèi)醫(yī)師（含助理公衛(wèi)醫(yī)師）等組成，并有二級以上醫(yī)院醫(yī)師（含中醫(yī)類別醫(yī)師）提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導。為更好地滿足群眾的中醫(yī)藥服務(wù)需求，將逐步實現(xiàn)每個家庭醫(yī)生團隊都有能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生。有條件的地區(qū)還可以吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團隊。其中，家庭醫(yī)生將負責團隊成員的任務(wù)分配和管理，其他?？漆t(yī)師和衛(wèi)技人員也要與團隊緊密配合，共同為簽約居民提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。居民如何自愿簽約？轄區(qū)內(nèi)常住參保人員，憑身份證和醫(yī)?？ǎê滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療證）到轄區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或指定地點辦理簽約服務(wù)手續(xù)。居民或家庭自愿選擇1個家庭醫(yī)生團隊簽訂服務(wù)協(xié)議，明確簽約服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和雙方的責任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項。簽約周期原則上為一年，期滿后居民可續(xù)約或選擇其他家庭醫(yī)生團隊簽約。簽約居民有啥實惠？（一）基本醫(yī)療服務(wù)。涵蓋常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導和轉(zhuǎn)診預(yù)約等。（二）公共衛(wèi)生服務(wù)。涵蓋國家和云南省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。（三）健康管理服務(wù)。針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務(wù)內(nèi)容，可包括健康評估、康復(fù)指導、家庭病床、家庭護理、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、遠程健康監(jiān)測等。簽約服務(wù)如何收費？家庭醫(yī)生團隊為居民提供約定的簽約服務(wù)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)按年收取簽約服務(wù)費36元/人，由醫(yī)保基金承擔12元/人、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費12元/人、簽約居民自付費12元/人的方式共同分擔。家庭醫(yī)生團隊向簽約居民提供約定的服務(wù)，除按規(guī)定收取簽約服務(wù)費外，不得另行收取其他費用。提供非約定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或向非簽約居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按規(guī)定收取費用。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容（一）簽訂服務(wù)協(xié)議建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。家庭醫(yī)生團隊與簽約服務(wù)對象簽訂為期一年的服務(wù)協(xié)議，協(xié)議需包含服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和權(quán)力義務(wù)、信息保密等內(nèi)容。（二）按需提供轉(zhuǎn)診和預(yù)約服務(wù)建立與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。家庭醫(yī)生團隊幫助簽約服務(wù)對象選擇適宜的就醫(yī)途徑，根據(jù)病情需要，為簽約服務(wù)對象提供至縣域內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診服務(wù)，幫助預(yù)約二級醫(yī)院專家診療。（三）按需延長慢性病藥物處方建立便捷的配藥制度。對病情穩(wěn)定、依從性好、需要長期服藥的慢性病簽約患者，可一次性開具治療性藥物不超過2個月的藥量。（四）提供一般體格檢查服務(wù)動態(tài)管理居民健康檔案。按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）中“健康體檢表”中，按年度歸入居民健康檔案中，實現(xiàn)健康檔案動態(tài)管理。（五）日常電話咨詢家庭醫(yī)生接受簽約對象電話咨詢疾病癥狀、合理用藥等，并給與醫(yī)療指導。勐底農(nóng)場基本情況勐底農(nóng)場總面積:45320.36m2總?cè)藬?shù):

6981人總戶數(shù)：2174戶外籍人數(shù)：1474人外籍戶數(shù)：233戶場籍人數(shù)：7人場籍戶數(shù)：1941戶勐底農(nóng)場分院基本情況勐底農(nóng)場衛(wèi)生院建于1990年12月，轄區(qū)居民總數(shù)共6972人，醫(yī)院占地面積4825m2，其中場部醫(yī)院占地面積3066m2,門診樓建筑面積290m2、住院樓建筑面積400m2、保障性住房建筑面積（925.52m2），勐底農(nóng)場衛(wèi)生院第二門診占地面積648m2、永康分場衛(wèi)生室占地面積1111m2。2012年8月，隨著云南農(nóng)墾改革發(fā)展，經(jīng)永德縣機構(gòu)編制委員會核定編制20人，改編為永德縣勐底農(nóng)場衛(wèi)生院，內(nèi)設(shè)內(nèi)科、外科、婦科、兒科、中醫(yī)科、醫(yī)學影像、預(yù)防保健科。目前配備放射、檢驗、B超、心電圖等輔助科室，主要設(shè)備有全自動生化分析儀、全自動血球分析儀、彩色B超、放射500毫安X光機，有編制床位35張，實際開放床位20張。勐底農(nóng)場衛(wèi)生院核定編制20人，實際在編職工20人，現(xiàn)有實際在崗職工38人，其中：有衛(wèi)生專技人員18人、有執(zhí)業(yè)醫(yī)師1人、臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師2人、全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師2人、護師2人、醫(yī)士3人、藥師1人、護師2人、護士2人、本科定向生2人、特崗1人。返聘退休人員1人，合同制員工18人，臨時性聘用人員27人。

勐底農(nóng)場分院家庭醫(yī)生簽約團隊信息第一組

劉元昆

團隊隊長李華武崔太平第三組

字鳳娟

團隊隊長

輝婷婷

劉潔

第四組

趙

英

團隊隊長

陶寅志薛泳華第五組余雪蓮團隊隊長劉慶蓮沙貴蘭2017-2019轄區(qū)總?cè)藬?shù)與家庭醫(yī)生簽約人數(shù)對比圖

2017-2019總簽約人數(shù)與重點人群人數(shù)對比圖2017-2019年簽約重點人群與≥65歲老年人人數(shù)對比圖2017-2019年轄區(qū)簽約重點人群與孕產(chǎn)婦人數(shù)對比圖勐底農(nóng)場2017-2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)狀況服務(wù)人群分類計數(shù)2017年2018年2019年總簽約人數(shù)387823612595重點人群

31892288251465歲及以上老年人418458533孕產(chǎn)婦1943570-6歲兒童179332384高血壓259577645糖尿病71170186肺結(jié)核113重性精神疾病31012殘疾人9810計劃生育特殊家庭82727家庭醫(yī)生進千戶，健康生活暖萬家家庭醫(yī)生進萬家，簽約服務(wù)你我他家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是一個全新的挑戰(zhàn)，未來的路上道阻且長

一步一個腳印探索在服務(wù)履約的路上，要攜手并肩無畏風雨終有一日，會面朝大海春暖花開謝謝！全科醫(yī)生的

臨床診療思維2015.5國內(nèi)外許多文獻報道，與幾十年前相比，

臨床誤診率并無相應(yīng)下降，甚至反而上升。例如：德國Christian-Albrechtsd大學第一醫(yī)院追蹤了40余年的一項研究—在1959，1969，1979，1989，1999/2000年分別隨機抽取100例住院死亡病人進行尸檢和病理檢查，驗證病人生前的臨床診斷，結(jié)果顯示：這五個年份的臨床誤診率分別為7%，12%，12%，11%，11%。各種檢查的假陰性率(漏診率)分別為24%，30%，22%，34%，41%；假陽性率（誤診率）分別為7%，11%，9%，7%，15%。(摘編自WilhelmKirch,etal.Healthcarequality:Misdiagnosisatauniversityhospitalinfivemedicaleras.JPublicHealth,2004,12(3):154-161)案例11959～1989與1999/2000年間德國一所大學附屬醫(yī)院不同的檢查技術(shù)診斷價值比較表診斷技術(shù)1959，1969，1979，1989（400具尸檢驗證）1999/2000（100具尸檢驗證）診斷符合率（%）誤導率（%）診斷符合率（%）誤導率（%）病史73-84-體格檢查622755標準的實驗室檢查222673影像學檢查3573425心電圖234303微生物學檢查183238組織、細胞學檢查2823713

一、以病人為中心的全科醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)思維模式全科醫(yī)學的方法論：系統(tǒng)性思維

生態(tài)健康問題

社會

社區(qū)生活問題綜合性系統(tǒng)性思維

家庭

個人

心身疾患、身心疾患

軀體

疾病

分析性還原性思維

系統(tǒng)

癥狀、體征、實驗室（+）、影像（+）

器官

組織

細胞

分子病理變化病理反應(yīng)

發(fā)展

靜止病理過程患者描述不適收集信息兩個框架平行探詢病人框架背景患病體驗期望健康信念模式疾病框架病史癥狀體征輔助檢查社會心理學評價生物學診斷、鑒別診斷綜合、全面評價↓↑說明病情、與病人協(xié)商→確定方案以人為中心的應(yīng)診過程

二、以問題為導向的全科醫(yī)療診療思維模式（一）全科醫(yī)療的健康問題

涉及——病人癥狀（主觀體驗）體征、輔助檢查（客觀證據(jù)）疾病、預(yù)后（診斷、處理、治療、療效評價）心理/精神問題、心身疾病個體、群體預(yù)防病人需求、患病行為、就醫(yī)行為、遵醫(yī)行為、行為干預(yù)解決現(xiàn)實健康問題有關(guān)的社會、經(jīng)濟問題與健康有關(guān)的家庭、社會環(huán)境、自然環(huán)境社會保健制度、法律法規(guī)總之，以健康為中心，貫穿各個生命周期、覆蓋防、治、保、康，從生物-心理-社會全方位提供服務(wù)。

以病人為中心，問題為導向（problemoriented/based）的診療思維非常重要。

在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問題尚處于早期未分化階段，絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起（或一過性的），往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W診斷，而有些癥狀根本就是由于心理、社會因素引起的。1、常見癥狀發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、腰背痛、水腫、抽搐、咳嗽、乏力、消瘦、肥胖、便秘生長遲緩、驚厥、皮疹、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征、視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困難、哮喘、腹脹、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、抑郁、焦慮、失眠、異物吸煙、酗酒、毒品、性亂、家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人…）健康知識貧乏、營養(yǎng)不良、記憶力減退避孕、青少年懷孕、兒童早期智力開發(fā)、計劃免疫各種預(yù)防保健問題各種健康教育問題經(jīng)濟、社會、家庭的其他問題宗教問題2、社區(qū)中常見的健康問題（二）社區(qū)常見健康問題的臨床特點

1.大部分健康問題尚處于早期未分化階段

2.常伴隨大量的心理、社會問題3.急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高4.慢性疾患多，病程長，對健康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下（高血壓病、心腦血管?。?。中年是患病主體、需從兒童預(yù)防。5.社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣（憂郁癥）。6.健康問題具有很大的變異性（因人而已）和隱蔽性（慢性病早期無癥狀）7.健康問題的成因和影響常多緯度（多因多果）

多因→冠心?。?/p>

多果：高血壓、高血脂、高血糖→冠心病、腦卒中錯綜復(fù)雜（多因、多果之間互相影響—心身疾病、身心疾病）8.社區(qū)常見健康問題僅少數(shù)人就醫(yī)9.處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于?？漆t(yī)生（如：防病、滿足病人需要/消除癥狀、治愈疾?。?/p>

三、全科醫(yī)療的診斷、鑒別診斷思路（一）澳大利亞五步鑒別診斷法1.

什么是最可能的診斷？

2.

哪些是不能漏診的重要疾病？3.

哪些是經(jīng)常被漏診的疾?。?/p>

4.

這位病人是否患有易混淆的疾??？

5.

該病人就診是否還有另外一層原因？

見澳大利亞Monash大學《JohnMurtagh‘sGeneralPractice》，2007

（二）鑒別診斷——從癥狀到診斷1、疾病的定位1）按解剖部位逐層判斷

例如：胸痛（從內(nèi)向外）食管問題→心臟問題（如冠心病、心肌炎、心瓣膜病）→肺部問題（如肺梗死、結(jié)核?。鷼庑亍啬ぱ住乇趩栴}（如肋軟骨炎）。

2）同一癥狀在人體各器官系統(tǒng)中的可能反應(yīng)器官系統(tǒng)癥狀意識障礙呼吸困難胸悶/胸痛腹部不適/腹痛頭痛惡心/嘔吐皮膚×××頭眼耳鼻喉（HEENT）×心血管系統(tǒng)（CV）××××呼吸系統(tǒng)（RS）×××胃腸系統(tǒng)（GI）×××泌尿生殖系統(tǒng)（GU）×代謝/內(nèi)分泌系統(tǒng)（ME）××××藥物××××血液系統(tǒng)（HE）××神經(jīng)/精神系統(tǒng)（NP）××××××肌肉骨骼系統(tǒng)（MS）×××案例245歲，男性，發(fā)熱、不適、乏力3月余到某綜合醫(yī)院就診，查體：全身多處淋巴結(jié)腫大。該醫(yī)院通過多項檢查排除了結(jié)核病、淋巴瘤等疾病，但仍一直不能明確診斷。一年后，專家會診最終確診為淋巴結(jié)型結(jié)節(jié)病。多處淋巴結(jié)腫大，按疾病發(fā)生概率進行定性分組鑒別診斷，應(yīng)考慮的前三位的疾病組是：第一大類——最常見于感染性疾病：

EB病毒、巨細胞病毒引起的急性傳染性單核細胞增多癥等最多見

其他急性傳染?。猴L疹、炭疽、鼠疫、李斯特菌病等，慢性傳染性疾病：結(jié)核病、HIV/艾滋病、梅毒、弓形體病第二大類——惡性腫瘤如：慢性淋巴細胞白血病、霍奇金病、黑色素瘤、咽癌等第三大類——風濕免疫病如：狼瘡、結(jié)節(jié)病等

病人不懂，一直未去該科就醫(yī)，而他所到科室由于分科過細也未進行這大類疾病的排查而導致延誤。（三）癥狀三聯(lián)征診斷法舉例心絞痛+呼吸困難+一時性黑矇=

主動脈瓣狹窄月經(jīng)不調(diào)+肥胖+多毛癥=

多囊卵巢綜合征腹痛+腹瀉+發(fā)熱=

克隆?。–rohn病，局限性回腸炎）疲乏+肌無力+痛性痙攣=

低鉀