肺結(jié)核治療課件

肺結(jié)核病治療肺結(jié)核治療肺結(jié)核病治療四個階段一、肺結(jié)核病的療養(yǎng)時代。二、肺結(jié)核病萎陷療法與外科治療。三、肺結(jié)核病的化學(xué)治療與不住院治療。四、短程化療與不住院全程督導(dǎo)治療。肺結(jié)核治療肺結(jié)核病治療的基本原則一、治愈病人二、防止重病人死亡三、防止產(chǎn)生合并癥并引起肺廣泛的損壞四、防止復(fù)發(fā)五、防止（繼發(fā)）耐藥發(fā)生六、切斷結(jié)核菌傳播、保護健康人群肺結(jié)核治療

肺結(jié)核病萎陷與外科治療肺結(jié)核治療

肺結(jié)核的化學(xué)治療肺結(jié)核治療化學(xué)治療的基本原則早期：縮短傳染期。聯(lián)用：方案中含殺菌藥、滅菌藥、抑菌藥。適量：保證藥物的濃度達到試管內(nèi)最小抑菌濃度10倍以上。規(guī)律：堅持規(guī)律用藥是治療成功的關(guān)鍵。全程：充分滅菌，減少復(fù)發(fā)。肺結(jié)核治療各種抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn)（1）藥名發(fā)現(xiàn)年發(fā)現(xiàn)人鏈霉素(Streptomycin-SM)1944Wacksman對氨基水楊酸鈉(Acidumparaaminosalicyri-cum-PAS)1946Lehmann氨硫脲(Thiacetazon-TB1)1948Domagk土霉素(Terramycin-TM)1950Finlay紫霉素(Viomycin-VM)1951Finlay吡嗪酰胺(Pyrazinamide-PZA)1952Kushner肺結(jié)核治療各種抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn)（2）藥名發(fā)現(xiàn)年發(fā)現(xiàn)人異煙肼(Isoniazid-INH)1952Fox環(huán)絲氨酸(Cycloserin-CLS)1955Harned卡納霉素(Kanamycin-KM)1957梅澤乙硫異煙胺(Ethionamide-1414th)1957Libermann卷曲霉素(Capereomycin-CPM)1961Herr利福霉素(Rifamycin-Rifupin-RFP)1966氟嗪酸（Ofloxacin)1981日本肺結(jié)核治療結(jié)核病化學(xué)療法生物機理殺菌與滅菌抗結(jié)核藥物聯(lián)合方案殺死細胞外、內(nèi)、中性、酸性環(huán)境中快速繁殖的細菌細胞外A菌群炎癥病灶中的B菌群殺死細胞外、內(nèi)快速繁殖菌消滅細胞外、內(nèi)“頑固”菌結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪炎癥pH5-5.5的B菌群巨噬細胞內(nèi)pH＜5.5的B菌群細胞內(nèi)、外的C菌群消滅細胞內(nèi)、外酸性或中性環(huán)境緩慢生長或間斷繁殖的細菌治愈復(fù)發(fā)肺結(jié)核治療化學(xué)藥物的的殺菌作用取決于

病變中細菌的代謝狀態(tài)1978年Mitchison等實驗觀察到結(jié)核病病變有四種菌群：A菌群：生長、繁殖旺盛，對藥物敏感。B菌群：處在不良環(huán)境（如細胞內(nèi)、酸性環(huán)境），代謝、繁殖緩慢，抗結(jié)核藥物對其作用較小。C菌群：大部分時間處于代謝低下或靜止?fàn)顟B(tài)（此時結(jié)核菌對藥物不敏感），但可發(fā)生突然暫短的生長繁殖（此時抗結(jié)核藥可以將其殺死）。D菌群：幾乎完全處于休眠狀態(tài)，抗結(jié)核藥對其不起作用。肺結(jié)核治療主要抗結(jié)核藥物對細菌在不同代謝情況下的殺菌作用（在試管內(nèi))藥物A菌群B菌群C菌群鏈霉素＋＋＋00異煙肼＋＋0＋利福平＋＋＋＋乙胺丁醇＋－0＋－吡嗪酰胺00＋＋肺結(jié)核治療化學(xué)藥物的的殺菌作用取決于

藥物的濃度

通常情況下抗結(jié)核藥物的濃度，達到試管內(nèi)最小抑菌濃度（MIC）10倍或以上，才有殺菌作用。肺結(jié)核治療不同菌群中天然野生耐藥菌的數(shù)量藥物濃度（微克/毫升）不同菌群的天然野生菌數(shù)量106104102異煙肼0.0520000-400000-4000-40.10-2000-200.20-40001.00-10005.00-1000鏈霉素1.010-20000-204.00-1000-10010.00-1000100.00-100肺結(jié)核治療

選擇學(xué)說：不規(guī)律治療情況下，敏感菌株被殺死，而天然野生耐藥菌株則繼續(xù)生長并取代敏感菌株，從而產(chǎn)生耐藥-下降與上升現(xiàn)象。適應(yīng)學(xué)說：細菌適應(yīng)了已變化的外環(huán)境。遺傳基因?qū)W說：非染色體遺傳基因“轉(zhuǎn)移”。耐藥產(chǎn)生的原因肺結(jié)核治療耐藥下降、上升現(xiàn)象

108。

107。

106。

105。S+C+104。

103。S-C+102。

101。S-C-

。。。。。。。。

0369121518肺結(jié)核治療化療方案制定的原則

一、有效（痰菌陰轉(zhuǎn)率在95%以上，復(fù)發(fā)率在3%以下）。二、不良反應(yīng)少（特別是治療率不超過5%）。三、病人可接受性好（主要是指耐受性與用藥方便）。四、經(jīng)濟（國家免費治療政策能保證實施）。五、藥源充足（不要有中斷藥品供應(yīng)的現(xiàn)象出現(xiàn)）。肺結(jié)核治療肺結(jié)核病復(fù)發(fā)的判斷（痰菌復(fù)發(fā)）282例短程化療病人復(fù)發(fā)（18個月）隨訪的痰菌與X線相關(guān)痰菌情況X線改變空洞變化吸收無改變增多小計閉合縮小無改變增大新出現(xiàn)小計陰性107163427414340021仍陽性0268012003合計1071651028214460024細菌學(xué)診斷復(fù)發(fā)率2.8%（8/282）；X線診斷復(fù)發(fā)率3.5%（10/282）肺結(jié)核治療國家規(guī)劃肺結(jié)核病化療方案初治涂陽：2H3R3Z3E3/4H3R3復(fù)治涂陽：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰：2H3R3Z3/4H3R3

表中方案前的數(shù)字表示治療月數(shù)，方案中的數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。肺結(jié)核治療短程化療方案藥物不良反應(yīng)

藥物不良反應(yīng)定義：在疾病的預(yù)防、診斷、治療，或者為了人體機能的恢復(fù)，應(yīng)用藥物在常規(guī)劑量下，對機體發(fā)生的有害反應(yīng)（其中包括副反應(yīng)、毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)及其他反應(yīng)），并有明顯的臨床表現(xiàn)。肺結(jié)核治療抗結(jié)核藥物常見不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)包括：肝功能異常、胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛、周圍神經(jīng)炎、視力下降、聽神經(jīng)損害、血小板減少、皮疹及藥熱、腎功能異常、呼吸困難等。不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率：肝功異常10-15%、胃腸道反應(yīng)15-30%，其他均在0.5-3%之間。中止治療率：3%左右。肺結(jié)核治療肺結(jié)核病人的治療地點（門診？住院？）家庭治療與住院治療效果比較月份痰菌陰轉(zhuǎn)率（%）家庭治療住院治療245494899369198109295129092肺結(jié)核治療家庭治療與住院治療病人家庭中兒童密切接觸者的感染與發(fā)病家庭治療組住院治療組第1年感染率（%）2523第2年感染率（%）3636.9第1年發(fā)病率（%）3.56.6第2年發(fā)病率（%）1.92.4肺結(jié)核治療家庭治療存在的主要問題一、不堅持治療：

1、1963年印度Anderson報告病人不堅持治療率70-80%；

2、不堅持治療情況隨治療時間延長而增加，1964年Frimodt-Moller報告，治療3個月不堅持率15%、6個月時19%、9個月時25%、一年時27%；

3、1974年上海市結(jié)核病防治協(xié)作組報告不規(guī)律服藥率農(nóng)村（63%）高于城市（48.8%）。

4、北京市1976-1977年363例初治病人不堅持治療率，3個月25.6%、6個月44.6%、9個月54.0%、12個月61.7%。肺結(jié)核治療二、不堅持治療后果：1、失敗率高：（1）1969年報告HP方案一年陰轉(zhuǎn)率是64%；（2）1970年報告SHT方案一年陰轉(zhuǎn)率為76%（而全程督導(dǎo)組為96%）肺結(jié)核治療2、復(fù)發(fā)率高（1）1962年BMRC報告化療6個月復(fù)發(fā)率62%、一年19%、二年2%。（2）1966年Horne報告化療6個月6年復(fù)發(fā)率70%，化療6-18月復(fù)發(fā)率7.6%，化療18個月以上復(fù)發(fā)率0.2%。（3）1974年P(guān)earce報告10年觀察結(jié)果，規(guī)律治療復(fù)發(fā)率0.7%、不規(guī)律治療是29%。肺結(jié)核治療3、轉(zhuǎn)為慢性傳染源（持續(xù)排菌2年以上）197