肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防課件

肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識2008年肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防內容概述基本概念食管胃靜脈曲張的自然史食管胃靜脈曲張出血的一級預防控制活動性急性出血食管胃靜脈曲張出血的二級預防問題與展望肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防概述：制定共識的必要性門脈高壓癥是指門靜脈壓力增加，門靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加，導致門靜脈及其屬支血管內靜力壓升高，伴側支循環(huán)形成的一組臨床綜合征，包括腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張出血（EVB）等。EVB的病死率最高，預防和治療食管胃靜脈曲張出血顯得尤為重要。肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防概述：共識的權威性多個學會組織中華醫(yī)學會消化病學分會中華醫(yī)學會肝病學分會中華醫(yī)學會消化內鏡學分會多學科專家參與肝病、消化、內鏡、介入和外科等學科專家肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防概述：推薦意見的分類及分級

類別說明Ⅰ有證據支持或是大多數人認為該種治療措施對病人有好處，有用或有效Ⅱ依據現(xiàn)有證據或專家意見對某種治療措施是否對病人有益、有效或有用尚不能達成一致Ⅱa現(xiàn)有證據或專家們傾向于認為某種診療措施有效或有用Ⅱb沒有足夠證據證明某種治療有用或有效，或者專家意見認為尚不能肯定Ⅲ證據或者大多數專家傾向于認為某種診療措施沒有用、無效、甚至可能有害證據強度分級

說明A多中心、隨機的臨床試驗或薈萃分析B單中心的臨床驗證或者非隨機的研究結果C僅來自專家的意見，病例分析或者是診療常規(guī)肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防基本概念：食管胃靜脈曲張出血的治療目的控制急性EVB預防食管胃靜脈曲張出血，分為:一級預防主要針對首次出血二級預防主要針對再出血改善肝臟貯備功能

肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防基本概念：食管胃靜脈曲張出血的診斷內鏡（EGD）檢查（出血48小時內）是唯一可靠的診斷方法（IIa，C）當發(fā)現(xiàn)下列表現(xiàn)之一時，靜脈曲張出血的診斷即可成立內鏡下可見靜脈曲張活動性出血(滲血、噴血)曲張靜脈上有“血栓頭”或者上消化道出血患者有靜脈曲張而沒有其他潛在的出血部位（IIa，C）肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防間斷嘔血或/和便血，收縮壓降低20mmHg以上或HR增加＞20次/分，繼續(xù)輸血才能維持Hb穩(wěn)定基本概念：食管胃靜脈曲張出血未控制16h內輸血4單位以上，生命體征不穩(wěn)定(收縮壓＜70mmHg,HR＞100次/分或HR增加＞20次/分

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3藥物或內鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，Hb下降3g/dl以上72h內出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，為繼續(xù)出血肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防基本概念：食管胃靜脈曲張再出血出血控制后再次有活動性出血嘔血或/和便血收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分在沒有輸血的情況下，Hb下降3g/dl以上早期再出血出血控制后72h～6周內出現(xiàn)活動性出血遲發(fā)性再出血6周后出現(xiàn)活動性出血肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防基本概念：食管靜脈曲張分級（型）-中國我國按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險程度分輕、中、重3級(IIa,C)G1G2G3食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，無紅色征食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，有紅色征或不論是否有紅色征，食管靜脈曲張呈串珠狀、節(jié)結狀或瘤狀輕度中度重度肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防基本概念：胃靜脈曲張分級（型）分類依據：胃靜脈曲張與食管靜脈曲張的關系以及在胃內的定位食管胃靜脈曲張（GOV）是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型（GOV1）（GOV2）（GOV3）孤立的胃靜脈曲張（IGV）不伴食管靜脈曲張，可分為2型（IGV1）（IGV2）

(IIa,C)肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防食管胃靜脈曲張的自然史肝臟貯備功能及肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定EVB的重要因素HVPGHVPG的正常值為3-5mmHg如果HVPG<10mmHg，肝硬化患者不發(fā)生靜脈曲張如果HVPG<12mmHg，可控制門靜脈高壓相關的并發(fā)癥肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的HVPG至少為10～12mmHg肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防食管胃靜脈曲張的自然史食管胃靜脈曲張可見于平均50%左右的肝硬化患者，與肝病嚴重程度密切相關ChildA級，靜脈曲張發(fā)生率為40%；而ChildC級，靜脈曲張發(fā)生率為85%PBC病程早期即發(fā)生靜脈曲張及出血，甚至在沒有明顯的肝硬化形成前丙型肝炎和橋接纖維化的患者中，16%存在食管靜脈曲張肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防食管胃靜脈曲張的自然史沒有靜脈曲張的患者以每年8%的速度發(fā)展為靜脈曲張，能否發(fā)生的最強的預測因子為HVPG＞10mmHg小的靜脈曲張也以每年8%的速度發(fā)展為較大直徑的曲張靜脈失代償期肝硬化(ChildB/C級)、酒精性肝硬化和曲張靜脈表面存在紅色征與曲張靜脈的直徑增大相關肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防食管胃靜脈曲張的自然史食管靜脈曲張出血的年發(fā)生率為5～15%預測因子最重要的為曲張靜脈的直徑大小其他包括：失代償期肝硬化和紅色征40%患者的食管靜脈曲張出血可以自發(fā)性停止未治療的患者后期再出血率約為60%，多發(fā)生在首次出血后1～2年內曲張靜脈壁的張力可能為決定破裂的主要因素血管直徑是張力的決定因子之一，其次為曲張靜脈內壓力肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防食管胃靜脈曲張的自然史胃靜脈曲張發(fā)生率約為33%-72.4%胃底靜脈曲張者的出血發(fā)生率較高出血的風險因素包括胃底靜脈曲張的大小Child分級(C級＞B級＞A級)紅色征肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防食管胃靜脈曲張出血的一級預防目的防止曲張靜脈形成和進展預防中-重度曲張靜脈破裂出血防止并發(fā)癥發(fā)生從而提高生存率

肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防食管胃靜脈曲張出血的一級預防一.不同程度靜脈曲張的預防措施無靜脈曲張的患者不推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預防出血（III，B）代償期肝硬化患者，建議每2-3年胃鏡檢查一次（I，C）失代償期肝硬化患者，建議每年胃鏡檢查一次（I，C）

肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防食管胃靜脈曲張出血的一級預防輕度靜脈曲張的患者如果出血風險較大（ChildB/C或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預防首次靜脈曲張出血（IIa,C）如果出血風險不大，使用非選擇性β-受體阻滯劑的長期益處并未得到證實(III,B)重視對原發(fā)病的治療；1-2年復查胃鏡。如果有肝臟失代償的證據，應每年檢測一次(I,C)肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防食管胃靜脈曲張出血的一級預防肝硬化中/重度靜脈曲張未出血的患者如果出血風險較大（ChildB/C或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑或者EVL治療(I,A)。如果出血風險不大（ChildA或者紅色征陰性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不用內鏡下治療對β-受體阻滯劑有禁忌癥或者不耐受的患者，可以考慮EVL。有高危出血風險的患者也可進行EIS治療。肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防食管胃靜脈曲張出血的一級預防藥物及用法普萘洛爾（心得安,萘心安）起始10mgBid，漸增至最大耐受劑量納多洛爾（心得樂,萘羥心安）起始20mgQd，漸增至最大耐受劑量，應長期使用二、一級預防的藥物--非選擇性β受體阻

肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防食管胃靜脈曲張出血的一級預防二.一級預防的藥物--硝酸酯類藥物藥物及用法短效：硝酸甘油長效：二硝酸異山梨醇酯（消心痛）、5-單硝酸異山梨醇酯（ISMN，欣康）用法:二硝酸異山梨醇酯從10mgtid開始，ISMN從10mgbid開始，逐漸增至80mg/d肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防食管胃靜脈曲張出血的一級預防二.一級預防的藥物--非選擇性β受體阻滯劑+硝酸酯類藥物加用ISMN后并不能進一步減少單用普萘洛爾患者的出血風險而且聯(lián)合用藥組的副作用更多對非選擇性β受體阻滯劑效果不佳的患者可加用硝酸酯類藥物二.一級預防的藥物--其他可降低門脈壓力的藥物血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素受體阻滯劑鈣離子拮抗劑螺內酯（安體舒通）等不推薦常規(guī)使用但需大規(guī)模的研究驗證肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防食管胃靜脈曲張出血的一級預防三、病因治療病毒（HBV、HCV）我國肝硬化的主要病原抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門脈壓力，從而起到預防靜脈曲張發(fā)生或出血的作用其他原因的肝病也應進行針對性的病因治療，以阻止肝硬化的進展，從而延緩門脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn)肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血

綜合治療內鏡下治療介入治療外科手術治療肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血：綜合治療血容量的恢復保持靜脈通暢，以維持血液動力學穩(wěn)定并使血紅蛋白維持在8g/dl以上(I,B)血容量的恢復要適當保守，過度輸血或輸液可能導致繼續(xù)或重新出血避免僅用鹽溶液補足液體，否則會加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積必要時應及時補充血漿、血小板等血容量充足的指征收縮壓90mmHg~120mmHg脈搏＜100次/分尿量＞40ml/H臨床表現(xiàn)：神志清楚/好轉；無明顯的脫水貌肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血：綜合治療降低門靜脈壓和其他藥物應用藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段（I，B），β受體阻滯劑在急性出血期時不宜使用血管加壓素及其類似物+/-硝酸酯類藥物垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素生長抑素及其類似物（I，A）生長抑素、生長抑素類似物（奧曲肽）、伐普肽

肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血：綜合治療H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑抗生素治療對肝硬化急性靜脈曲張破裂出血的患者應短期使用抗生素?？墒褂绵Z酮類抗生素，對喹諾酮類耐藥者，也可使用頭孢類抗生素（I，B）肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血：綜合治療3、氣囊壓迫止血（I，B）氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復發(fā)率高。當前只用于藥物治療無效的病例；或作為內鏡下治療前的過渡療法，以獲得內鏡止血的時機。目前已很少應用單用氣囊止血。應注意其并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、氣管阻塞等，嚴重者可引起死亡。進行氣囊壓迫時，應根據病情8~24小時放氣1次，拔管時機應在血止后24小時，一般先放氣觀察24小時若仍無出血即可拔管。肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血：綜合治療4、并發(fā)癥的預防和處理

主要并發(fā)癥包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質紊亂等，這些往往會導致肝功能的進一步損害并成為最終的死亡原因。肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血：綜合治療十四肽生長抑素是人工合成的環(huán)狀14氨基酸肽，幾項RCT都表明，生長抑素與安慰劑和空白組比較，能顯著改善出血控制率，但對死亡率無影響。和血管加壓素相比，控制出血的療效相同，死亡率也大致相同，但是生長抑素的副作用更少更輕。使用方法是在首劑負荷量250ug快速靜脈內滴注后，持續(xù)250ug/h進行靜脈滴注。肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防生長抑素類似物—奧曲肽人工合成的含八肽的生長抑素類似物（商品名：善寧，1993年由山德士公司首先在中國市場上市）保留了生長抑素的大多數效應，半衰期更長分析及對照研究顯示，奧曲肽是控制急性出血的安全而有效的藥物首次控制出血率85%-90%，無明顯副作用用法通常為起始靜脈滴注50ug，之后50ug/hr靜點，使用5天或更長時間肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血：內鏡下治療目的控制急性食管靜脈曲張出血盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血內鏡治療包括（I，A）內鏡下曲張靜脈套扎術(EVL)硬化劑(EIS)或組織粘合劑（氰基丙烯酸鹽Histocryl,butylcyanoacrylate）注射治療肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血：內鏡下治療藥物聯(lián)合內鏡治療目前治療急性靜脈曲張出血的選擇方法之一與單純內鏡治療（硬化或套扎）相比，內鏡聯(lián)合藥物治療提高了止血成功率肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血：內鏡下治療--EVL適應癥:①急性食管靜脈曲張出血；②外科手術后食管靜脈曲張再發(fā)者；③中重度食管靜脈曲張無出血史，存在出血危險傾向的患者（一級預防）；④既往有食管靜脈曲張破裂出血史（二級預防）；肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血：內鏡下治療--EVL禁忌癥:①

有上消化道內鏡檢查禁忌。②

出血性休克未糾正。③

肝性腦病。④過于粗大或細小的靜脈曲張肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血：內鏡下治療--EVL療程：套扎間隔10-14天可行第2次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失建議療程結束后1個月復查胃鏡，每隔3個月復查第2、第3次胃鏡，以后每6-12個月進行胃鏡檢查，必要時行追加治療術后處理術后一般禁食24h觀察有無并發(fā)癥：如術中出血（曲張靜脈套勒割裂出血）；皮圈脫落（早期再發(fā)出血）；發(fā)熱，局部哽噎感等。肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血：內鏡下治療-硬化治療適應癥：同EVL。對于不適合EVL治療的食管靜脈曲張的患者也可考慮應用EIS治療禁忌癥:①②③同EVL。④伴有嚴重的肝腎功能障礙、大量腹水、出血搶救時，應根據醫(yī)生經驗及所在醫(yī)院的情況掌握。肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血：內鏡下治療-硬化治療療程：第1次硬化治療后，再行第2次，直至靜脈曲張消失或基本消失，每次治療間隔時間為1周左右第一療程一般需3－5次硬化治療建議療程結束后1個月復查胃鏡，每隔3個月復查第2、第3次胃鏡，6-12個月后再次復查胃鏡。必要時行追加治療肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血：內鏡下治療-硬化治療術后處理：①術后禁食6-8小時，以后可進流質飲食，并注意休息②適當應用抗生素預防感染③酌情應用降門脈壓力的藥物④術后嚴密觀察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等并發(fā)癥肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血：內鏡下治療-硬化治療硬化治療原則上不用于胃靜脈曲張治療，但在下列情況下：可行急診胃靜脈曲張硬化治療急診上消化道出血；內鏡檢查見胃靜脈噴射狀出血者；胃曲張靜脈（GV）有血囊、纖維素樣滲出；或其附近有糜爛或潰瘍者肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血：內鏡下治療-組織膠治療適應癥①急性胃靜脈曲張出血②胃靜脈曲張有紅色征或表面有糜爛，有出血史（二級預防）方法：三明治夾心法總量根據胃靜脈曲張的大小進行估計最好一次將曲張靜脈閉塞1周、1個月、3個月及6個月復查胃鏡可重復治療至胃靜脈閉塞肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血：內鏡下治療-組織膠治療術后處理同硬化治療給予抗生素治療5-7天，酌情應用抑酸藥組織膠療法的優(yōu)勢和劣勢與TIPS術和外科手術相比更為有效和經濟治療后可發(fā)生排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥有一定的操作難度及風險肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血：介入治療-TIPS適應證①食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經保守治療效果不佳者②外科手術后再發(fā)靜脈曲張破裂出血③終末期肝病，在等待肝移植術期間需要處理靜脈曲張破裂出血者④有爭議的適應證:肝功能Child-PughC級；門靜脈高壓性胃病，經保守治療無效者經頸靜脈途徑肝內門-肝靜脈支架分流術（TIPS）介入治療在短期內能明顯降低門靜脈壓，因此推薦用于治療EVB（I，C）肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血：介入治療-TIPS禁忌證對于救治急診靜脈曲張破裂大出血而言，TIPS無絕對禁忌證但在下列情況下應持謹慎態(tài)度：①重要臟器功能有嚴重障礙者；②相對禁忌證：多囊肝或多發(fā)性肝囊腫；肝癌合并重度靜脈曲張；門靜脈海綿樣變性肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血：介入治療-TIPSTIPS療效技術成功率95%～99%，并發(fā)癥發(fā)生率3%～8%，與操作直接相關的死亡率0.5%～1%臨床療效，TIPS對急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達90%～99%TIPS中遠期（≥1年）療效尚不十分滿意術后再出血1年發(fā)生率為20%～26%，2年累計復發(fā)出血率達32%影響療效的主要因素是術后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術后6～12個月肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血：介入治療－其他方法有待進一步研究經球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術（Balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration，BORTO）脾動脈栓塞術(TranscatheterSplenicArterialEmbolization)經皮經肝穿刺門靜脈行胃-食管靜脈曲張栓塞術（percutaneoustranshepaticvaricealembolization,PTVE）肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血：外科手術大約20%左右的患者經非手術治療后出血不能控制或者出血停止之后24小時內復發(fā)出血HVPG>20mmHg者（出血24小時之內測量）急診分流手術（ChildA級患者）有可能挽救生命ChildB級者應多考慮實施急診斷流手術ChildC級者手術應極為慎重（死亡率≥50%）肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防控制活動性急性出血：外科手術外科分流手術的優(yōu)劣勢降低再出血率非常有效增加肝性腦病的風險與內鏡及藥物治療相比生存率并未改善肝移植是可考慮的理想選擇肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防不同治療措施對門靜脈血流量血流阻力及門靜脈壓力的影響

治療門脈血流門靜脈阻力門脈壓力血管收縮藥(β受體阻滯劑)↓↓↑↓血管擴張劑（亞硝酸鹽）↓↓*↓內窺鏡下套扎或硬化療法------TIPS/分流手術↓↓↓↓↓↓↓肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防食管胃靜脈曲張出血的二級預防藥物預防非選擇性β受體阻滯劑。對于肝硬化ChildA/B級患者，如果對普萘洛爾的反應性差或基礎心率低，可聯(lián)合應用血管擴張藥，但仍需要更多臨床循證醫(yī)學依據。對于ChildC級患者，普萘洛爾可因減少肝動脈及門靜脈血流而加重肝功能損害，其他禁忌證同前。其它藥物：近期報道長效奧曲肽（善龍?）可有效降低HVPG,可試用于二級預防對于未接受一級預防的患者建議使用非選擇性β受體阻滯劑或EVL和EIS,或者藥物與內鏡聯(lián)合應用（I,A）對于已接受非選擇性β受體阻滯劑進行一級預防的患者二級預防建議加用EVL和EIS（I,A）肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防食管胃靜脈曲張出血的二級預防內鏡治療對于急診采用內鏡治療的EVB患者，應連續(xù)治療至食管靜脈曲張消除或基本消除，可加用非選擇性β-受體阻滯劑提高療效。對于EVB時采用藥物和雙囊三腔管壓迫止血的患者，有條件單位可在一周左右內采用內鏡治療措施或轉往有條件的醫(yī)院進行。肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防食管胃靜脈曲張出血的二級預防介入治療

TIPS可用于內鏡及藥物治療失敗者或是作為肝移植前的過渡。PTVE是否可作為預防食管胃靜脈曲張破裂出血的措施，目前尚無循證醫(yī)學證據。BORTO是一種比較有效的介入技術，其優(yōu)點是對肝功能影響小、術后無肝性腦病并發(fā)癥、損傷較小等，以日本學者報道較多，我國尚無大宗病例報道。肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預防食管胃靜脈