缺血性卒中二級預(yù)防指南課件

缺血性卒中或TIA二級預(yù)防

解讀美國2006AHA/ASA

指南

王文志全國腦血管病防治研究辦公室缺血性卒中二級預(yù)防指南

全球疾病負(fù)擔(dān)?全世界每年因心腦血管病死亡：1500萬

約占各種死亡原因總和的：

30%?

發(fā)達(dá)國家目前呈普遍下降趨勢?

發(fā)展中國家多數(shù)呈快速上升趨勢缺血性卒中二級預(yù)防指南缺血性卒中二級預(yù)防指南腦卒中、冠心病死亡率（1/10萬）國家

腦卒中冠心病美國31.7115.0英國51.2135.2俄羅斯131.0203.2中國123.236.2

資料來源：WHO統(tǒng)計資料，1990缺血性卒中二級預(yù)防指南

13個國家腦卒中發(fā)病率比較澳大利亞芬蘭丹麥

瑞典

希臘

德國

英國

中國

愛沙尼亞

俄羅斯

意大利

挪威沙特阿拉伯缺血性卒中二級預(yù)防指南WHO-MONICA研究各國

(35-64歲)腦卒中發(fā)病率和死亡率

發(fā)病率死亡率國家監(jiān)測人口男女男女

中國286006

247

175

66.7

58.0

丹麥133416

1739232.720.9

芬蘭

95812

351

173

64.730.2

德國203216

1518653.431.5

意大利377048

1246141.923.6

立陶宛147671

308

159

80.0

39.3

波蘭196459

18490

79.4

47.2

俄羅斯229561

241126

95.5

51.4

瑞典152479

1376928.616.1缺血性卒中二級預(yù)防指南

我國城鄉(xiāng)腦卒中發(fā)病率、死亡率、患病率（1985年）缺血性卒中二級預(yù)防指南（年）腦卒中死亡率變化趨勢（城市）Mortality/100000缺血性卒中二級預(yù)防指南（年）腦卒中死亡率變化趨勢（農(nóng)村）Mortality/100000缺血性卒中二級預(yù)防指南證據(jù)和推薦的級別（美國）推薦的分類：

Ⅰ級推薦證據(jù)支持和（或）一致認(rèn)為某種技術(shù)或治療有益和有效的一些情況。

Ⅱ級推薦某種技術(shù)或治療的有效性/療效有相互矛盾的證據(jù)和（或）意見有分歧的一些情況。

Ⅱa級推薦證據(jù)或意見傾向于支持某種技術(shù)或治療。

Ⅱb級推薦根據(jù)的證據(jù)或意見有效性/療效不太明確。

Ⅲ級推薦證據(jù)支持和/或一致認(rèn)為某種技術(shù)或治療無益和/或無效，在某些情況下可能有害的一些情況證據(jù)的級別：

A級證據(jù)資料來源于多項隨機臨床試驗。

B級證據(jù)資料來源于單項隨機臨床試驗或非隨機研究。

C級證據(jù)專家的意見或病例研究結(jié)果。缺血性卒中二級預(yù)防指南防治高血壓缺血性卒中患者在急性期過后進行有效的抗高血壓治療，以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和其他血管事件。（I級推薦,A級證據(jù))由于無論患者是否有高血壓病史都能從中獲益，應(yīng)考慮將這一推薦用于所有缺血性卒中和TIA患者。（Ⅱa，B)血壓降低的目標(biāo)水平應(yīng)個體化，JNC-7<120/80mmHg;（Ⅱa,B)改變不健康的生活方式可降低血壓，應(yīng)將其作為綜合性抗高血壓治療的一部分。（Ⅱb，C)推薦最佳用藥方案：利尿劑＋ACEI聯(lián)合應(yīng)用。（I，A)缺血性卒中二級預(yù)防指南糖尿病糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓和血脂水平;（Ⅱa,B）多數(shù)糖尿病患者需要用一種以上的藥物，ACEI和ARB為糖尿病患者首選（延緩腎病發(fā)展）;（I,A)缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)將血糖控制在正常水平以減少微血管并發(fā)癥；（I,A)目標(biāo)糖化血紅蛋白ALC應(yīng)≤7%。（Ⅱa,B）缺血性卒中二級預(yù)防指南膽固醇（1）對膽固醇增高、合并動脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者應(yīng)根據(jù)NCEP(ATPⅢ）指南處理，包括生活方式改變、飲食指導(dǎo)、藥物治療；（I,A)推薦給予他汀類藥物，有CHD或動脈粥樣硬化的患者降膽固醇的目標(biāo)為LDL-c<2.58mmol/L(100mg/dL),存在多個危險因素的極高?；颊吣繕?biāo)為<1.81mmol/L(70mg/dl)。(I,A)缺血性卒中二級預(yù)防指南膽固醇（2）推測病因為動脈粥樣硬化，以前無他汀類藥物治療指征的患者，也應(yīng)給予他汀類藥物降低血管事件的風(fēng)險。（Ⅱa，B）對于HDL-c水平較低的缺血性卒中或TIA患者，可考慮給予煙酸或吉非貝齊治療。（Ⅱa，B）缺血性卒中二級預(yù)防指南吸煙應(yīng)堅決勸告所有發(fā)病前1年內(nèi)吸煙的缺血性卒中或TIA患者戒煙。（I,C)不吸煙的患者也應(yīng)避免被動吸煙。（Ⅱa,C）缺血性卒中二級預(yù)防指南飲酒大量飲酒的缺血性卒中患者應(yīng)戒酒或減少飲酒量（I,A)飲酒者可以考慮少量到中等量飲酒，男性每天≤2drink，非妊娠期女性≤1

drink/d；（Ⅱb,C）飲酒＞5drink/d者，卒中風(fēng)險增高69%；飲酒＜1drink/d者，卒中風(fēng)險下降20%；飲酒1～2drink/d者，卒中風(fēng)險下降28%。缺血性卒中二級預(yù)防指南肥胖所有超重或肥胖的卒中或TIA患者都應(yīng)減低體重，目標(biāo)：BMI維持在18.5～24.9，女性腰圍＜88cm，男性＜102cm。（Ⅱb,C）臨床醫(yī)生應(yīng)告知患者通過適當(dāng)?shù)臒崃繑z入、適度的體力活動和行為鼓勵患者控制體重。缺血性卒中二級預(yù)防指南體力活動

對于能夠進行體力活動的卒中患者，建議每天進行至少30分鐘的中等強度鍛煉，有可能會減少卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險；（Ⅱb,C）對于遺留有殘疾的缺血性卒中患者，推薦在監(jiān)督指導(dǎo)下進行治療性訓(xùn)煉方案。（Ⅱb,C）缺血性卒中二級預(yù)防指南大動脈粥樣硬化（1）

一、顱外段頸A病變：對近期TIA或近6個月內(nèi)缺血性卒中病史的同側(cè)重度頸A狹窄（70%～99%）的患者，推薦做CEA；(I,A)對上述同類患者同側(cè)中度頸A狹窄（50%～69%）者，根據(jù)情況考慮是否行CEA手術(shù)；(I,A)如頸A狹窄程度＜50%，則無CEA指征。（Ⅲ，A)缺血性卒中二級預(yù)防指南大動脈粥樣硬化（2）

當(dāng)缺血性卒中或TIA患者有行CEA指征時，建議在2周內(nèi)實施手術(shù)。（Ⅱa,B）重度狹窄（＞70%）患者，如手術(shù)難以到達(dá)狹窄部位或有特殊情況時，可考慮行CAS。（Ⅱb,B）對有癥狀的頸A閉塞者，不推薦常規(guī)行血管旁路移植術(shù)。（Ⅲ，A)缺血性卒中二級預(yù)防指南大動脈粥樣硬化（3）

二、顱外段基底A病變：雖然可進行內(nèi)科治療（抗栓、他汀藥），但對仍有癥狀的患者可考慮行血管內(nèi)介入治療。（Ⅱb,C）三、顱內(nèi)動脈病變：對于有顯著血流動力學(xué)改變，且通過內(nèi)科治療仍有癥狀的患者，血管內(nèi)治療的有效性尚不確定，需要進一步研究。（Ⅱb,C）缺血性卒中二級預(yù)防指南心源性栓塞（1）

一、AF伴有持續(xù)性或陣發(fā)性AF的缺血性卒中或TIA患者，使用華法令治療，INR目標(biāo)：2.0～3.0；（I,A）對不能接受口服抗凝藥治療者，可用阿司匹林325mg/d；(I,A)二、急性MI或左室血栓伴左室附壁血栓的急性MI導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA,應(yīng)用口服抗凝藥是合理的，至少持續(xù)服用3個月，最長為1年；（Ⅱa,B）如口服抗凝藥期間仍出現(xiàn)CHD，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林，最大劑量為160mg/d。(Ⅱa,A)缺血性卒中二級預(yù)防指南心源性栓塞（2）

三、心肌病伴有擴張型心肌病的缺血性卒中或TIA患者，用華法令或抗血小板治療。（Ⅱb,C）四、瓣膜性心臟病二尖瓣病變：應(yīng)用華法令抗凝治療，不加抗血小板藥，以免增加出血的危險。（Ⅱa,B）如在服藥期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞，加用阿司匹林80mg/d。(Ⅱa,C)人工瓣膜置換術(shù)后的缺血性卒中或TIA患者，抗凝治療的目標(biāo)為：INR

3.0(2.5～3.5）；（I,B)

若服藥期間仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)栓塞，加用阿司匹林75～100mg/d。（Ⅱa,B）缺血性卒中二級預(yù)防指南對非心源性栓塞患者抗栓治療的建議

非心源性栓塞患者推薦用抗血小板藥治療，而不用抗凝藥。（I,A)阿司匹林50～325mg/d，或聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林＋緩釋型雙嘧達(dá)莫以及氯吡格雷都是安全的。（Ⅱa,A）有條件者，可考慮用氯吡格雷替代單用阿司匹林治療。（Ⅱb,B）對缺血性卒中患者，在使用氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用阿司匹林會增加出血的危險。（Ⅲ，A)缺血性卒中二級預(yù)防指南高同型半胱氨酸血癥

鑒于維生素治療的安全性和低廉的價格，對于伴有高同型半胱氨酸血癥（＞10μmol/L)的缺血性卒中或TIA患者，每天給予VitB61.7mg、B122.4μg、和葉酸400μg以降低同型半胱氨酸水平是合適的，但目前還沒有證據(jù)表明降低同型半胱氨酸水平可減少卒中復(fù)發(fā)。（Ⅱa,B）缺血性卒中二級預(yù)防指南高凝狀態(tài)

對存在明確遺傳性血栓形成傾向的患者，應(yīng)根據(jù)臨床和血液學(xué)狀況進行評價，以決定是長期還是短期抗凝治療。（I,A）抗（磷脂）APL抗體陽性的病因不明的缺血性卒中患者，采用抗血小板治療是合理的。（Ⅱa,B）缺血性卒中二級預(yù)防指南絕經(jīng)后激素治療

對缺血性卒中或TIA患者，不推薦應(yīng)用絕經(jīng)后激素治療（雌激素和/或孕酮）。（Ⅲ，A)缺血性卒中二級預(yù)防指南腦出血后抗凝藥使用（1）

1、對腦出血或SAH患者，出血后至少1-2周內(nèi)停用抗凝藥和抗血小板藥，并立即應(yīng)用維生素K、新鮮血漿等迅速逆轉(zhuǎn)抗凝作用；（Ⅲ，B)2、腦出血后不久需要抗凝治療的患者，靜脈應(yīng)用