心外科管理手冊文件清單

心外科管理手冊文件清單

QDMH-QS-E.XW-001

序號內(nèi)容文件編號生效日期更改II期備注頁碼

1管理文件清單QDMH-QS-E.XW-00112.4.2512.4.251

2科室主要職能QDMH-QS-E.XW-00207.8.3012.4.252

質(zhì)量與安全管理目標(biāo)實施

3QDMH-QS-E.XW-00307.8.3012.4.254

計劃

4人員配備及崗位職責(zé)QDMH-QS-E.XW-00407.8.3012.4.259

主要業(yè)務(wù)流程

5病房醫(yī)療工作流程圖QDMH-QS-E.XW-00507.8.3015

6病房護理工作流程圖QDMH-QS-E.XW-00607.8.3016

7住院病人手術(shù)工作流程圖QDMH-QS-E.XW-00707.8.3017

8住院病人搶救工作流程圖QDMH-QS-E.XW-00807.8.3018

工作制度

9心外科工作制度QDMH-QS-E.XW-00907.8.3019

10醫(yī)療質(zhì)量管理方案QDMH-QS-E.XW-01007.8.3012.4.2521

11住院患者風(fēng)險評估體系QDMH-QS-E.XW-01112.4.2522

12主要設(shè)備清單QDMH-QS-E.XW-01207.8.3012.4.2523

13主要藥品清單QDMH-QS-E.XW-01307.8.3012.4.2524

心臟中心心外科主要職能

QDMH-QS-E.XW-002

心臟中心是山東省重點學(xué)科，心外科核定床位40張，其中包括醫(yī)療設(shè)施齊

全的現(xiàn)代化心外科監(jiān)護室（ICU）,擁有10張監(jiān)護病床。心外科在心血管疾病的

臨床治療方面具有較高的水平，包括冠心病、心臟瓣膜疾病以及大血管疾病的外

科治療，其中冠心病的非體外循環(huán)心臟不停跳下搭橋手術(shù)、大血管疾病的外科手

術(shù)和微創(chuàng)介入治療等技術(shù)居國內(nèi)先進水平。本科室還進行了心肌保護、心臟移植、

生物工程技術(shù)在心血管外科應(yīng)用的基礎(chǔ)和臨床研究,并取得了一系列成果。目前，

心外科在青島市以及周邊地區(qū)具有較高的影響力。

1.醫(yī)療

1.1門急診：

門急診心血管外科病人的及時診斷、處理，觀察和治療；急診病人會診，病

房收治。

1.2病區(qū)：

科室對各種心血管外科疾病如先天性心臟病、心臟瓣膜病、冠狀動脈粥樣硬化性

心臟病以及大血管疾病等進行及時地診斷與治療。利用體外循環(huán)心臟直視手術(shù)和微創(chuàng)

介入手術(shù)治療各種心血管疾病，包括冠狀動脈搭橋手術(shù)、心臟瓣膜的修復(fù)和置換手術(shù)、

大血管的置換和微創(chuàng)介入手術(shù)等。其中，心臟不停跳冠脈搭橋手術(shù)以及大血管外科的

手術(shù)量連續(xù)幾年具本地區(qū)的首位。

1.3會診：

科內(nèi)副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生承擔(dān)青島市區(qū)及各縣級市醫(yī)院心血管外科專

業(yè)相關(guān)疾病會診，主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生承擔(dān)院內(nèi)各科會診。

2.科研

2.1科研項目的組織、實施及總結(jié)。

在科主任領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)下，學(xué)習(xí)并掌握臨床科學(xué)研究的基本方法，根據(jù)科內(nèi)工作

臨床特點、臨床重點及取得的臨床成績確定科研立項，積累相關(guān)臨床資料］查閱

有關(guān)文獻資料，科學(xué)總結(jié)。

2.2縱向與橫向研究基金申請及指定任務(wù)的完成

積極申報各級各類科研項目研究基金，開展臨床試驗，匯總研究結(jié)果，形成

書面材料，申請專家評價，申報各級各類獎勵，并將成果推廣轉(zhuǎn)化臨床應(yīng)用。

2.3各類學(xué)術(shù)會議的組織和參與

2.3.1每年申請安排本專業(yè)有關(guān)內(nèi)容的全國或全省的?？评^續(xù)教育學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)

班等。

2.3.2參加醫(yī)院規(guī)定的本專業(yè)國內(nèi)或省內(nèi)的學(xué)術(shù)會議。

2.4鼓勵各級醫(yī)生積極參加臨床工作，撰寫學(xué)術(shù)論著，發(fā)表學(xué)術(shù)論文。

3.教學(xué)

3.1進修生培養(yǎng)

每年接收三名左右進修醫(yī)生。

3.2初、中級醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)

實行科主任負責(zé)制，對初、中級醫(yī)師進行業(yè)務(wù)培養(yǎng)，達到衛(wèi)生部頒發(fā)的《住

院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》中規(guī)定的臨床工作水平。掌握本學(xué)科堅實的基礎(chǔ)理

論、系統(tǒng)的專業(yè)知識和一定的臨床技能。結(jié)合臨床實際，學(xué)習(xí)并掌握臨床科學(xué)研

究的基本方法。

3.3實習(xí)學(xué)生培養(yǎng)

擔(dān)負青大醫(yī)學(xué)院、大連醫(yī)科大學(xué)及濰坊醫(yī)學(xué)院心血管外科學(xué)實習(xí)任務(wù)。

3.4醫(yī)學(xué)生、研究生教學(xué)

承擔(dān)青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院、泰山醫(yī)學(xué)院、濰坊醫(yī)學(xué)院、大連醫(yī)科大學(xué)、山東大學(xué)

醫(yī)學(xué)院、南京醫(yī)科大學(xué)本科及研究生教學(xué)。

質(zhì)量與安全管理目標(biāo)實施計劃

QDMH-QS-E.XW-003

成立科室質(zhì)量與安全管理小組，針對開展的醫(yī)療、護理、院感等工作，進行

全面質(zhì)量管理，對科室質(zhì)量目標(biāo)完成情況進行分析，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改

進。

1.科內(nèi)質(zhì)量與安全管理檢查內(nèi)容

L1檢查醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度落實情況，如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查

房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、

分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用

血審核制度等；

1.2檢查醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程管理，如重點病人管理、圍手術(shù)期管理、臨床用

藥管理、有創(chuàng)診療操作、醫(yī)院感染管理等；

1.3檢查重點部門和重要崗位所有過程和環(huán)節(jié)執(zhí)行情況；

1.4進行科室員工的質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能

力，檢查醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和診療常規(guī)執(zhí)行情況；

1.5檢查科室員工“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”達標(biāo)情況。

2.科室質(zhì)量目標(biāo)及說明

2.1質(zhì)量目標(biāo)

2.1.1醫(yī)療

甲級病案率（無丙級病歷）^90%

平均住院日《15天

病床使用率85%-93%

住院病人抗菌藥物使用率＜80%

抗菌藥物使用強度（DDD）＜40

國家基本藥物金額比例＞20%

手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

院內(nèi)急會診到位時間W10分鐘

處方合格率299%

專家門診按時出診率100%

知情同意書合格率100%

臨床路徑患者入組率250%

臨床路徑患者入組完成率270%

手術(shù)安全核查執(zhí)行率100%

手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%

法定傳染病報告率100%

法定傳染病報告及時率100%

疫情報告漏報率0%

手衛(wèi)生依從性295%

洗手正確率295%

2.1.2護理

急救物資完好率100%

危重患者護理合格率（95分合格）100%

基礎(chǔ)護理合格率（90分合格）100%

護理文書書寫合格率（90分合格）100%

患者對健康教育知識知曉率>80%

非預(yù)期壓瘡發(fā)生率0%

護理差錯事故發(fā)生率0%

住院患者滿意率^95%

2.1.3科教

每年至少申報或完成局級以上科研項目，積極開展臨床新技術(shù)。鼓勵醫(yī)護人

員撰寫專業(yè)論文。副主任以上醫(yī)師參加全國和地區(qū)性會議1次，住院醫(yī)師參加1

次省級學(xué)術(shù)會議；對于新項目和新技術(shù)的開展，可由科主任組織、科內(nèi)統(tǒng)一安排

相關(guān)人員不定期地參加學(xué)術(shù)培訓(xùn)和交流。按計劃完成醫(yī)學(xué)院本科生和護理學(xué)生的

見習(xí)和實習(xí)任務(wù)。

2.1.4人力資源

入職前培訓(xùn)100%

繼續(xù)教育培訓(xùn)率100%

培訓(xùn)期護士考核合格率（不含補考合格）275%

2.1.5精神文明

醫(yī)療投訴人次占門診人次比例

醫(yī)療投訴人次占出院人次比例

2.2目標(biāo)考核說明

2.2.1信息的收集、統(tǒng)計、處理責(zé)任人:侯文明、牛兆倬、孫龍。

2.2.2每一目標(biāo)的分子和分母來源途徑說明，統(tǒng)計周期

一般指標(biāo)數(shù)據(jù)每月進行統(tǒng)計，科教和人員培訓(xùn)根據(jù)實際情況，每半年或一年進行

統(tǒng)計。

醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)計算方法

質(zhì)量目標(biāo)公式

甲級病案率（尢內(nèi)級病歷）甲級病案數(shù)/病案數(shù)X100強

平均住院日出院者占用總床日數(shù)/期內(nèi)出院人數(shù)

病床使用率實際占用床位數(shù)/實際開放床位數(shù)X100%

住院病人抗菌藥物使用率住院病人抗菌藥物使用人次/住院病人總?cè)舜蝀100%

抗菌藥物使用強度（DDD）實際每日使用抗菌藥物劑量/約定每日規(guī)定劑量

國家基本藥物金額比例國家基本藥物金額/藥物金額X100%

門診處方合格率門診處方合格數(shù)/門診處方數(shù)X100%

臨床路徑患者入組率入組人數(shù)/應(yīng)入組總?cè)藬?shù)X100%

臨床路徑患者入組完成率入組完成人數(shù)/入組人數(shù)X100%

法定傳染病報告率法定傳染病報告病例數(shù)/應(yīng)報告病例數(shù)X100%

法定傳染病報告及時率法定傳染病及時報告病例數(shù)/報告病例數(shù)X100%

疫情報告漏報率漏報疫情例數(shù)/應(yīng)報疫情總例數(shù)X100%

疫情報告漏報率疫情報告漏報數(shù)/疫情報告數(shù)X100%

手衛(wèi)生依從性實際執(zhí)行手衛(wèi)生例數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生例數(shù)X100%

洗手正確率洗手正確例數(shù)/洗手總例數(shù)X100%

急救物品完好率急救物品完好數(shù)/急救物品總數(shù)X100%

危重患者護理合格率危重患者護理合格例數(shù)/危重患者護理總例數(shù)X100%

基礎(chǔ)護理合格率基礎(chǔ)護理操作合格數(shù)/期內(nèi)基礎(chǔ)護理數(shù)X100%

護理文件書寫合格率護理文書書寫合格數(shù)/護理文書書寫數(shù)X100%

患者對健康教育知識知曉率健康教育知識知曉例數(shù)/調(diào)查患者總例數(shù)X100%

住院患者滿意率患者對醫(yī)院服務(wù)滿意數(shù)/所調(diào)查的患者數(shù)X100%

培訓(xùn)期護士考核合格率培訓(xùn)期護士考核合格數(shù)/培訓(xùn)期護士總數(shù)X100%

萬元以上醫(yī)療儀器設(shè)備完好率萬元以匕醫(yī)療儀器設(shè)備完好數(shù)/萬元以上醫(yī)療儀器設(shè)備數(shù)X100%

入職前培訓(xùn)入職前培訓(xùn)人數(shù)/入職前應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)X100%

轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人數(shù)/轉(zhuǎn)崗人數(shù)X100%

繼續(xù)教育培訓(xùn)率參加繼續(xù)教育培訓(xùn)人數(shù)/應(yīng)參加繼續(xù)教育培訓(xùn)人數(shù)X100%

醫(yī)療投訴人次占門診人次比例每月分析同比變化趨勢

醫(yī)療投訴人次占門診人次比例每月分析同比變化趨勢

2.2.3反饋范圍：全科室

2.2.4糾正預(yù)防措施提出、落實的責(zé)任人:池一凡

2.3質(zhì)量目標(biāo)達成措施

2.3.1認真做好每位病員的就診、檢查、診斷和治療。由主管醫(yī)師及時體格檢查、

開出醫(yī)囑，按時完成病歷書寫，上級醫(yī)師及時查房并審查治療意見。

2.3.2制定好每位病例的治療方案，反復(fù)認真加以推敲，確保治療的順利進行。

堅持病例晨會討論制度，每日進行手術(shù)病人及疑難、危重病人病歷晨會討論，確

保醫(yī)療質(zhì)量。

2.3.3對危重、疑難病例要嚴(yán)格進行病例討論?？筛鶕?jù)病情需要，組織多學(xué)科會

診，以確保手術(shù)的順利進行及手術(shù)安全。必要時可請外院專家會診。

2.3.4需要特殊操作器械及醫(yī)療設(shè)備的病例，要在操作前做好醫(yī)療器械的檢試工

作，確保治療的順利進行。

2.3.5嚴(yán)格做好消毒隔離工作，確保臨床診療工作的開展；

2.3.6主診醫(yī)師負責(zé)把好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，科主任每周督查一次本科室醫(yī)療質(zhì)量。

2.3.7結(jié)合臨床醫(yī)療工作及典型病例，每周一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，特殊疑難病例討論隨

時進行，并有記錄。

2.3.8制定服務(wù)公約、便民措施及醫(yī)療須知，做到熱情、認真、仔細地為每一位

病人服務(wù)。有出院病人隨訪制度。

2.3.9針對醫(yī)療質(zhì)量、科研成果、工作環(huán)境安全監(jiān)控科室制定獎罰制度，責(zé)任到

個人，并納入年終考核及晉升評分。

3.工作落實計劃

3.1每天進行全科大交班。醫(yī)療組長上報不良事件，護士長通報安全隱患。

3.2每周二、周四7：30—8：30心臟中心早會，東院心內(nèi)科和心外科全科醫(yī)生、

護士學(xué)習(xí)國內(nèi)外最新專業(yè)疾病診療規(guī)范、研究進展。

3.3每周五8：10—9：00疑難、危重及死亡病例討論。

3.4每月一次質(zhì)量分析會，科主任主持，定于周五11:30-12:00,討論之后，點

評病人收治、周轉(zhuǎn)、藥占比、醫(yī)療文書規(guī)范性等。

3.5每月一次醫(yī)院感染小組會，定于周四下午，科主任或副主任主持，點評院內(nèi)

感染率、致病菌流行情況、感控執(zhí)行情況；由感控小組成員每周抽查醫(yī)護人員洗

手、交叉感染預(yù)防、院內(nèi)感染上報情況。

3.6每月一次合理、安全用藥討論會，定于周五上午11:30-12:00,內(nèi)容包括抗

生素合理應(yīng)用、皮質(zhì)激素、化療藥物應(yīng)用。對不合指征，劑量、途徑不合理等給

予提出，及時整改。請藥學(xué)專家、藥廠學(xué)術(shù)專員給予新藥講座。

3.7每月一次心臟中心講座和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括專業(yè)新進展、新技術(shù)和疑難病例討

論。

4.檢查結(jié)果處理

日常檢查及科室質(zhì)量與安全管理小組檢查發(fā)現(xiàn)的問題，要進行記錄，分析原

因，制訂整改措施，反饋給責(zé)任人，限期整改，并督查整改情況，持續(xù)改進科室

醫(yī)療工作質(zhì)量。針對共性問題提出糾正預(yù)防措施，在科內(nèi)實施，質(zhì)量與安全管理

小組監(jiān)督其有效性。

對于沒有完成的質(zhì)量目標(biāo)，重點分析，查找根本原因并針對原因制定糾正措

施，質(zhì)量與安全管理小組負責(zé)監(jiān)督執(zhí)行并督察其有效性。

5.檢查結(jié)果記錄

所有檢查結(jié)果、質(zhì)量分析及整改反饋情況均應(yīng)詳細記錄于《科室質(zhì)量與安全

管理工作記錄》中，形成書面材料。

心外科人員配備及崗位職責(zé)

QDMH-QS-E.XW-004

1.人員配備（現(xiàn)有人員配備）

人數(shù)：28人

主任1人、副主任1人、護士長2人。

1.1醫(yī)生

主任醫(yī)師1人：池一凡

副主任醫(yī)師2人：侯文明、孫龍

主治醫(yī)師2人：牛兆倬、孫勇

住院醫(yī)生2人：生偉、林明山

1.2護士

主管護師1人：尹紅

護師16人：呂曉李娜葛學(xué)慧孟莎莎李楠許馨張園孫群于建文王鳳

娟喬慧張藝千孫俊劉翠云王艷珊張念彩

護士11人：蘆昕王蕾孫璐璐田曼麗劉蓉高潔欒天田璐徐曉潔劉建

莉高辿

2.崗位職責(zé)

2.1科主任（副主任）崗位職責(zé)

a負責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作，為本科室質(zhì)量與安全管

理的第一責(zé)任人。

b制定本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。

c領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對病人進行醫(yī)療護理工作，完成醫(yī)療任務(wù)。

d定時查房，共同研究解決疑難、危重病例診斷治療上的問題。

e組織全科人員學(xué)習(xí)、運用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新項目、進行

科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。

f督促本科人員，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時處理差

錯事故。

g確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診，組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對掛鉤醫(yī)療機構(gòu)的技

術(shù)指導(dǎo)工作，幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。

h參加門診、會診、出診，決定科內(nèi)病人的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。

領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見。妥善安排

i本科人員外出進修、學(xué)習(xí)工作。安排來本科進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作，組織

并擔(dān)任臨床教學(xué)。

j負責(zé)科內(nèi)住院病歷質(zhì)量的最后把關(guān)，修改科內(nèi)住院病歷并簽字。

k完成醫(yī)院安排的各項指令性任務(wù)。

1副主任協(xié)助主任負責(zé)相應(yīng)的工作。

2.2主任醫(yī)師崗位職責(zé)

a在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。

b定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑難病例的搶救處理與特殊疑難病例和死

亡病例的討論、會診。

c熟練完成心臟外科4類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重

大探索性科研項目手術(shù)。

d指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展“三基”訓(xùn)

練。

e擔(dān)任教學(xué)和進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。

f定期參加門診工作。

g運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗指導(dǎo)臨床實踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

h督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。

i指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科研工作。

2.3副主任醫(yī)師崗位職責(zé)

a在科主任及上級醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提

高工作。

b定期查房并參加指導(dǎo)急、重、疑難病例的搶救處理與特殊疑難病例和死亡病例

的討論、會診。

c高年資副主任醫(yī)師在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展心血管外科專業(yè)4類手術(shù)，亦可根

據(jù)實際情況單獨完成部分4類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)；低年資副主

任醫(yī)師應(yīng)熟練掌握3類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)。

d指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展“三基”訓(xùn)

練。

e擔(dān)任教學(xué)和進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。

f定期參加門診工作。

g運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗指導(dǎo)臨床實踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

h督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。

i結(jié)合臨床積極開展科研工作。

2.4主治醫(yī)師崗位職責(zé)

a在科主任領(lǐng)導(dǎo)下和上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，負責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、

預(yù)防工作。

b按時查房，具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進行診斷、治療及特殊診療操作。

c熟練掌握心血管外科專業(yè)技術(shù)操作，處理較復(fù)雜的專業(yè)技術(shù)問題。高年資主治醫(yī)

師應(yīng)掌握3類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些4類手術(shù)；低年

資主治醫(yī)師應(yīng)熟練掌握本專業(yè)2類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展3類手術(shù)。

d掌握病人的病情變化，病人發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時，應(yīng)

及時處理，并向科主任匯報。

e參加值班、門急診、會診、出診工作。

f協(xié)助科主任組織病房的臨床病例討論及會診。檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療

文書，決定病人出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。

g認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護理質(zhì)量，嚴(yán)

防差錯事故。協(xié)助護士長搞好病房管理。

h組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運用國內(nèi)外先進醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，

進行科研工作，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗。

i擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進修、實習(xí)醫(yī)師工作。

2.5醫(yī)師崗位職責(zé)

a在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負責(zé)一定數(shù)量病人

的醫(yī)療工作，負責(zé)住院、門診、急診的值班工作。

b高年資住院醫(yī)師應(yīng)在熟練掌握1類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展

c類手術(shù)；低年資住院醫(yī)師應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，作為第一助手參與1類手術(shù)，

并逐步開展并熟練掌握1類手術(shù)。

d對病人進行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，如有必要進行檢

驗和放射線檢查。

e書寫病歷。新入院病人的病歷，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求

及時完成。檢查和改正實習(xí)醫(yī)師的病歷記錄。并負責(zé)病人住院期間的病程記錄，

及時完成出院病人的出院（死亡）記錄。

f向主治醫(yī)師及時報告診斷、治療上的困難以及病人病情的變化、提出需要轉(zhuǎn)

科或出院的意見。

g住院醫(yī)師對所管病人應(yīng)全面負責(zé)，在下班以前，做好交班工作。對需要特殊

觀察的重癥病人，做到床邊交接；對新入院病人、手術(shù)后病人、危重病人用書面

方式向值班醫(yī)師交接。

h參加科內(nèi)查房。對所管病人每天至少上、下午各查房一次?？浦魅巍⒅髦吾t(yī)

師查房時，應(yīng)詳細匯報病人的病情和診療意見。請他科會診時，應(yīng)陪同診視。

i認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護士進行各種重要

的檢查和治療，嚴(yán)防差錯事故。

g認真學(xué)習(xí)、運用國內(nèi)外的先進醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參

加科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。

h隨時了解病人的思想、生活情況，征求病人對醫(yī)療護理工作的意見，做好病

人的思想工作。

2.6護士長崗位職責(zé)

a在護理部的領(lǐng)導(dǎo)和科主任的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，根據(jù)護理部及科內(nèi)工作計劃，制定本

科室具體計劃，并組織實施。

b負責(zé)檢查了解本科室的護理工作，參加并指導(dǎo)危重、大手術(shù)及搶救病人的護理,

督促護理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，有計劃的檢查醫(yī)囑的執(zhí)行

情況，加強醫(yī)護配合嚴(yán)防差錯事故。

c隨同科主任查房，參加科內(nèi)會診及大手術(shù)或新開展的手術(shù)前、疑難病例、死亡

病例的討論。

d負責(zé)本科室護理人員的政治思想工作，教育護理人員加強責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)

度，遵守勞動紀(jì)律。

e組織本科室護理查房和護理會診，積極開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)及護理科研工作。

f負責(zé)管理好病房環(huán)境，保證整潔、安靜、安全，負責(zé)病人和陪住探視人員的管

理以及各類儀器、設(shè)備、藥品的管理。

g負責(zé)指導(dǎo)和管理實習(xí)人員、進修人員，并指定護師或有經(jīng)驗有教學(xué)能力的護士

擔(dān)任帶教工作。

h督促檢查衛(wèi)生員、配膳員做好清潔衛(wèi)生和消毒隔離工作。

i定期召開工體座談會，聽取對醫(yī)療、護理及飲食衛(wèi)生等方面的意見，研究改進

病房的管理工作。

j組織領(lǐng)導(dǎo)護理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技術(shù)訓(xùn)練。

2.7（副）主任護師崗位職責(zé)

a在護理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)本科護理業(yè)務(wù)技術(shù)科研教學(xué)工作。

b檢查指導(dǎo)本科急、重、疑難病人的護理，護理會診及危重病人的搶救、護理。

c了解國內(nèi)外本科護理發(fā)展動態(tài)，并根據(jù)本院具體條件引進先進技術(shù)，提高護理

質(zhì)量，發(fā)展護理學(xué)科。

d主持本科護理大查房，指導(dǎo)主管護師查房，不斷提高護理業(yè)務(wù)水平。

e對本科護理差錯事故提出鑒定意見。

f組織在職主管護師、護師及進修護士的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，擬定教學(xué)計劃，編寫教材，

并負責(zé)講授。

g帶教護理本科生的臨床學(xué)習(xí)，擔(dān)任部分課程的講授，并指導(dǎo)主管護師完成此項

工作。

h協(xié)助護理部做好主管護師、護師晉級的業(yè)務(wù)考核工作，承擔(dān)對高級護理人員的

培養(yǎng)。

i制定本科護理科研、技術(shù)革新計劃，并負責(zé)指導(dǎo)實施，參與審定，評價護理論

文和科研、技術(shù)革新成果。

j負責(zé)組織本科護理學(xué)術(shù)講座和護理病案討論。

2.8主管護師崗位職責(zé)

a在護士長的領(lǐng)導(dǎo)下和上級護師的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，進行工作。

b負責(zé)督促檢查本科室護理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，把好護理質(zhì)量關(guān)。

c解決本科室護理業(yè)務(wù)上的疑難問題，指導(dǎo)并參與危重、疑難病人的護理。

d負責(zé)指導(dǎo)本科室的護理查房和護理會診，對護理業(yè)務(wù)給予具體指導(dǎo)。

e對本科室發(fā)生的護理差錯、事故進行分析，鑒定，并提出防范措施。

f在護士長指導(dǎo)下，組織本科室護師、護士進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，擬定培訓(xùn)計劃，編寫

教材.，負責(zé)講課。

g組織護理專業(yè)學(xué)生的臨床實習(xí)，負責(zé)講課和評定成績。

h協(xié)助護士長制定本科護理科研和技術(shù)革新計劃，指導(dǎo)本科室護師、護士開展科

研工作。

i協(xié)助護士長做好行政管理工作和隊伍建設(shè)工作。

2.9護師崗位職責(zé)

a在病房護士長的領(lǐng)導(dǎo)下和主管護師的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下進行工作。

b參加病房的護理臨床實踐，指導(dǎo)護士正確執(zhí)行醫(yī)囑及各項護理技術(shù)操作規(guī)程，

發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

c參與病房危重疑難病人的護理工作，及難度較大的護理技術(shù)操作，帶領(lǐng)護士完

成新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的臨床實踐。

d協(xié)助護士長擬訂病房護理工作計劃，參與病房管理工作。

e參加上級護師組織的護理查房、會診和病例討論，主持本病房的護理查房。

f協(xié)助護士長負責(zé)本病房護士和進修護士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制定學(xué)習(xí)計劃，組織編寫

教材并擔(dān)任講課，對護士進行技術(shù)考核。

g參加護校部分臨床教學(xué)，帶教護生臨床實習(xí)。

h協(xié)助護士長制定本病房的科研、技術(shù)革新計劃。

i對病房出現(xiàn)的護理差錯、事故進行分析，提出防范措施。

2.10護士崗位職責(zé)

a在護士長領(lǐng)導(dǎo)和護師業(yè)務(wù)指導(dǎo)下進行工作。

b認真執(zhí)行各項護理制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時的完成各項

護理工作，嚴(yán)格執(zhí)行查對及交接班制度，防止差錯事故的發(fā)生。

c做好基礎(chǔ)護理和心理護理工作，經(jīng)常巡視病房，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常

及時報告。

d認真做好危重病人的搶救護理工作。

e協(xié)助醫(yī)師進行各種診療工作，負責(zé)采集各種檢驗標(biāo)本。

f參加護理教學(xué)和科研，指導(dǎo)護生和護理員、衛(wèi)生員工作。

g定期組織病人學(xué)習(xí)，宣傳衛(wèi)生知識和住院規(guī)則，經(jīng)常征求病人意見，改進護理

工作，在出院前做好保健宣傳工作。

h辦理入、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院手續(xù)及有關(guān)登記工作。

i在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，做好病房管理，消毒隔離，物資、藥品材料的保管工作。

心外科病房醫(yī)療工作流程圖

QDMH-QS-E.XW-005

序科內(nèi)責(zé)任者

過程內(nèi)容接口科室

號病房護士住院醫(yī)生主治醫(yī)生手術(shù)醫(yī)生

1患者入院1住院處

V

2護士接診

3入院教育￥

醫(yī)生接診、問

4r

病史、檢查

■

5開醫(yī)囑1

6輔助檢查輔助科室

7主治醫(yī)師查房

8術(shù)前討論

----—,

9術(shù)前準(zhǔn)備?-----相關(guān)科室

________-—_

10手術(shù)治療-——手術(shù)室

一一一---一

11返回病房ICUICU病房

二?—

12術(shù)后治療—>>——-----

13出院教育

醫(yī)保辦、住片

14出院■

處

心外科病房常規(guī)護理工作流程圖

QDMH-QS-E.XW-006

葉內(nèi)責(zé)任者

序號過程內(nèi)容接口科室

主班護士專業(yè)護士護士長治療護士夜班護士

1辦理入院手續(xù)▼r住院處

2準(zhǔn)備床單位迎接病人■

3通知醫(yī)生接診病人

入院宣教、介紹病房環(huán)\

4

境

5測量生命體征.I

6填寫護理表格_

------>___

7錄入、執(zhí)行、查對醫(yī)囑.■■f.

-------

<,4----------------輔助科室技

8完成各項輔助檢查

術(shù)員

9按醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備—―?■

與手術(shù)室護士交接病J

10麻醉手術(shù)科

人

11準(zhǔn)備麻醉床備齊用物4

與手術(shù)室護士交接病J

12麻醉手術(shù)科

人

13術(shù)后進入ICU或病房ICU

1▼

14執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑并核對??

15術(shù)后護理>?

16通知出院r、住院處

17出院指導(dǎo)征求意見?醫(yī)保辦

18出院結(jié)帳住院處

1r

整理病歷，檢查護理文<V

191?

15

20終末處理?洗衣房

住院病人手術(shù)工作流程圖

QDMH-QS-E.XW-007

科內(nèi)責(zé)任者接口科室

序號過程內(nèi)容

病房護士病房醫(yī)生手術(shù)室護士麻醉醫(yī)生

1病人住院

f

2完善術(shù)前檢查1輔助科室

V

3術(shù)前討論I臨床相關(guān)科室

?

4相關(guān)科室會診??

▼

通知麻醉手術(shù)

5

科I

6術(shù)前準(zhǔn)備*\

>.

接病人入手術(shù)

7手術(shù)室

室

8手術(shù)治療■----------->?-------A

———

術(shù)后病人返回?十

9?

病房

10術(shù)后治療■病房

住院病人搶救工作流程圖

QDMH-QS-E.XW-008

科內(nèi)責(zé)任者

序號過程內(nèi)容科主任、接口科室

病房護士經(jīng)治醫(yī)生上級醫(yī)生

護士長

1觀察住院病人病情

2測血壓脈搏吸氧1一_

進行輔助檢查進行if■

3輔助科室

般搶救通知上級醫(yī)生\

準(zhǔn)備搶救物品進一步

4■.

搶救\

5通知科主任護士長

6制定搶救方案1■

7向家屬交待病情■

b醫(yī)務(wù)科及

8向醫(yī)務(wù)科匯報

/,主管院長

組織?？苹蚨嗫茣\1/相關(guān)科室

9

搶救主任

10請ICU會診

確定治療方案向病人/■

11及家屬交待病情及治■

療方案

12必要時進ICU?ICU

心外科工作制度

QDMH-QS-E.XW-009

1.職責(zé)分工

1.1主任負責(zé)科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學(xué)、護理等各方面進行

統(tǒng)一管理及協(xié)調(diào)，領(lǐng)導(dǎo)科室質(zhì)量管理小組及負責(zé)科室業(yè)務(wù)規(guī)劃與發(fā)展。

1.2副主任負責(zé)協(xié)調(diào)處理科室的行政管理及醫(yī)療工作。

1.3科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組由科主任全面負責(zé)，副主任負責(zé)組織醫(yī)療

技術(shù)、醫(yī)療安全方面的檢查督促。質(zhì)控員負責(zé)醫(yī)療文書的書寫及質(zhì)量檢查。

1.4科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每周二定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術(shù)

操作及其他各項診療活動中執(zhí)行技術(shù)規(guī)范的情況，并有權(quán)作出違規(guī)記錄及處罰。

2.勞動紀(jì)律

2.1嚴(yán)格勞動紀(jì)律，不準(zhǔn)遲到、早退，按時交接班。

2.2不準(zhǔn)自行換崗、串崗、脫崗，臨時換崗必須經(jīng)過科主任、護士長同意。

2.3凡醫(yī)院、科室召開的各種會議、政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、社會活動等均應(yīng)

按時參加。

3.值聽班、交接班制度

3.1設(shè)置24小時值聽班醫(yī)師，值聽班醫(yī)師按值聽班表執(zhí)行。

3.2值班醫(yī)師必須按時交接班，提前10分鐘到崗交班，了解病人的情況。

在接班者未明確交班內(nèi)容前，交班者不得離開崗位。不允許電話交班。

3.3遵守“接班不到，當(dāng)班不走”的原則，特別是危重病人正處于危險中不

交班，應(yīng)協(xié)同處理，直至病情穩(wěn)定。

3.4接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療交待不清，應(yīng)立即查閱。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)

由交班者負責(zé)。接班后如因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負

貝。

3.5值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請有關(guān)醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。

3.6值班醫(yī)師夜間不得擅自離崗，確需有急會診離開病房時時，必須向值班

護士說明去向。

3.7住院總醫(yī)師24小時一線聽班，另設(shè)夜間二線聽班。

3.8夜間如有急癥手術(shù)，應(yīng)請住院總醫(yī)師和聽班醫(yī)師上臺手術(shù)，值班醫(yī)師不

得離開病房。

3.9值班醫(yī)師做好交班報告，晨會集體交班，如有特殊情況向科主任匯報。

3.10值、聽班醫(yī)師不準(zhǔn)擅自更換，如有事不能值聽班，需經(jīng)科主任同意，

由同職稱醫(yī)師或上級醫(yī)師替換。

3.11心外科設(shè)有高年資副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師聽班，并有便捷的聯(lián)系方式,

隨叫隨到。如遇突發(fā)事件，全體醫(yī)師均隨叫隨到，不允許推辭不到。

4.醫(yī)療管理

用藥方面盡量減少病人醫(yī)療負擔(dān)。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。違反

規(guī)定出現(xiàn)糾紛賠付時由責(zé)任人承擔(dān)。

5.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

5.1加強醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。接待患者及家屬

要和藹、親切，不準(zhǔn)推諉病人。如遇錯收病人，應(yīng)主動與其他科室協(xié)調(diào)好后方可

轉(zhuǎn)診。

5.2不準(zhǔn)收受病人的紅包、禮物；索要紅包、禮物引起投訴的，按醫(yī)院的有

關(guān)規(guī)定處罰。拒收紅包者，按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經(jīng)濟獎勵。

5.3加強“反商業(yè)賄賂法”的學(xué)習(xí)，鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)治理的成

果。拒絕醫(yī)藥代表進科室，不準(zhǔn)與醫(yī)藥代表非法接觸。

6.獎懲制度

6.1科室鼓勵科學(xué)研究，撰寫論文。發(fā)表論文獎標(biāo)準(zhǔn)為：國家級獎500元，

省部級獎200元。

6.2年終評優(yōu)一票否決條件：

6.2.1有違法行為受到治安處罰或刑事處罰者；

6.2.2有重大醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重影響醫(yī)院及科室聲譽者；

6.2.3違反醫(yī)療常規(guī)造成病人受損傷者；

6.2.4有丙級病歷者；

6.2.5收受紅包及藥品回扣受到投訴者；

6.2.6不能完成和承擔(dān)規(guī)定的醫(yī)療任務(wù)職責(zé)者；

心外科醫(yī)療質(zhì)量管理方案

QDMH-QS-E.XW-010

1.醫(yī)療文件質(zhì)量管理：

包括病歷、交接班記錄、疑難和危重病歷討論、死亡病例討論等。重點管理

運行病歷，檢查是否按時完成、是否按要求書寫病程記錄、醫(yī)囑有無涂改等，要

求甲級病案率290機

2.醫(yī)療查房質(zhì)量管理：

嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，入院三天有主治醫(yī)師以上人員查房，疑難、危

重病例有科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房，查房者修改并簽名其所查房的記錄

內(nèi)容。

3.合理使用藥物的管理：

檢查有無藥物配伍不當(dāng)問題，有否濫用抗生素，治療用藥與所診斷疾病是否

相悖，抗生素抗生譜與臨床檢出或分析的致病因子是否相符等。

4.醫(yī)療安全的管理：

4.1住院患者風(fēng)險評估體系：應(yīng)用“住院患者風(fēng)險評估體系”，對住院患者

的病情進行及時、客觀的評估，迅速采取相恰當(dāng)?shù)念A(yù)警處理措施，能夠?qū)Τ霈F(xiàn)的

高風(fēng)險因素進行有效地規(guī)避，大大降低了醫(yī)療事故的發(fā)生。

4.2病例晨會討論制度：每天晨會時間由主刀醫(yī)師對前一天手術(shù)情況進行匯

報，主要包括術(shù)前診斷和術(shù)后診斷是否相符，手術(shù)方案是否更改以及術(shù)中新發(fā)現(xiàn)

問題等；討論當(dāng)天手術(shù)方案有無更改；討論安排第二天手術(shù)，由主管醫(yī)師匯報病

例情況，并提出本醫(yī)療組的手術(shù)方案，全科其他醫(yī)師發(fā)表意見，最后制定手術(shù)方

式，并確認主刀醫(yī)師；討論疑難、危重病例，由主管醫(yī)師匯報病史及診斷、治療

方案，全科其他醫(yī)師就診斷依據(jù)是否充分、結(jié)合病人全身狀態(tài)、家庭經(jīng)濟情況等

因素，從多種治療方法中選擇最合理的治療方案。最大程度地提高醫(yī)療質(zhì)量和保

障醫(yī)療安全。

住院患者風(fēng)險評估體系

QDMH-QS-E.XW-011

單病種CABG術(shù)前風(fēng)險評估表

危險評分0,1,2分為輕度危險，預(yù)期死亡率0.8%；3,4,5分為中度危險，預(yù)

期死亡率3%；26分為高度危險，預(yù)期死亡率11.2%；三5分為判定疑難復(fù)雜手

術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

變量定義分?jǐn)?shù)說明

年齡W6001=60-65,2=66?70,3=71-75,4=76~80,

>605=81-85,6=86?90,7=91?94,8=95700

性別男性0

女性1

慢性肺部疾病否0因肺部疾病長期使用氣管擴張劑或激素

是1

心外動脈病否0含（跛行，頸動脈狹窄＞50%或閉塞，以往或目

是2前擬干預(yù)腹主動脈、肢體動脈或頸動脈

神經(jīng)系統(tǒng)障礙否0嚴(yán)重影響步行或日常功能

是2

既往心臟手術(shù)史否0需要打開心包

是3

術(shù)前血清肌酎^200umol/L0

>200umol/L2

感染性心內(nèi)膜炎否0在手術(shù)時病人仍因心內(nèi)膜炎接受抗生素治療

是3

術(shù)前危重狀態(tài)否0有下列1個或多個（室性心動過速或室顫、暈

厥、術(shù)前心臟按摩、使用呼吸機、強心支持、

是3

IABP、術(shù)前急性腎衰伴無尿或少尿）

不穩(wěn)定型心絞痛否0到達麻醉室前靜息狀態(tài)下心絞痛、需要靜脈使

是2用硝酸鹽類藥物

左室功能不全>50%0LVEF

30%~50%1

<30%3

近期心肌梗死無或290d0術(shù)前90d內(nèi)

<90d2

肺動脈高壓N60mmHg0收縮期肺動脈壓

<60mmHg2

急診手術(shù)是2在下一個工作日開始前安排手術(shù)

非單純性CABG非CABG心臟手術(shù)2

CABG+非CABG心臟2

胸主動脈手術(shù)是3治療升主動脈、主動脈弓或降主動脈疾病

室間隔穿孔是4

科室主要設(shè)備清ICU

QDMH-QS-E.XW-012

序號設(shè)備名稱規(guī)格或型號數(shù)量保管人

1主動脈內(nèi)球囊反搏機Datescope2

2微量泵W2-50c224

TCI-IV

3心電圖機Fx-71200

4監(jiān)護儀（床邊）10

5紫外線燈、車ZWXC1

6病歷車鑫升1

7搶救車1

8磅砰RGI-120型0

9冰箱BCD-19617T0

10電腦Haier1

11打印機KX-P11311

12霧化器0

13氣墊床10

14便攜式心臟超聲儀PhillipCX501

15呼吸機4

16除顫儀1

17呼吸氣囊4

18血糖儀2

19起搏器2

20血氣機1

21電動吸引器1

科室藥品清單ICU

QDMH-QS-E.XW-013

序號名稱規(guī)格或數(shù)量存放地點保管人備注

1去甲腎上腺素2mgX0搶救車

2鹽酸腎上腺素ImgX15搶救車

3異丙腎ImgXIO搶救車

4可拉明0.375gX10搶救車

5洛貝林3mgX10搶救車

6阿托品ImgXIO搶救車

7多巴胺20mgX70搶救車

8阿拉明lOmgXO搶救車

9利多卡因0.ImgXIO搶救車

10吠塞米20mgX30治療室

11地西泮lOmgXO治療室

12阿托品ImgXIO治療室

13安痛定2mlX0治療室

14甲氧氯普胺lOmgXO治療室

15異丙嗪50mgX10治療室

16654—2lOmgXO治療室

17地塞米松5mgX10治療室

18喘定0.25gX10治療室

19利多卡因0.ImgXO治療室

20葡萄糖酸鈣lgX5治療室

21雷擊停10mgX5治療室

22丙泊酚20ML*5治療室

23精氨酸20ML*5

24力月西10MGX10

25氯丙嗪25MG*