普外科學(xué)講授內(nèi)容及要求

普外科學(xué)講授內(nèi)容及要求

第一章頸部疾病

甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)和檢查方法***

答：臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大、性情急躁、容易激動、失眠、兩手顫動、怕熱、

多汗、皮膚潮濕、食欲亢進(jìn)但卻消瘦、體重減輕、心悸、脈快有力（脈率常在每

分鐘100次以上、休息及睡眠時仍快）、脈壓增大（主要由于收縮壓升高）、內(nèi)

分泌紊亂（如月經(jīng)失調(diào)）以及無力、易疲勞、出現(xiàn)肢體近端肌萎縮等。其中脈率

增快及脈壓增大尤為重要，?？勺鳛榕袛嗖∏槌潭群椭委熜Ч闹匾獦?biāo)志。

檢查方法：甲亢常用的特殊檢查方法如下：①基礎(chǔ)代謝率測定可根據(jù)脈壓和脈

率計算，或用基礎(chǔ)代謝率測定器測定。后者叫可靠，但前者簡單。常用計算公式

為：檢查代謝率=（脈率+脈壓）-111（脈壓單位為mmHg）。測定基礎(chǔ)代謝率要

在完全安靜、空腹時進(jìn)行。正常值為±30限60%為中度，+60%以上為重度。②甲

狀腺攝131碘率的測定正常甲狀腺24小時內(nèi)攝取的131碘量為人體總量的

30貯40虬如果在2小時內(nèi)甲狀腺攝取131碘量超過人體總量的25%,或在24小

時內(nèi)超過人體總量的50%,且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，均可診斷甲亢。③血清中

T3和T4含量的測定甲亢時，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的

2倍半，因此，T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性。

甲狀腺功能亢進(jìn)的外科的手術(shù)指征，術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)要點***

答：手術(shù)治療指征為:①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤;②中度以上的原發(fā)性甲亢；

③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢;④抗甲狀腺藥物或

1311治療后復(fù)發(fā)者或堅持長期用藥有困難者。此外，鑒于甲亢對妊娠可造成不

良影響（流產(chǎn)、早產(chǎn)等），而妊娠又可能加重甲亢，因此，妊娠早、中期的甲亢病

人凡具有上述指征者，仍應(yīng)考慮手術(shù)治療。

術(shù)前準(zhǔn)備為了避免甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下進(jìn)行手術(shù)的危險，術(shù)前應(yīng)

采取充分而完善的準(zhǔn)備以保證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.一般準(zhǔn)備對精神過度緊張或失眠者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜和安眠藥以消除病人

的恐懼心情。心率過快者，可口服利血平0.25mg或普蔡洛爾（，自得安）10mg,

每日3次。發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)予以洋地黃制劑。

2.術(shù)前檢查除全面體格檢查和必要的化驗檢查外，還應(yīng)包括:①頸部透視或

攝片，了解有無氣管受壓或移位;②詳細(xì)檢查心臟有無擴(kuò)大、雜音或心律不齊等,

并作心電圖檢查;③喉鏡檢查，確定聲帶功能;④測定基礎(chǔ)代謝率，了解甲亢程度,

選擇手術(shù)時機(jī)。

3.藥物準(zhǔn)備是術(shù)前用于降低基礎(chǔ)代謝率的重要環(huán)節(jié)。

甲狀腺功能亢進(jìn)的術(shù)后并發(fā)癥***

答：1.術(shù)后呼吸困難和窒息多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)，是術(shù)后最危急的并發(fā)癥。

2.喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率約0.5虬大多數(shù)是因手術(shù)處理甲狀腺下極時，不慎將喉

返神經(jīng)切斷、縫扎或挫夾、牽拉造成永久性或暫時性損傷所致。少數(shù)也可由血腫

或癱痕組織3.喉上神經(jīng)損傷多發(fā)生于處理甲狀腺上極時，離腺體太遠(yuǎn)，分離不

仔細(xì)和將神經(jīng)。4.手足抽搐因手術(shù)時誤傷及甲狀旁腺或其血液供給受累所致。5.

甲狀腺危象是甲亢的嚴(yán)重合并癥。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，危象發(fā)生與術(shù)前準(zhǔn)備不夠、甲

亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。

甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)和診斷、治療*

甲狀腺腺瘤的臨床表現(xiàn)，治療**

甲狀腺癌的病理，診斷和治療***

答：病理甲狀腺癌(thyroidcarcinoma)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全

身惡性腫瘤的斑。除憤樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。按腫

瘤的病理類型可分為：

1.乳頭狀癌約占成人甲狀腺癌的60強(qiáng)和兒童甲狀腺癌的全部。多見于

30-45歲女性，惡性程度較低，約80湖中瘤為多中心性，約1/3累及雙側(cè)甲狀腺。

這一點對計劃治療十分重要。較早便出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。

2.濾泡狀腺癌約占20%,常見于50歲左右中年人，腫瘤生長較快屬中度

惡性，且有侵犯血管傾向，33%可經(jīng)血運轉(zhuǎn)移到肺、肝和骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。頸

淋巴結(jié)侵犯僅占10%,因此病人預(yù)后不如乳頭狀癌。

3.未分化癌約占15%多見于70歲左右老年人。發(fā)展迅速，且約50%早

期便有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高度惡性。除侵犯氣管和(或)喉返神經(jīng)或食管外，還能經(jīng)

血運向肺、骨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差。平均存活夕6個月，一年存活率僅

4.髓樣癌僅占7虬來源于濾泡旁降鈣素(calcitonin)分泌細(xì)胞(C細(xì)胞),

細(xì)胞排列呈巢狀或囊狀，無乳頭或濾泡結(jié)構(gòu)，呈未分化狀;瘤內(nèi)有淀粉樣物沉積。

可兼有頸淋巴結(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移。預(yù)后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好?？?/p>

之，不同病理類型的甲狀腺癌，其生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后均

有所不同。

診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，若甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定，頸淋巴結(jié)腫大，或有壓

迫癥狀者，或存在多年的甲狀腺腫塊，在短期內(nèi)迅速增大者，均應(yīng)懷疑為甲狀腺

癌。應(yīng)注意與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎鑒別，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可幫助診斷。

此外，血清降鈣素測定可協(xié)助診斷髓樣癌。

治療手術(shù)是除未分化癌以外各型甲狀腺癌的基本治療方法，并輔助應(yīng)用核素、

甲狀腺激素及放射外照射等治療。

1.手術(shù)治療甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結(jié)清掃。2.

內(nèi)分泌治療甲狀腺癌作次全或全切除者應(yīng)終身服用甲狀腺素片，以預(yù)防甲狀腺功

能減退及抑制TSH。3.放射性核素治療。4.放射外照射治療主要用于未分化型甲

狀腺癌。

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則***

答：診斷診斷甲狀腺結(jié)節(jié)時，病史和體格檢查是十分重要的環(huán)節(jié)。

1.病史不少病人并無癥狀，而在體格檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。有些病人可有癥狀，

如短期內(nèi)突然發(fā)生的甲狀腺結(jié)節(jié)增大，則可能是腺瘤囊性變出血所致;若過去存

在甲狀腺結(jié)節(jié)，近日突然快速、無痛地增大，應(yīng)考慮癌腫可能。

2.體格檢查明顯的孤立結(jié)節(jié)是最重要的體征。

3.血清學(xué)檢查甲狀腺球蛋白水平似乎與腺腫大小有關(guān)，但對鑒別甲狀腺結(jié)

節(jié)的良惡性并無價值，一般用于曾作手術(shù)或核素治療的分化型癌病人，檢測是否

存在早期復(fù)發(fā)。

4.核素掃描甲狀腺掃描用于補充體格檢查所見，旦能提供甲狀腺功能活動

情況。

5.B超檢查B超檢查可顯示三種基本圖像:囊腫、混合性結(jié)節(jié)及實質(zhì)性結(jié)

節(jié)，并提供甲狀腺的解剖信息;而對良惡性腫瘤的鑒別，特異性較低。

6.針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查目前細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)用廣泛。

對甲狀腺可疑結(jié)節(jié)的手術(shù)，一般選擇腺葉及峽部切除，并作快速病理檢查。結(jié)

節(jié)位于峽部時，應(yīng)以活檢證實兩側(cè)均為正常甲狀腺組織。腺葉切除較部分切除后

再作腺葉切除較為安全，再次手術(shù)易損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。另外，腺口卜部分

切除或次全切除會增加癌細(xì)胞殘留的機(jī)會。

第二章乳房疾病

乳房的淋巴輸出途徑和腋區(qū)淋巴結(jié)分組***

答：乳房的淋巴網(wǎng)甚為豐富，其淋巴液輸出有四個途徑：①乳房大部分淋

巴液經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管流至腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)。部分乳房上

部淋巴液可流向胸大、小肌間淋巴結(jié)，直接到達(dá)鎖骨下淋巴結(jié)。通過鎖骨下淋巴

結(jié)后，淋巴液繼續(xù)流向鎖骨上淋巴結(jié)。②部分乳房內(nèi)側(cè)的淋巴液通過肋間淋巴管

流向胸骨旁淋巴結(jié)（在第1,2,3肋間比較恒定存在，沿胸廓內(nèi)血管分布）。③兩

側(cè)乳房間皮下有交通淋巴管，?側(cè)乳房的淋巴液可流向另一側(cè)。④乳房深部淋巴

網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶通向肝。

★★★★★目前，通常以胸小肌為標(biāo)志，將腋區(qū)淋巴結(jié)分為三組：1組即腋

下（胸小肌外側(cè)）組:在胸小肌外側(cè)，包括乳腺外側(cè)組、中央組、肩腳下組及腋靜

脈淋巴結(jié)，胸大、小肌間淋巴結(jié)也歸本組；n組即腋中（胸小肌后）組:胸小肌深面

的腋靜脈淋巴結(jié);iii組即腋上（鎖骨下）組:胸小肌內(nèi)側(cè)鎖骨下靜脈淋巴結(jié)。

乳房腫塊的鑒別診斷要點***

答：發(fā)現(xiàn)乳房腫塊后，應(yīng)注意腫塊大小、硬度、表面是否光滑、邊界是否

清楚以及活動度。輕輕捻起腫塊表面皮膚明確腫塊是否與皮膚粘連。如有粘連而

無炎癥表現(xiàn)，應(yīng)警惕乳腺癌的可能。一般說，良性腫瘤的邊界清楚，活動度大。

惡性腫瘤的邊界不清，質(zhì)地硬，表面不光滑，活動度小。腫塊較大者，還應(yīng)檢查

腫塊與深部組織的關(guān)系。可讓病人兩手叉腰，使胸肌保持緊張狀態(tài)，若腫塊活動

度受限，表示腫瘤侵及深部組織。最后輕擠乳頭，若有溢液，依次擠壓乳暈四周，

并記錄溢液來自哪一乳管。

預(yù)防關(guān)鍵在于避免乳汁淤積，防止乳頭損傷，并保持其清潔。應(yīng)加強(qiáng)孕期衛(wèi)

生宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦經(jīng)常用溫水、肥皂洗凈兩側(cè)乳頭。如有乳頭內(nèi)陷，可經(jīng)常擠捏、

提拉矯正之。要養(yǎng)成定時哺乳、嬰兒不含乳頭而睡等良好習(xí)慣。每次哺乳應(yīng)將乳

汁吸空，如有淤積，可按摩或用吸乳器排盡乳汁。哺乳后應(yīng)清洗乳頭。乳頭有破

損或較裂要及時治療。注意嬰兒口腔衛(wèi)生。

急性乳腺炎的治療***

答：治療原則是消除感染、排空乳汁。早期呈蜂窩織炎表現(xiàn)時不宜手術(shù)，

但膿腫形成后仍僅以抗菌藥治療，則可致更多的乳腺組織受破壞。應(yīng)在壓痛最

明顯的炎癥區(qū)進(jìn)行穿刺，抽到膿液表示膿腫已形成，膿液應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏

感試驗。呈蜂窩織炎表現(xiàn)而未形成膿腫之前，應(yīng)用抗菌藥可獲得良好的結(jié)果。

因主要病原菌為金黃色葡萄球菌,可不必等待細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，應(yīng)用青霉素治療,

或用耐青霉素酶的苯哇西林鈉（新青霉素n）,每次ig,每日4次肌注或靜滴。

若病人對青霉素過敏，則應(yīng)用紅霉素。如治療后病情無明顯改善，則應(yīng)重復(fù)穿刺

以證明有無膿腫形成，以后可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)選用抗菌藥。抗菌藥物可被

分泌至乳汁，因此如四環(huán)素、氨基糖背類、磺胺藥和甲硝哇等藥物應(yīng)避免使用，

因其能影響嬰兒，而以應(yīng)用青霉素、頭抱菌素和紅霉素為安全。中藥治療可用蒲

公英、野菊花等清熱解毒藥物。膿腫形成后，主要治療措施是及時作膿腫切開

引流。手術(shù)時要有良好的麻醉，為避免損傷乳管而形成乳屢，應(yīng)作放射狀切開，

乳暈下膿腫應(yīng)沿乳暈邊緣作弧形切口。深部膿腫或乳房后膿腫可沿乳房下緣作弧

形切口，經(jīng)乳房后間隙引流之。切開后以手指輕輕分離膿腫的多房間隔，以利引

流。膿腔較大時，可在膿腔的最低部位另加切口作對口引流。一般不停止哺乳,

因停止哺乳不僅影響嬰兒的喂養(yǎng)，且提供了乳汁淤積的機(jī)會。但患側(cè)乳房應(yīng)停止

哺乳，并以吸乳器吸盡乳汁，促使乳汁通暢排出，局部熱敷以利早期炎癥的消散。

若感染嚴(yán)重或膿腫引流后并發(fā)乳瘦，應(yīng)停止哺乳。可口服浸隱亭1.25mg,每日

2次，服用7~14天，或己烯雌酚1-2mg,每日3次，共2-3日，或肌肉注射苯

甲酸雌二醇，每次2mg,每日1次，至乳汁停止分泌為止。

乳腺囊性增生病的診斷***

答：臨床表現(xiàn)突出的表現(xiàn)是乳房脹痛和腫塊，特點是部分病人具有周期性。

疼痛與月經(jīng)周期有關(guān)，往往在月經(jīng)前疼痛加重，月經(jīng)來潮后減輕或消失，有時整

個月經(jīng)周期都有疼痛。體檢發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)乳腺有彌漫性增厚，可局限于乳腺的

一部分，也可分散于整個乳腺，腫塊呈顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或片狀，大小不一，質(zhì)韌

而不硬，增厚區(qū)與周圍乳腺組織分界不明顯。少數(shù)病人可有乳頭溢液。本病病程

較長，發(fā)展緩慢。診斷根據(jù)以上臨床表現(xiàn)，本病的診斷并不困難。本病有無惡變

可能尚有爭論，但重要的是乳腺癌與本病有同時存在的可能，為了及早發(fā)現(xiàn)可能

存在的乳腺癌，應(yīng)囑病人每隔2~3個月到醫(yī)院復(fù)查。局限性乳腺增生病腫塊明顯

時，要與乳腺癌相區(qū)別。后者腫塊更明確，質(zhì)地偏硬，與周圍乳腺有較明顯區(qū)別，

有時有腋窩淋巴結(jié)腫大。

乳腺癌的臨床表現(xiàn)***

答：臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)是患側(cè)乳房出現(xiàn)無痛、單發(fā)的小腫塊，常是病人

無意中發(fā)現(xiàn)而就醫(yī)的主要癥狀。腫塊質(zhì)硬，表面不光滑，與周圍組織分界不很清

楚，在乳房內(nèi)不易被推動。隨著腫瘤增大，可引起乳房局部隆起。若累及Cooper

韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，即所謂“酒窩征”。鄰近乳頭或乳暈

的癌腫因侵人乳管使之縮短，可把乳頭牽向癌腫一側(cè)，進(jìn)而可使乳頭扁平、回縮、

凹陷。癌塊繼續(xù)增大，如皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真

皮水腫，皮膚呈“桔皮樣”改變。乳腺癌發(fā)展至晚期，可侵入胸筋膜、胸肌，

以至癌塊固定于胸壁而不易推動。如癌細(xì)胞侵人大片皮膚，可出現(xiàn)多數(shù)小結(jié)節(jié)，

甚至彼此融合。有時皮膚可潰破而形成潰瘍，這種潰瘍常有惡臭，容易出血。乳

腺癌淋巴轉(zhuǎn)移最初多見于腋窩。腫大淋巴結(jié)質(zhì)硬、無痛、可被推動；以后數(shù)目增

多，并融合成團(tuán)，甚至與皮膚或深部組織粘著。乳腺癌轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝時，可

出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。例如肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)胸痛、氣急，骨轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)局部疼痛，肝轉(zhuǎn)

移可出現(xiàn)肝腫大、黃疸等。有些類型乳腺癌的臨床表現(xiàn)與一般乳腺癌不同。值得

提出的是炎性乳腺癌(inflammatorybreastcarcinoma)和乳頭濕疹樣乳腺癌

(Paget'scarcinomaofthebreast)。炎性乳腺癌并不多見，特點是發(fā)展迅速、

預(yù)后差。局部皮膚可呈炎癥樣表現(xiàn)，開始時比較局限，不久即擴(kuò)展到乳房大部分

皮膚，皮膚發(fā)紅、水腫、增厚、粗糙、表面溫度升高。乳頭濕疹樣乳腺癌少見，

惡性程度低，發(fā)展慢。乳頭有痰癢、燒灼感，以后出現(xiàn)乳頭和乳暈的皮膚變粗糙、

糜爛如濕疹樣，進(jìn)而形成潰瘍，有時覆蓋黃褐色鱗屑樣癡皮。部分病例于乳暈區(qū)

可們及腫塊。較晚發(fā)生腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

乳腺癌的診斷方法***

答：診斷詳細(xì)詢問病史及臨床檢查后，大多數(shù)乳房腫塊可得出診斷。但乳

腺組織在不同年齡及月經(jīng)周期中可出現(xiàn)多種變化，因而應(yīng)注意體格檢查方法及檢

查時距月經(jīng)期的時間。乳腺有明確的腫塊時診斷一般不困難，但不能忽視一些早

期乳腺癌的體征，如局部乳腺腺體增厚、乳頭溢液、乳頭糜爛、局部皮膚內(nèi)陷等,

以及對有高危因素的婦女，可應(yīng)用一些輔助檢查。診斷時應(yīng)與下列疾病鑒別：纖

維腺瘤常見于青年婦女，腫瘤大多為圓形或橢圓形，邊界清楚，活動度大，發(fā)展

緩慢，一般易于診斷。但40歲以后的婦女不要輕易診斷為纖維腺瘤，必須排除

惡性腫瘤的可能。乳腺囊性增生病多見于中年婦女，特點是乳房脹痛，腫塊可

呈周期性，與月經(jīng)周期有關(guān)。腫塊或局部乳腺增厚與周圍乳腺組織分界不明顯。

可觀察1至數(shù)個月經(jīng)周期，若月經(jīng)來潮后腫塊縮小、變軟，則可繼續(xù)觀察，如無

明顯消退，可考慮作手術(shù)切除及活檢。漿細(xì)胞性乳腺炎是乳腺組織的無菌性炎

癥，炎性細(xì)胞中以漿細(xì)胞為主。臨床上60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫塊大時皮膚可呈

桔皮樣改變。40%病人開始即為慢性炎癥，表現(xiàn)為乳暈旁腫塊，邊界不清，可有

皮膚粘連和乳頭凹陷。急性期應(yīng)予抗炎治療，炎癥消退后若腫塊仍存在，則需手

術(shù)切除，作包括周圍部分正常乳腺組織的腫塊切除術(shù)。乳腺結(jié)核是由結(jié)核桿菌所

致乳腺組織的慢性炎癥。好發(fā)于中、青年女性。病程較長，發(fā)展較緩慢。局部表

現(xiàn)為乳房內(nèi)腫塊，腫塊質(zhì)硬偏韌，部分區(qū)域可有囊性感。腫塊境界有時不清楚，

活動度可受限?？捎刑弁?，但無周期性。治療包括全身抗結(jié)核治療及局部治療，

可作包括周圍正常乳腺組織在內(nèi)的乳腺區(qū)段切除。完善的診斷除確定乳腺癌的

病理類型外，還需記錄疾病發(fā)展程度及范圍，以便制定術(shù)后輔助治療方案，比較

治療效果以及判斷預(yù)后，因此需有統(tǒng)一的分期方法。分期方法很多，現(xiàn)多數(shù)采用

國際抗癌協(xié)會建議的T(原發(fā)癌瘤)、N(區(qū)域淋巴結(jié))、M(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)分期法。

乳腺癌的外科治療原則***

答：手術(shù)治療自1894年Halsted提出乳腺癌根治術(shù)以來，一直是治療乳腺

癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。該術(shù)式的根據(jù)是乳腺癌轉(zhuǎn)移乃按照解剖學(xué)模式，即由原發(fā)灶轉(zhuǎn)移

至區(qū)域淋巴結(jié)，以后再發(fā)生血運轉(zhuǎn)移。20世紀(jì)50年代進(jìn)而有擴(kuò)大根治術(shù)問世。

但隨著手術(shù)范圍的擴(kuò)大，發(fā)現(xiàn)術(shù)后生存率并無明顯改善。這一事實促使不少學(xué)者

采取縮小手術(shù)范圍以治療乳腺癌。近20余年來Fisher對乳腺癌的生物學(xué)行為作

了大量研究，提出乳腺癌自發(fā)病開始即是一個全身性疾病。因而力主縮小手術(shù)范

圍，而加強(qiáng)術(shù)后綜合輔助治療。目前應(yīng)用的五種手術(shù)方式均屬治療性手術(shù)，而不

是姑息性手術(shù)。1.乳腺癌根治術(shù)(radicalmastectomy)手術(shù)應(yīng)包括整個乳房、

胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。2.乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)

(extensiveradicalmastectomy)即在上述清除腋下、腋中、腋卜三組淋巴結(jié)

的基礎(chǔ)上，同時切除胸廓內(nèi)動、靜脈及其周圍的淋巴結(jié)(即胸骨旁淋巴結(jié))。3.

乳腺癌改良根治術(shù)(modifiedradicalmastectomy)有兩種術(shù)式，一是保留胸大

肌，切除胸小肌;一是保留胸大、小肌。前者淋巴結(jié)清除范圍與根治術(shù)相仿，后

者不能清除腋上組淋巴結(jié)。根據(jù)大量病例觀察，認(rèn)為I、II期乳腺癌應(yīng)用根治術(shù)

及改良根治術(shù)的生存率無明顯差異，且該術(shù)式保留了胸肌，術(shù)后外觀效果較好，

目前已成為常用的手術(shù)方式。4.全乳房切除術(shù)(totalmastectomy)手術(shù)范圍必

須切除整個乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。該術(shù)式適宜于原位癌、微小癌及年

邁體弱不宜作根治術(shù)者。5.保留乳房的乳腺癌切除術(shù)Qumpectomyand

axillarydissection)手術(shù)包括完整切除腫塊及腋淋巴結(jié)清掃。適合于臨床I

期、II期的乳腺癌患者，且乳房有適當(dāng)體積，術(shù)后能保持外觀效果者。多中心或

多灶性病灶、腫瘤切除后切緣陽性，再次切除后切緣仍陽性者禁忌施行該手術(shù)。

原發(fā)灶切除范圍應(yīng)包括腫瘤、腫瘤周圍1-2cm的組織及胸大肌筋膜。確保標(biāo)本

的邊緣無腫瘤細(xì)胞浸潤。術(shù)后必須輔以放療、化療等。前哨淋巴結(jié)活檢

(sentinellymphnodebiopsy)0前哨淋巴結(jié)指接受乳腺癌引流的第一枚淋巴

結(jié)，可采用示蹤劑顯示后切除活檢。根據(jù)前哨淋巴結(jié)的病理結(jié)果預(yù)測腋淋巴結(jié)是

否有腫瘤轉(zhuǎn)移，對腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌病人可不作腋淋巴結(jié)清掃。該項工作是

20世紀(jì)90年代乳腺外科的一個重要進(jìn)展。前哨淋巴結(jié)活檢適用于臨床腋淋巴結(jié)

陰性的乳腺癌病人，對臨床I期的病例其準(zhǔn)確性更高。關(guān)于手術(shù)方式的選擇目

前尚有分歧，但沒有一個手術(shù)方式能適合各種情況的乳腺癌。手術(shù)方式的選擇還

應(yīng)根據(jù)病理分型、疾病分期及輔助治療的條件而定。對可切除的乳腺癌病人，手

術(shù)應(yīng)達(dá)到局部及區(qū)域淋巴結(jié)能最大程度的清除，以提高生存率，然后再考慮外觀

及功能。對I、n期乳腺癌可采用乳腺癌改良根治術(shù)及保留乳房的乳腺癌切除術(shù)。

第三章腹外疝

斜疝與直疝的鑒別要點***

斜疝直疝

發(fā)病年齡對見于兒童及青壯年對見于老年

突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰由直疝三角突出，不進(jìn)陰

囊囊

疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄半球形，基底較寬

狀

回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出

精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前方

疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動脈外疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)

側(cè)側(cè)

嵌頓機(jī)會較多極少

嵌頓疝和絞窄性疝的診斷，處理原則***

答：嵌頓性疝通常發(fā)生在斜疝,強(qiáng)力勞動或排便等腹內(nèi)壓驟增是其主要原因。

臨床上表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送不能使廟塊回納。

腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。嵌頓內(nèi)容物如為大網(wǎng)膜，局部疼痛常較輕微;如

為腸拌，不但局部疼痛明顯，還可伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、停止排便排氣、

腹脹等機(jī)械性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。疝一旦嵌頓，自行回納的機(jī)會較少；多數(shù)病人

的癥狀逐步加重。如不及時處理，將會發(fā)展成為絞窄性疝。腸管壁疝(Richter

病)嵌頓口寸，由于局部腫塊不明顯，又不一定有腸梗阻表現(xiàn)，容易被忽略。絞窄

性疝的臨床癥狀多較嚴(yán)重。但在腸拌壞死穿孔時，疼痛可因病塊壓力驟降而暫時

有所緩解。因此，疼痛減輕而腫塊仍存在者，不可認(rèn)為是病情好轉(zhuǎn)。絞窄時間較

長者，由于疝內(nèi)容物發(fā)生感染，侵及周圍組織，引起廟外被蓋組織的急性炎癥。

嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥。

第四章腹部閉合性損傷

腹部閉合性損傷的臨床表現(xiàn)，診斷急救和治療原則***

答：臨床表現(xiàn)由于致傷原因及傷情的不同，腹部損傷后的臨床表現(xiàn)可有很

大差異，從無明顯癥狀體征到出現(xiàn)重度休克甚至處于瀕死狀態(tài)。一般單純腹壁損

傷的癥狀和體征較輕，可表現(xiàn)為受傷部位疼痛，局限性腹壁腫脹、壓痛，或有時

可見皮下瘓斑。內(nèi)臟如為挫傷，可有腹痛或無明顯臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重者主要病理變

化是腹腔內(nèi)出血和腹膜炎。肝、脾、胰、腎等實質(zhì)器官或大血管損傷主要臨

床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)（或腹膜后）出血，包括面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重時脈搏微弱，

血壓不穩(wěn)，甚至休克。腹痛呈持續(xù)性，一般并不很劇烈，腹膜刺激征也并不嚴(yán)重。

但肝破裂伴有較大肝內(nèi)膽管斷裂時，因有膽汁沾染腹膜;胰腺損傷若伴有胰管斷

裂，胰液溢人腹腔，可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。體征最明顯處一般即是損

傷所在。肩部放射痛提示肝或脾的損傷。肝、脾包膜下破裂或腸系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出

血可表現(xiàn)為腹部包塊。移動性濁音雖然是內(nèi)出血的有力證據(jù)，但已是晚期體征，

對早期診斷幫助不大。腎臟損傷時可出現(xiàn)血尿。胃腸道、膽道、膀朧等空腔

臟器破裂的主要臨床表現(xiàn)是彌漫性腹膜炎。除胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、便血、

嘔血等）及稍后出現(xiàn)的全身性感染的表現(xiàn)外，最為突出的是腹部有腹膜刺激征，

其程度因空腔器官內(nèi)容物不同而異。通常是胃液、膽汁、胰液刺激最強(qiáng)，腸液次

之，血液最輕。傷者有時可有氣腹征，爾后可因腸麻痹而出現(xiàn)腹脹，嚴(yán)重時可發(fā)

生感染性休克。腹膜后十二指腸破裂的病人有時可出現(xiàn)翠丸疼痛、陰囊血腫和陰

莖異常勃起等癥狀和體征。空腔臟器破裂處也可有某種程度的出血，但出血量…

般不大，除非鄰近大血管有合并損傷。如果兩類臟器同時破裂，則出血性表現(xiàn)和

腹膜炎顯然可以同時存在。腹部閉合性損傷的診斷應(yīng)包括以下各點。1.有

無內(nèi)臟損傷多數(shù)傷者根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確定內(nèi)臟是否受損，但仍有不少傷者的診

斷并不容易。這種情況常見于早期就診而腹內(nèi)臟器損傷體征尚不明顯以及有腹壁

損傷伴明顯軟組織挫傷者。因此，進(jìn)行短時間的嚴(yán)密觀察十分必要。值得注意的

是，有些傷者在腹部以外另有較嚴(yán)重的合并損傷掩蓋了腹部內(nèi)臟損傷的表現(xiàn)。例

如:合并顱腦損傷時，傷者可因意識障礙而不能提供腹部損傷的自覺癥狀;合并胸

部損傷時，因明顯的呼吸困難使注意力被引至胸部;合并長骨骨折時，骨折部的

劇痛和運動障礙而導(dǎo)致忽略了腹部情況。為了防止漏診，必須做到：（1）詳細(xì)了

解受傷史:包括受傷時間、受傷地點、致傷條件、傷情、受傷至就診之間的傷情

變化和就診前的急救處理。傷者有意識障礙或因其他情況不能回答問話時，應(yīng)向

現(xiàn)場目擊者和護(hù)送人詢問。（2）重視全身情況的觀察:包括脈率、呼吸、體溫和

血壓的測定，注意有無休克征象。（3）全面而有重點的體格檢查:包括腹部壓

痛、肌緊張和反跳痛的程度和范圍，是否有肝濁音界改變或移動性濁音，腸蠕動

是否受抑制，直腸指檢是否有陽性發(fā)現(xiàn)等。還應(yīng)注意腹部以外部位有無損傷，尤

其是有些火器傷或利器傷的人口雖不在腹部，但傷道卻通向腹腔而導(dǎo)致腹部內(nèi)臟

損傷。（4）進(jìn)行必要的實驗室檢查:紅細(xì)胞、血紅蛋白與血細(xì)胞比容下降，表示

有大量失血。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高不但見于腹內(nèi)臟器損傷時，同時也是

機(jī)體對創(chuàng)傷的一種應(yīng)激反應(yīng)，診斷意義不很大。血淀粉酶或尿淀粉酶升高提示胰

腺損傷或胃腸道穿孔，或是腹膜后十二指腸破裂，但胰腺或胃腸道損傷未必均伴

有淀粉酶升高。血尿是泌尿系損傷的重要標(biāo)志，但其程度與傷情可能不成正比。

通過以上檢查，如發(fā)現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷:★★★★★①

早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡

心、嘔吐等消化道癥狀者;③有明顯腹膜刺激征者;④有氣腹表現(xiàn)者;⑤腹部出現(xiàn)

移動性濁音者;⑥有便血、嘔血或尿血者;⑦直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，

或指套染血者。腹部損傷病人如發(fā)生頑固性休克，盡管同時有其他部位的多發(fā)性

損傷，但其原因一般都是腹腔內(nèi)損傷所致。2.什么臟器受到損傷應(yīng)先確定是

哪一類臟器受損，然后考慮具體臟器。單純實質(zhì)性器官損傷時，腹痛一般不重，

壓痛和肌緊張也不明顯。出血量多時可有腹脹和移動性濁音。但肝?、脾破裂后，

因局部積血凝固，在測試移動性濁音時可出現(xiàn)固定性濁音?？涨黄鞴倨屏阉赂?/p>

膜炎，不一定在傷后很快出現(xiàn)，尤其是下消化道破裂，腹膜炎體征通常出現(xiàn)得較

遲。有時腸壁的破口很小，可因粘膜外翻或腸內(nèi)容殘渣堵塞暫時閉合而不發(fā)展為

彌漫性腹膜炎。以下各項表現(xiàn)對于確定哪一類臟器破裂有一定價值:①有惡

心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最

明顯的部位和程度，可確定損傷在胃、上段小腸、下段小腸或結(jié)腸;②有排尿困

難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示泌尿系臟器損傷;③有隔面腹膜刺激表

現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛者，提示上腹臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂為多見;④有

下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能;⑤有骨盆骨折者，提示有直腸、膀

朧、尿道損傷的可能。3.是否有多發(fā)性損傷由于現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方式和交

通運輸工具的發(fā)展，多發(fā)損傷的發(fā)病率日益增高。各種多發(fā)損傷可能有以下幾種

情況:①腹內(nèi)某一臟器有多處破裂;②腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷;③除腹部損

傷外，尚有腹部以外的合并損傷;④腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。不論是哪一種

情況，在診斷和治療中，都應(yīng)注意避免漏診，否則必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。提高警惕

和診治中的全局觀點是避免這種錯誤的關(guān)鍵。例如:對血壓偏低或不穩(wěn)的顱腦損

傷者，經(jīng)一般處理后未能及時糾正休克，即應(yīng)考慮到腹腔內(nèi)出血的可能，而且在

沒有腦干受壓或呼吸抑制的情況下，應(yīng)該優(yōu)先處理內(nèi)出血。4.診斷遇有困難

怎么辦以上檢查和分析未能明確診斷時，可采取以下措施：（1）其他輔助檢查：

1）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù):陽性率可達(dá)90%以上，對于判斷腹腔內(nèi)臟有

無損傷和哪一類臟器損傷有很大幫助。腹腔穿刺術(shù)的穿刺點最多選于臍和骼前上

棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處（圖35-1）。把有多個

側(cè)孔的細(xì)塑料管經(jīng)針管送入腹腔深處，進(jìn)行抽吸。抽到液體后，應(yīng)觀察其性狀（血

液、胃腸內(nèi)容物、混濁腹水、膽汁或尿液），借以推斷哪類臟器受損。必要時可

作液體的涂片檢查。疑有胰腺損傷時.，可測定其淀粉酶含量。如果抽到不凝血，

提示系實質(zhì)性器官破裂所致內(nèi)出血，因腹膜的去纖維作用而使血液不凝。抽不到

液體并不完全排除內(nèi)臟損傷的可能性，應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察，必要時可重復(fù)穿刺，或

改行腹腔灌洗術(shù)。診斷性腹腔灌洗術(shù)則是經(jīng)上述診斷性腹腔穿刺置人的塑料

管向腹內(nèi)緩慢灌人500-1000ml無菌生理鹽水，然后借虹吸作用使腹內(nèi)灌洗液流

回輸液瓶中。取瓶中液體進(jìn)行肉眼或顯微鏡下檢查，必要時涂片、培養(yǎng)或測定淀

粉酶含量。此法對腹內(nèi)少量出血者比一般診斷性穿刺術(shù)更為可靠，有利于早期診

斷并提高確診率。檢查結(jié)果符合以下任何一項，即屬陽性:①灌洗液含有肉眼可

見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液;②顯微鏡下紅細(xì)胞計數(shù)超過100X

109/L或白細(xì)胞計數(shù)超過。0.5X109/L;③淀粉酶超過100Somogyi單位;④

灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。對于有嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣，中、晚期妊娠，既往有腹部手

術(shù)或炎癥史及躁動不能合作者，不宜做腹腔穿刺。診斷性腹腔灌洗雖很敏感，但

仍有少數(shù)假陽性及假陰性結(jié)果，因此如決定作剖腹探查，仍應(yīng)根據(jù)全面檢查的結(jié)

果，慎重考慮。2）X線檢查:凡腹內(nèi)臟器損傷診斷已確定，尤其是伴有休

克者，應(yīng)抓緊時間處理，不必再行X線檢查以免加重病情，延誤治療。但如傷情

允許，有選擇的X線檢查還是有幫助的。最常用的是胸片及平臥位腹部平片，酌

情可拍骨盆片。骨折的存在可能提示有關(guān)臟器的損傷。腹腔游離氣體為胃腸道（主

要是胃、十二指腸和結(jié)腸，少見于小腸）破裂的證據(jù)，立位腹部平片可表現(xiàn)為隔

下新月形陰影。腹膜后積氣提示腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔。腹腔內(nèi)有大量積

血時，小腸多浮動到腹部中央（仰臥位），腸間隙增大，充氣的左、右結(jié)腸可與腹

膜脂肪線分離。腹膜后血腫時，腰大肌影消失。胃右移、橫結(jié)腸下移，胃大彎有

鋸齒形壓跡（脾胃韌帶內(nèi)血腫）是脾破裂的征象。右隔升高，肝正常外形消失及右

下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。左側(cè)隔疝時多能見到胃泡或腸管突人胸腔。

右側(cè)隔疝診斷較難，必要時可行人工氣腹以資鑒別。3)B超檢查:主要用于

診斷肝、脾、胰、腎的損傷，能根據(jù)臟器的形狀和大小提示損傷的有無、部位和

程度，以及周圍積血、積液情況。4)CT檢查:對實質(zhì)臟器損傷及其范圍程

度有重要的診斷價值。CT影像比B超更為精確，假陽性率低'對腸管損傷，CT

檢查的價值不大，但若同時注人造影劑，CT對十二指腸破裂的診斷很有幫助。

血管造影劑增強(qiáng)的CT能使病變顯示更清晰。5)其他檢查:可疑肝、脾、胰、腎、

十二指腸等臟器損傷，經(jīng)上述檢查方法未能證實者，選擇性血管造影可有很大幫

助。實質(zhì)性器官破裂時，可見動脈像的造影劑外漏、實質(zhì)像的血管缺如及靜脈像

的早期充盈。MRI檢查對血管損傷和某些特殊部位的血腫如十二指腸壁間血腫有

較高的診斷價值。腹腔鏡診斷腹內(nèi)損傷，由于二氧化碳?xì)飧箍梢鸶咛妓嵫Y和

因抬高隔肌而影響呼吸，大靜脈損傷時更有發(fā)生二氧化碳栓塞的危險。現(xiàn)有應(yīng)用

無氣腹腔鏡檢查的方法。(2)進(jìn)行嚴(yán)密觀察:對于一時不能明確有無腹部內(nèi)臟損傷

而生命體征尚穩(wěn)定的病人，嚴(yán)密觀察也是診斷中的一個重要步驟。觀察期間要反

復(fù)檢查傷情的演變，并根據(jù)這些變化，不斷綜合分析，盡早作出結(jié)論而不致貽誤

治療。觀察的內(nèi)容一般應(yīng)包括:①每15~30分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓;②每

30分鐘檢查一次腹部體征，注意腹膜刺激征程度和范圍的改變;③每30飛0分鐘

測定一次紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容，了解是否有所下降，并復(fù)查白細(xì)胞

數(shù)是否上升;④必要時可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)。除了隨時掌握傷

情變化外，觀察期間應(yīng)做到:①不隨便搬動傷者，以免加重傷情;②不注射止痛劑,

以免掩蓋傷情;③不給飲食，以免萬一有胃腸道穿孔而加重腹腔污染。為了給可

能需要進(jìn)行的手術(shù)治療創(chuàng)造條件，觀察期間還應(yīng)進(jìn)行以下處理:①積極補充血容

量，并防治休克;②注射廣譜抗生素以預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染;③疑有空

腔臟器破裂或有明顯腹脹時，應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。

(3)★★★★★剖腹探查：以上方法未能排除腹內(nèi)臟器損傷或在觀察期

間出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)終止觀察，及時進(jìn)行手術(shù)探查。①腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)

行性加重或范圍擴(kuò)大者;②腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者;③全身情

況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計數(shù)上升者;④紅細(xì)

胞計數(shù)進(jìn)行性下降者;⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者;⑥胃腸出血者;⑦積

極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。盡管可能會有少數(shù)傷者的探查結(jié)果為

陰性，但腹內(nèi)臟器損傷被漏診，有導(dǎo)致死亡的可能。所以，只要嚴(yán)格掌握指征，

剖腹探查術(shù)所付出的代價是值得的。

處理腹壁閉合性損傷和盲管傷的處理原則與其他軟組織的相應(yīng)損傷是

一致的，不再贅述。穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)。穿透性損傷如

伴腹內(nèi)臟器或組織自腹壁傷口突出：可用消毒碗覆蓋保護(hù)，勿予強(qiáng)行回納，以免

加重腹腔污染?；丶{應(yīng)在手術(shù)室經(jīng)麻醉后進(jìn)行。對于已確診或高度懷疑腹內(nèi)臟

器損傷者的處理原則是做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備，力爭早期手術(shù)。如腹部以外另有伴發(fā)

損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷。在最危急的病例,

心肺復(fù)蘇是壓倒一切的任務(wù)，其中解除氣道梗阻是首要一環(huán)。其次要迅速控制明

顯的外出血，處理開放性氣胸或張力性氣胸，，盡快恢復(fù)循環(huán)血容量，控制休克

和進(jìn)展迅速的顱腦外傷。如無上述情況,腹部創(chuàng)傷的救治就應(yīng)當(dāng)放在優(yōu)先的地位。

對于腹內(nèi)臟器損傷本身，實質(zhì)性臟器損傷?？砂l(fā)生威脅生命的大出血，故比空腔

臟器損傷更為緊急，而腹膜炎尚不致在同樣的短時間內(nèi)發(fā)生生命危險。內(nèi)臟損

傷的傷者很容易發(fā)生休克，故防治休克是治療中的重要環(huán)節(jié)。診斷已明確者，可

給予鎮(zhèn)靜劑或止痛藥。已發(fā)生休克的內(nèi)出血傷者要積極搶救，力爭在收縮壓回升

至90mmHg以上后進(jìn)行手術(shù)。但若在積極的抗休克治療下，仍未能糾正，提示腹

內(nèi)有進(jìn)行性大出血，則應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，在抗休克的同時，迅速剖腹止血?？涨慌K器

穿破者，休克發(fā)生較晚，多數(shù)屬失液引起的低血容量性休克，?般應(yīng)在糾正休克

的前提下進(jìn)行手術(shù)。少數(shù)因同時伴有感染性休克因素而不易糾正者，也可在抗休

克的同時進(jìn)行手術(shù)治療。應(yīng)用足量抗生素對于空腔臟器破裂者當(dāng)屬必要。麻醉

選擇以氣管內(nèi)麻醉比較理想，既能保證麻醉效果，又能根據(jù)需要供氧，并防止手

術(shù)中發(fā)生誤吸。胸部有穿透傷者，無論是否有血胸或氣胸，麻醉前都應(yīng)先做患側(cè)

胸腔閉式引流，以免在正壓呼吸時發(fā)生危險的張力性氣胸。

切口選擇常用正中切口，進(jìn)腹迅速，創(chuàng)傷和出血較少，能滿足徹底探查腹腔

內(nèi)所有部位的需要，還可根據(jù)需要向上下延長或向側(cè)方添加切口甚至聯(lián)合開胸。

腹部有開放傷時，不可通過擴(kuò)大傷口去探查腹腔，以免傷口愈合不良。有腹腔

內(nèi)出血時，開腹后應(yīng)立即吸出積血，清除凝血塊，迅速查明來源，加以控制。肝、

脾、腸系膜和腹膜后的胰、腎是常見的出血來源。決定探查順序時可以參考兩點:

①根據(jù)術(shù)前的診斷或判斷，首先探查受傷的臟器;②凝血塊集中處一般即是出血

部位。若出血猛烈，危及生命，又一時無法判明其來源時，可用手指壓迫主動脈

穿過隔肌處，暫時控制出血，爭得時間補充血容量，查明原因再作處理。如果

沒有腹腔內(nèi)大出血，則應(yīng)對腹腔臟器進(jìn)行系統(tǒng)、有序的探查。做到既不遺漏傷情,

也不作多余、重復(fù)的翻動。探查次序原則上應(yīng)先探查肝、脾等實質(zhì)性器官，同時

探查隔肌有無破損。接著從胃開始，逐段探查十二指腸第一段、空腸、回腸、大

腸以及其系膜。然后探查盆腔臟器，再后則切開胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃

后壁和胰腺。如屬必要，最后還應(yīng)切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段。在探

查過程中發(fā)現(xiàn)的出血性損傷或臟器破裂，應(yīng)隨時進(jìn)行止血或夾住破口。也可根據(jù)

切開腹膜時所見決定探查順序，如有氣體逸出，提示胃腸道破裂，如見到食物殘

渣應(yīng)先探查上消化道，見到糞便先探查下消化道，見到膽汁先探查肝外膽道及十

二指腸等。纖維蛋白沉積最多或網(wǎng)膜包裹處往往是穿孔所在部位。待探查結(jié)束，

對探查所得傷情作一全面估計，然后按輕重緩急逐一予以處理。原則上是先處理

出血性損傷，后處理穿破性損傷;對于穿破性損傷，應(yīng)先處理污染重的損傷，后

處理污染輕的損傷。關(guān)腹前應(yīng)徹底清除腹內(nèi)殘留的液體和異物，如遺留的紗布

等，恢復(fù)腹內(nèi)臟器的正常解剖關(guān)系。用生理鹽水沖洗腹腔，污染嚴(yán)重的部位應(yīng)反

復(fù)沖洗。根據(jù)需要選用放置煙卷引流、乳膠管引流，或雙套管進(jìn)行負(fù)壓吸引。腹

壁切口污染不重者，可以分層縫合，污染較重者，皮下可放置乳膠片引流，或暫

不縫合皮膚和皮下組織，留作延期處理。

肝脾破裂的診斷，手術(shù)處理***

答：脾是腹部內(nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂

（splenicrupture）占20k40%在腹部開放性損傷中，脾破裂約占10%左右。有

慢性病理改變（如血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等）的脾更易破裂。按病理解剖脾破裂

可分為中央型破裂（破在脾實質(zhì)深部）、被膜下破裂（破在脾實質(zhì)周邊部分）和真性

破裂（破損累及被膜）三種。前兩種因被膜完整，出血量受到限制，故臨床上并無

明顯內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)，可形成血腫而最終被吸收。但血腫（特別是被膜

下血腫）在某些微弱外力的影響下，可以突然轉(zhuǎn)為真性破裂，導(dǎo)致診治中措手不

及的局面。臨床所見脾破裂，約85%是真性破裂。破裂部位較多見于脾上極及隔

面，有時在裂口對應(yīng)部位有下位肋骨骨折存在。破裂如發(fā)生在臟面，尤其是鄰近

脾門者，有撕裂脾蒂的可能。若出現(xiàn)此種情況，出血量往往很大，病人可迅速發(fā)

生休克，甚至未及搶救已致死亡。處理①無休克或容易糾正的一過性休克，影像

學(xué)檢查（B超、CT）證實脾裂傷比較局限、表淺，無其他腹腔臟器合并傷者，可在

嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、腹部體征、血細(xì)胞比容及影像學(xué)變化的條件下行非手術(shù)治

療。若病例選擇得當(dāng)，且小兒的成功率高于成人。②觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或發(fā)

現(xiàn)有其他臟器損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。不符合非手術(shù)治療條件的傷員，應(yīng)盡快剖

腹探查，以防延誤。③徹底查明傷情后明確可能保留脾者（主要是I,II級損傷），

可根據(jù)傷情，采用生物膠粘合止血、物理凝固止血、單純縫合修補、脾破裂捆扎、

脾動脈結(jié)扎及部分脾切除等。④脾中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織，高

齡及多發(fā)傷情況嚴(yán)重者需迅速施行全脾切除術(shù)。為防止小兒日后發(fā)生OPSI（脾

切除后兇險性感染:overwhelmingpostsplenectomyinfection）,有主張可將

1/3脾組織切成薄片或小塊埋人大網(wǎng)膜囊內(nèi)進(jìn)行自體移植。成人的OPSI發(fā)生率

甚低，多無此必要。⑤在野戰(zhàn)條件下或原先已呈病理性腫大的脾發(fā)生破裂，應(yīng)行

脾切除術(shù)。⑥脾被膜下破裂形成的血腫和少數(shù)脾真性破裂后被網(wǎng)膜等周圍組織包

裹形成的局限性血腫，可因輕微外力影響或脹破被膜或血凝塊而發(fā)生為延遲性脾

破裂。一般發(fā)生在傷后兩周，也有遲至數(shù)月以后的。此種情況下應(yīng)切除脾。

第五章急性化膿性腹膜炎★★★★★

急性化膿性腹膜炎的病因***

答：1.繼發(fā)性腹膜炎（secondaryperitonitis）繼發(fā)性化膿性腹膜炎是最

常見的腹膜炎。腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔、外傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂，是急性繼發(fā)

性化膿性腹膜炎最常見的原因。如胃十二指腸潰瘍急性穿孔，胃腸內(nèi)容流入腹腔

首先引起化學(xué)性刺激，產(chǎn)生化學(xué)性腹膜炎，繼發(fā)感染后成為化膿性腹膜炎;急性

膽囊炎，膽囊壁壞死穿孔，造成極為嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎;外傷造成的腸管、膀

胱破裂，腹腔污染及經(jīng)腹壁傷口進(jìn)人細(xì)菌，可很快形成腹膜炎。腹腔內(nèi)臟器炎癥

擴(kuò)散也是急性繼發(fā)性腹膜炎的常見原因，如急性闌尾炎、急性胰腺炎、女性生殖

器官化膿性感染等，含有細(xì)菌的滲出液在腹腔內(nèi)擴(kuò)散引起腹膜炎。其他如腹部手

術(shù)中的腹腔污染，胃腸道、膽管、胰腺吻合口滲漏;腹前、后壁的嚴(yán)重感染也可

引起腹膜炎。引起繼發(fā)性腹膜炎的細(xì)菌主要是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸

桿菌最為多見;其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。一般都是混合性感染,

故毒性較強(qiáng)2.原發(fā)性腹膜炎（primaryperitonitis）又稱為自發(fā)性腹膜炎，腹腔

內(nèi)無原發(fā)性病灶。致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。細(xì)菌進(jìn)人

腹腔的途徑一般為:①血行播散，致病菌如肺炎雙球菌和鏈球菌從呼吸道或泌尿

系的感染灶,通過血行播散至腹膜。嬰兒和兒童的原發(fā)性腹膜炎大多屬于這一類。

②上行性感染，來自女性生殖道的細(xì)菌，通過輸卵管直接向上擴(kuò)散至腹腔，如淋

菌性腹膜炎。③直接擴(kuò)散，如泌尿系感染時，細(xì)菌可通過腹膜層直接擴(kuò)散至腹膜

腔。④透壁性感染，正常情況下，腸腔內(nèi)細(xì)菌是不能通過腸壁的。但在某些情況

下，如肝硬化并發(fā)腹水、腎病、猩紅熱或營養(yǎng)不良等機(jī)體抵抗力低下時，腸腔內(nèi)

細(xì)菌即有可能通過腸壁進(jìn)人腹膜腔，引起腹膜炎。原發(fā)性腹膜炎感染范圍很大，

與膿液的性質(zhì)及細(xì)菌種類有關(guān)。常見的溶血性鏈球菌的膿液稀薄，無臭味。

急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)***★★★★★

答：臨床表現(xiàn)根據(jù)病因不同，腹膜炎的癥狀可以是突然發(fā)生，也可能是

逐漸出現(xiàn)的。如空腔臟器損傷破裂或穿孔引起的腹膜炎發(fā)病較突然。而闌尾炎、

膽囊炎等引起的腹膜炎多先有原發(fā)病癥狀，以后才逐漸出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)。

L腹痛是最主要的臨床表現(xiàn)。疼痛的程度與發(fā)病的原因、炎癥的輕重、年

齡、身體素質(zhì)等有關(guān)。疼痛一般都很劇烈，難以忍受，呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽、

轉(zhuǎn)動身體時疼痛加劇。病人多不愿改變體位。疼痛先從原發(fā)病變部位開始，隨炎

癥擴(kuò)散而延及全腹。2.惡心、嘔吐腹膜受、到刺激，可引起反射性惡心、嘔吐,

吐出物多是胃內(nèi)容物。發(fā)生麻痹性腸梗阻時可吐出黃綠色膽汁，甚至棕褐色糞水

樣內(nèi)容物。3.體溫、脈搏其變化與炎癥的輕重有關(guān)。開始時正常，以后體溫逐漸

升高、脈搏逐漸加快。原有病變?nèi)鐬檠装Y性，如闌尾炎，發(fā)生腹膜炎之前則體溫

已升高，發(fā)生腹膜炎后更加增高。年老體弱的病人體溫可不升高。脈搏多加快，

如脈搏快體溫反而下降，這是病情惡化的征象之一。4.感染中毒癥狀病人可出現(xiàn)

高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)面色蒼白、虛弱、

眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、呼吸急促、口唇發(fā)給、舌干苔厚、脈細(xì)微弱、

體溫驟升或下降、血壓下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代謝性酸中

毒及休克。5.腹部體征腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹部壓痛(tenderness)、腹

肌緊張(rigidity)和反跳痛(reboundtendemess)是腹膜炎的標(biāo)志性體征，尤以

原發(fā)病灶所在部位最為明顯。腹肌緊張的程度隨病因和病人的全身狀況不同而不

同。腹脹加重是病情惡化的一項重要標(biāo)志。胃腸或膽囊穿孔可引起強(qiáng)烈的腹肌緊

張，甚至呈“木板樣”強(qiáng)直。幼兒、老人或極度衰弱的病人腹肌緊張不明顯，易

被忽視。腹部叩診因胃腸脹氣而呈鼓音。胃十二指腸穿孔時，肝濁音界縮小或消

失。腹腔內(nèi)積液較多時可叩出移動性濁音。聽診時腸鳴音減弱，腸麻痹時腸鳴音

可能完全消失。直腸指檢:直腸前窩飽滿及觸痛，這表示盆腔已有感染或形成盆

腔膿腫。

急性彌漫性腹膜炎的診斷方法***★★★★★

答：診斷根據(jù)病史及典型體征，白細(xì)胞計數(shù)及分類，腹部X線檢查，超聲

或CT檢查結(jié)果等，綜合分析，腹膜炎的診斷一般是比較容易的。但兒童在上呼

吸道感染期間突然腹痛、嘔吐，出現(xiàn)明顯的腹部體征時，應(yīng)仔細(xì)分析是原發(fā)性腹

膜炎，還是肺部炎癥刺激肋間神經(jīng)所引起的。

急性彌漫性腹膜炎治療方法的選擇***

答：治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。1.非手術(shù)治療對病情較輕，或病

程較長超過24小時，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者，或伴有嚴(yán)重心肺等臟

器疾患不能耐受手術(shù)者，可行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備

工作。(1)體位:一般取半臥位，以促使腹腔內(nèi)滲出液流向盆腔，減少吸收和減輕

中毒癥狀，有利于局限和引流;且可促使腹內(nèi)臟器下移，腹肌松弛，減輕因腹脹

擠壓隔肌而影響呼吸和循環(huán)。鼓勵病人經(jīng)?；顒与p腿，以防發(fā)生下肢靜脈血栓形

成。休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°的體位。（2）禁食、胃

腸減壓：胃腸道穿孔的病人必須禁食，并留置胃管持續(xù)胃腸減壓，抽出胃腸道內(nèi)

容和氣體，以減少消化道內(nèi)容物繼續(xù)流人腹腔，減輕胃腸內(nèi)積氣，改善胃壁的血

運，有利于炎癥的局限和吸收，促進(jìn)胃腸道恢復(fù)蠕動。（3）糾正水、電解質(zhì)紊亂:

由于禁食、胃腸減壓及腹腔內(nèi)大量滲液，因而易造成體內(nèi)水和電解質(zhì)紊亂。根據(jù)

病人的出人量及應(yīng)補充的水量計算需補充的液體總量（晶體、膠體），以糾正缺水

和酸堿失衡。病情嚴(yán)重的應(yīng)多輸血漿、白蛋白或全血，以補充因腹腔內(nèi)滲出大量

血漿引起的低蛋白血癥和貧血。注意監(jiān)測脈搏、血壓、尿量、中心靜脈壓、心電

圖、血細(xì)胞比容、肌酎以及血氣分析等，以調(diào)整輸液的成分和速度，維持尿量每

小時30-50ml。急性腹膜炎中毒癥狀重并有休克時，如輸液、輸血仍未能改善病

人狀況，可以用一定劑量的激素，對減輕中毒癥狀、緩解病情有一定幫助。.也

可以根據(jù)病人的脈搏、血壓、中心靜脈壓等情況給予血管收縮劑或擴(kuò)張劑，其中

以多巴胺較為安全有效。（4）抗生素:繼發(fā)性腹膜炎大多為混合感染，致病菌主要

為大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌（擬桿菌為主）。在選擇抗生素時，應(yīng)考慮致病菌的

種類。第三代頭抱菌素足以殺死大腸桿菌而無耐藥性。經(jīng)大組病例觀察發(fā)現(xiàn)，2g

劑量的第三代頭抱菌素在腹腔內(nèi)的濃度足以對抗所測試的10478株大腸桿菌。過

去較為常用的氨節(jié)西林、氨基糖昔類和甲硝哇（或克林霉素）三聯(lián)用藥方案，現(xiàn)在

已很少應(yīng)用。因為氨基糖甘類藥有腎毒性，在腹腔感染的低pH環(huán)境中效果不大。

過去多主張大劑量聯(lián)合應(yīng)用抗生素，現(xiàn)在認(rèn)為單一廣譜抗生素治療大腸桿菌的效

果可能更好。嚴(yán)格地說，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)出的菌種及藥敏結(jié)果選用抗生素是比較合

理的。需要強(qiáng)調(diào)的是，抗生素治療不能替代手術(shù)治療，有些病例單獨通過手術(shù)

就可以獲得治愈。（5）補充熱量和營養(yǎng)支持:急性腹膜炎的代謝率約為正常人的

140%,每日需要的熱量達(dá)12550~16740kJ（3000^4000kcal）0當(dāng)熱量補充不足

時，體內(nèi)大量蛋白首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。在輸入葡萄糖

供給一部分熱量的同時應(yīng)補充白蛋白、氨基酸等。靜脈輸人脂肪乳可獲較高熱量。

長期不能進(jìn)食的病人應(yīng)盡早給予腸外營養(yǎng);手術(shù)時已作空腸造口者，腸管功能恢

復(fù)后可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。（6）鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧:可減輕病人的痛苦與恐懼心理。

已經(jīng)確診、治療方案已定的及手術(shù)后的病人，可用哌替喘類止痛劑。而診斷不清

或需進(jìn)行觀察的病人，暫不用止痛劑，以免掩蓋病情。

2.手術(shù)治療絕大多數(shù)的繼發(fā)性腹膜炎需要及時手術(shù)治療。（1）手術(shù)適

應(yīng)證:①經(jīng)上述非手術(shù)治療6-8小時后（一般不超過12小時），腹膜炎癥狀及體征

不緩解反而加重者。.②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性

腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂、胃腸道手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎。③

腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表

現(xiàn)者。④腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢者。（2）麻醉方法:多選用全身麻醉

或硬膜外麻醉，個別休克危重病人也可用局部麻醉。（3）原發(fā)病的處理:手術(shù)切

口應(yīng)根據(jù)原發(fā)病變的臟器所在的部位而定。如不能確定原發(fā)病變位于哪個臟器，

則以右旁正中切口為好，開腹后可向上下延長。如曾作過腹部手術(shù)，可經(jīng)原切口

或在其附近作切口。開腹時要小心腸管，剝離粘連時要盡量避免分破腸管。探查

時要細(xì)致輕柔，查清楚腹膜炎的病因后，決定處理方法。胃十二指腸潰瘍穿孔時；

間不超過12小時，可作胃大部切除術(shù)。如穿孔時間較長，腹腔污染嚴(yán)重或病人

全身狀況不好，只能行穿孔修補術(shù)。壞疽的闌尾及膽囊應(yīng)切除。如膽囊炎癥重，

解剖層次不清，全身清況不能耐受手術(shù)，只宜行膽囊造口術(shù)和腹腔引流。壞死的

腸管應(yīng)切除壞死的結(jié)腸如不能切除吻合，應(yīng)行壞死腸段外置或結(jié)腸造口術(shù)。（4）

徹底清潔腹腔:開腹后立即用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的膿液及滲出液，清除食物殘擎

渣、糞便和異物等。膿液多積聚在原發(fā)病灶附近、月兩下、兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔

內(nèi)?？捎眉紫跬奂吧睇}水沖洗腹腔至清潔。腹腔內(nèi)有膿苔、假膜和纖維蛋白分

隔時，應(yīng)予清除以利引流。關(guān)腹前一般不在腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素，以免造成嚴(yán)重粘

連。（5）充分引流:要把腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過引流物排出體外，

以減輕腹腔感染和防止術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫。常用的引流物有硅管、乳膠管或雙腔

引流管等;煙卷引流不夠充分，最好不用。引流管的腹腔內(nèi)段應(yīng)剪多個側(cè)孔，其

大小應(yīng)與引流管內(nèi)徑接近。將引流管放在病灶附近及最低位，要注意防止引流管

折曲，保證引流順暢。嚴(yán)重的感染，要放兩根以上引流管，術(shù)后可作腹腔灌洗。

放腹腔引流管的指征:①壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除;②

為預(yù)防胃腸道穿孔修補等術(shù)后發(fā)生滲漏;③手術(shù)部位有較多的滲液或滲血;?④已

形成局限性膿腫。（6）術(shù)后處理:繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補液、應(yīng)用抗生素和營

養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢。根據(jù)手術(shù)時膿液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果,

選用有效的抗生素。待病人全身情況改善，臨床感染消失后，可停用抗生素。■

般待引流量小于每日10ml、非膿性，也無發(fā)熱、無腹脹等，表示腹膜炎已控制

后，可拔除腹腔引流管。密切觀察病情變化，注意心、肺、肝、腎、腦等重要臟

器的功能及DIC的發(fā)生，并進(jìn)行及時有效的處理。

第六章胃十二脂腸疾病

胃十二指腸潰瘍臨床特點和手術(shù)適應(yīng)癥***

答：臨床特點胃潰瘍與十二指腸潰瘍統(tǒng)稱為消化性潰瘍，其臨床表現(xiàn)《內(nèi)

科學(xué)》教材已有詳細(xì)描述，但二者之間的差別仍很顯著：胃潰瘍發(fā)病年齡平均要

比十二指腸潰瘍高15-20年，發(fā)病高峰在40-60歲。胃潰瘍病人基礎(chǔ)胃酸分泌平

均為1.2mmol/h,明顯低于十二指腸潰瘍病人的4.0mmol/ho約5%胃潰瘍可

發(fā)生惡變，而十二指腸潰瘍很少癌變;與十二指腸潰瘍相比胃潰瘍的病灶大，對

于內(nèi)科治療反應(yīng)差，加上有惡變的可能，使得外科治療尤顯重要。

胃潰瘍根據(jù)其部位和胃酸分泌量可分為四型：I型最為常見，約占50M60%,

低胃酸，潰瘍位于胃小彎角切跡附近；II約占2000,高胃酸，胃潰瘍合并十二指

腸潰瘍;III型約占2096,高胃酸，潰瘍位于幽門管或幽門前;IV型約占5%,低胃酸,

潰瘍位于胃上部1/3,胃小彎高位接近貴門處，常為穿透性潰瘍，易發(fā)生出血或

穿孔，老年病人相對多見。

適應(yīng)證主要有:①包括抗HP措施在內(nèi)的嚴(yán)格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍，如

潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者;②發(fā)生潰瘍出血、癱痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰

瘍穿透至胃壁外者;③潰瘍巨大（直徑＞2.5cm）或高位潰瘍;④胃十二指腸復(fù)合性

潰瘍;⑤潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變者。

胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性大出血、幽門梗阻的臨床表現(xiàn)***

答：急性穿孔臨床表現(xiàn)多數(shù)病人既往有潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病癥

狀加劇。情緒波動、過度疲勞、刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素藥物等常為誘發(fā)因素。

穿孔多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，表現(xiàn)為驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及

全腹，病人疼痛難忍，可有面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等表現(xiàn)。常

伴惡心、嘔吐。當(dāng)胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝向下流注時，可出現(xiàn)右下腹痛，疼痛也

可放射至肩部。當(dāng)腹腔有大量滲出液稀釋漏出的消化液時，腹痛可略有減輕。由

于繼發(fā)細(xì)菌感染，出現(xiàn)化膿性腹膜炎，腹痛可再次加重。偶爾可見潰瘍穿孔和潰

瘍出血同時發(fā)生。潰瘍穿孔后病情的嚴(yán)重程度與病人的年齡、全身情況、穿孔部

位、穿孔大小和時間以及是否空腹穿孔密切有關(guān)。體檢時病人表情痛苦，仰臥

微屈膝，不愿移動，腹式呼吸減弱或消失;全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈“板

樣”強(qiáng)直，尤以右上腹最明顯。叩診肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音;聽

診腸鳴音消失或明顯減弱。病人有發(fā)熱，實驗室檢查示白細(xì)胞計數(shù)增加，血清淀

粉酶輕度升高。在站立位X線檢查時，80%的病人可見隔下新月狀游離氣體影。

大出血臨床表現(xiàn)胃十二指腸潰瘍大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血量和出血

速度。病人的主要癥狀是嘔血和解柏油樣黑便，多數(shù)病人只有黑便而無嘔血，迅

猛的出血則為大量嘔血與紫黑血便。嘔血前常有惡心，便血前后可有心悸、眼前

發(fā)黑、乏力、全身疲軟，甚至出現(xiàn)暈厥。病人過去多有典型潰瘍病史，近期可有

服用阿司匹林或NSAID藥物等情況。如出血速度緩慢則血壓、脈搏改變不明顯。

短期內(nèi)失血量超過800ml,可出現(xiàn)休克癥狀。病人焦慮不安、四肢濕冷、脈搏

細(xì)速、呼吸急促、血壓下降。如血細(xì)胞比容在30%以下，出血量已超過1000ml。

大出血通常指的是每分鐘出血量超過1ml且速度較快的出血。病人可呈貧血貌、

面色蒼白，脈搏增快;腹部體征不明顯，腹部稍脹，上腹部可有輕度壓痛，腸鳴

音亢進(jìn)。腹痛嚴(yán)重的病人應(yīng)注意有無伴發(fā)潰瘍穿孔。大量出血早期，由于血液濃

縮，血象變化不大，以后紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白值、血細(xì)胞比容均呈進(jìn)行性下降。

幽門梗阻臨床表現(xiàn)幽門梗阻的主要表現(xiàn)為腹痛與反復(fù)發(fā)作的嘔吐。病人最

初有上腹膨脹不適并出現(xiàn)陣發(fā)性胃收縮痛，伴暖氣、惡心與嘔吐。嘔吐多發(fā)生在

下午或晚間，嘔吐量大，一次可達(dá)1000-2000ml,嘔吐物含大量宿食有腐敗酸

臭味，但不含膽汁。嘔吐后自覺胃部飽脹改善，故病人常自行誘發(fā)嘔吐以期緩解

癥狀。常有少尿、便秘、貧血等慢性消耗表現(xiàn)。體檢時見病人有營養(yǎng)不良、消瘦、

皮膚干燥，彈性消失，上腹隆起可見胃型，有時有自左向右的胃蠕動波，晃動上

腹部可聞及振水音。

胃十二指腸潰瘍的急性穿孔、急性大出血、幽門梗阻的診斷***

答：急性穿孔診斷和鑒別診斷既往有潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇烈疼痛并

迅速擴(kuò)展為全腹疼痛伴腹膜刺激征等上消化道穿孔的特征性的臨床表現(xiàn)，結(jié)