危重癥中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

第一部分中醫(yī)內(nèi)科急癥護(hù)理常規(guī)

一般護(hù)理常規(guī)------------------------------------------------------4

高熱護(hù)理常規(guī)------------------------------------------------------6

神昏護(hù)理常規(guī)------------------------------------------------------8

中風(fēng)護(hù)理常規(guī)-----------------------------------------------------10

中暑護(hù)理常規(guī)-----------------------------------------------------12

急性出血護(hù)理常規(guī)-------------------------------------------------14

痛癥護(hù)理常規(guī)-----------------------------------------------------18

暴瀉護(hù)理常規(guī)-----------------------------------------------------21

脫證護(hù)理常規(guī)-----------------------------------------------------23

中藥中毒護(hù)理常規(guī)-------------------------------------------------25

第二部分各科危重患者中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

骨傷科危重患者中醫(yī)護(hù)理常規(guī)--------------------------------------28

內(nèi)分泌科危重患者中醫(yī)護(hù)理常規(guī)-------------------------------------30

腦病科危重患者中醫(yī)護(hù)理常規(guī)---------------------------------------31

針推科危重患者中醫(yī)護(hù)理常規(guī)---------------------------------------32

外科危重患者中醫(yī)護(hù)理常規(guī)----------------------------------------34

心肺科危重患者中醫(yī)護(hù)理常規(guī)---------------------------------------35

腎科危重患者中醫(yī)護(hù)理常規(guī)----------------------------------------36

急診科危重患者中醫(yī)護(hù)理常規(guī)---------------------------------------37

脾胃科危重患者中醫(yī)護(hù)理常規(guī)---------------------------------------38

1

婦科危重患者中醫(yī)護(hù)理常規(guī)40

兒科危重患者中醫(yī)護(hù)理常規(guī)42

2

第一部分

中醫(yī)內(nèi)科急癥護(hù)理常規(guī)

3

一般護(hù)理常規(guī)

一.接待患者，初步分診。根據(jù)患者病情,送至搶救室或觀察室,并立即通知醫(yī)師。

二.做好輸液，給藥、配血、輸血及相應(yīng)準(zhǔn)備。

三.急診室環(huán)境

1.環(huán)境清潔,舒適、安靜，空氣流通

2.根據(jù)病證性質(zhì),調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫濕度

3.每日定時空氣消毒

四.入院介紹

1.介紹主管醫(yī)師、護(hù)士

2.介紹就診環(huán)境及設(shè)施的使用方法。介紹休息時間及相關(guān)制度

五.生命體征監(jiān)測，做好護(hù)理記錄

1.測量即刻溫度、脈搏、呼吸、血壓

2.新入急診室患者每日測體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)3日

3.體溫37.5℃以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸4次

4.若體溫39℃以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次，或遵醫(yī)囑執(zhí)行

5.留觀患者正常3日后，每日測體溫、脈搏、呼吸1次，或遵醫(yī)囑執(zhí)行

6.危重患者生命體征監(jiān)測遵醫(yī)囑執(zhí)行

六.每日記錄大便次數(shù)1次

七.協(xié)助醫(yī)師完成各項(xiàng)檢查

八.病情觀察，做好護(hù)理記錄，注明執(zhí)行時間

1.嚴(yán)密觀察患者生命體征、瞳孔、神志、舌脈等變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報(bào)告醫(yī)師

2.根據(jù)病情，給予正確體位。對煩躁不安的患者加床爛或用約束帶妥善約束，防止意

外發(fā)生

3.注意觀察分泌物、排泄物。對疑似服毒、診斷不明的護(hù)米患者，按病情及時收集相

應(yīng)標(biāo)本送檢

4.注意治療效果及藥物不良反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)異常，緝私報(bào)告給醫(yī)師

5.隨時檢查各種管道是否通暢，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理

6.對診斷不明的急腹痛患者禁用鎮(zhèn)痛藥物

7.及時了解患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施

8.凡涉及法律糾紛的患者在搶救的同時,應(yīng)及時向有關(guān)部門報(bào)告

九.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，注意觀察用藥后的效果及反應(yīng)，并向患者做好藥物相關(guān)知識的宣

教

十.遵醫(yī)囑給予飲食護(hù)理，直到飲食宜忌

十一.關(guān)心患者，做好情志護(hù)理

十二.根據(jù)患者病情，對患者或家屬進(jìn)行相關(guān)健康指導(dǎo)，使之對疾病、治療、護(hù)理等知

識有一定了解，積極配合治療

4

十三.需急診手術(shù)患者，遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備，并通知手術(shù)室

十四.對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的垂?；颊咦龊米o(hù)送及交接工作

十五.預(yù)防院內(nèi)交叉感染

1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度

2.做好病床單位的終末消毒處理

十六.做好出院指導(dǎo)，并征求意見

高熱

因外感六淫、疫疣之毒劑飲食不潔等所致。以體溫升高在39℃以上為主要臨床表現(xiàn)。

病位在表或在里，急性感染性發(fā)熱和肺感染性發(fā)熱可參照本病護(hù)理

護(hù)理評估

1.生命體征

2.伴隨癥狀及生活自理能力

3.心理社會狀況

4.辯證：表熱證、半表半里證、里熱證

二.護(hù)理要點(diǎn)

1.一般護(hù)理

(1)按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行

(2)高熱期間應(yīng)臥床休息

(3)煩躁不安者，應(yīng)實(shí)施麟性措施

(4)對于時行疫疣引發(fā)的高熱，按呼吸道傳染病隔離

(5)持續(xù)高熱不退或汗出較多者應(yīng)避風(fēng)，及時更換衣被，用溫水擦身，定時變換體

位

2.病情觀察，做好護(hù)理記錄

(1)體溫驟降，大汗淋漓，面色蒼白，四肢厥冷，煩躁不安等情況

(2)神昏澹語，四肢抽搐等情況

(3)吐血、咯血、出血便血、溺血等情況

(4)高熱不退、大吐、大瀉等情況

(5)高熱喘促、不能平臥、汗出等情況

3.給藥護(hù)理

湯劑一般溫服，高熱又汗煩渴者可涼服。服解表藥后，宜少量服飲溫?zé)衢_水或熱

粥，以助汗出

4.飲食護(hù)理

(1)飲食宜清淡、細(xì)軟、易消化，宜食高熱量、高蛋白、高纖維素食物。多吃蔬菜、水

果，忌食煎炸、油膩食物

(2)外感高熱，宜進(jìn)熱湯，多飲溫開水以注汗出

(3)鼓勵患者多飲水及果汁飲料，亦可選用蘆根湯、淡鹽水等以養(yǎng)陰增液

5.情志護(hù)理

內(nèi)傷發(fā)熱多病程長，患者常有煩躁、焦慮等情緒變化，安慰患者樹立信心，提高自

身疾病的認(rèn)識，積極配合治療、

6.臨證(癥)施護(hù)

(1)發(fā)熱惡寒重、頭痛、四肢酸痛、無汗者，尊以助給予背部刮筋，以助退熱

(2)壯熱者，尊醫(yī)囑有物理降溫、藥物將無或針刺降溫

6

=.健康指導(dǎo)

1.保持心情舒暢，怡養(yǎng)情操，利于康復(fù)

2.保持病愈初期的休養(yǎng)，避免過勞,適當(dāng)勞動。注意保暖，慎風(fēng)寒，以免負(fù)感外邪

3.飲食宜清淡、少油膩、易消化。多食蔬菜、水果，忌食辛辣、油膩之品，忌煙酒

4.根據(jù)自身?xiàng)l件進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力

5.積極治療原發(fā)病

6.堅(jiān)持尊醫(yī)囑服藥、治療，定期到門診復(fù)

7

神昏

因多種病癥引起心腦受邪，竅絡(luò)不通，神明被蒙所致。以神志不清、不省人事為主

要臨床表現(xiàn)神昏不使一個獨(dú)立的疾病，是多種急慢性疾病危重階段常見的癥狀之一。

病位在腦?；杳缘瓤蓞⒄毡静∽o(hù)理

護(hù)理評估

1.生命體征、神志、瞳孔等變化

2.既往史、現(xiàn)病史和服藥史

3.生活方式、排泄?fàn)顩r

4.心理社會狀況

5.辯證：閉證(陽閉、陰閉)、脫證

二.護(hù)理要點(diǎn)

1.一般護(hù)理

(1)按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行

(2)保持呼吸道暢通，患者取仰臥位，去枕，舉頜仰額位。有嘔吐者頭偏向T則，

以防窒息。隨時吸出咽喉部分泌物及痰蜒。

(3)中暑昏迷患者，應(yīng)將其放置在陰涼通風(fēng)的病室；煩躁不安者，加床檔或用約束

帶妥善約束，防止發(fā)生意外；有義齒者應(yīng)取下；抽搐者用牙墊或包有紗布的壓

舌板置于上下齒之間，防止舌咬傷。

(4)四肢厥冷者，注意肢體的保暖，防止凍傷、燙傷。伴有肢癱者，保持肢體功能

位，定時翻身

(5)尊醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，記錄24小時出入量

(6)加強(qiáng)口腔、眼睛、皮膚護(hù)理?？捎名}水或中藥口腔護(hù)理；不能閉目者，覆蓋生

理鹽水濕紗布；保持皮膚清潔，定時翻身、拍背，預(yù)防壓瘡的發(fā)生

2.病情觀察，做好護(hù)理記錄

(1)遵醫(yī)囑設(shè)專人護(hù)理，做好危重患者護(hù)理記錄

(2)密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、面色、肢溫、汗出、二便等

情況，出現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)師，配合搶救

(3)出現(xiàn)昏迷程度加深、高熱、抽搐、嘔吐、出血、黃疸等，立即報(bào)告醫(yī)師，配合

搶救

3.給藥護(hù)理

嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥

4.飲食護(hù)理

(1)尊醫(yī)囑鼻飼，保證足夠的營養(yǎng)及水分

(2)保持大便通暢，遵醫(yī)囑給與通便藥或按摩腹部

5.情志護(hù)理

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患者若清醒時，易產(chǎn)生恐懼、緊張、求生等心理變化，應(yīng)為患者創(chuàng)造一個安全、舒

適的治療與康復(fù)氛圍，避免不良的精神刺激

6.臨證(癥)施護(hù)

(1)氣息急促、面色青紫、肢體抽搐者，應(yīng)遵醫(yī)囑給與吸氧，隨時吸出氣道的分泌

物

(2)神昏高熱者，遵醫(yī)囑給與針刺治療

(3)脫證亡陽者，遵醫(yī)囑迅速給藥，注意保暖

(4)突然昏迷、口噤手握、牙關(guān)緊閉、不省人事者，遵醫(yī)囑針刺人中等穴

(5)謔語狂躁者、大便秘結(jié)者，遵醫(yī)囑鼻飼中藥通便，必要時灌腸

(6)尿潴留者可按摩膀胱區(qū)或遵醫(yī)囑行導(dǎo)尿術(shù)

三.健康指導(dǎo)

1.保持情緒穩(wěn)定樂觀，避免各種誘發(fā)因素

2.平素起居有常，作息定時，避免過勞

3.注意飲食調(diào)攝，做到飲食有節(jié)，進(jìn)食清淡，營養(yǎng)豐富，易消化之食物，忌食肥甘、

油膩、生冷、煙酒之品。保持大便通暢

4.之際防治有關(guān)的感染性疾?。患訌?qiáng)原發(fā)性如高血壓、動脈粥樣化癥、糖尿病等的治

療；避免藥物中毒，預(yù)防中暑、燙傷等意外

5.根據(jù)自身的具體情況，采取適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉

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中風(fēng)

因素體痰熱內(nèi)盛、陰虛陽亢或氣血虧虛，遇飲食、情志、勞倦誘因等所致。以突然

昏仆、不省人事、口舌歪斜、半身不遂、語言澀，或僅見口眼歪斜為主要臨床表現(xiàn)。

病位在腦,涉及肝腎。腦血管意外可參照本病護(hù)理

護(hù)理評估

1.生命體征、意識、神志、瞳孔、肢體活動、語言表達(dá)等情況

2.生活方式及休息、排泄等狀況

3.心理社會狀況

4.辯證：風(fēng)火蔽竅、炭火閉竅、痰濕蔽竅、元?dú)馑≈信K腑證；肝陽暴亢、風(fēng)痰阻

絡(luò)、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動之中經(jīng)絡(luò)證

二.護(hù)理要點(diǎn)

1.一般護(hù)理

(1)按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行

(2)臥床休息，取適宜體位，避免搬動。如嘔吐、流蜒較多者，可將其頭偏向一側(cè)，

以防發(fā)生窒息；對凡在噢不安者，應(yīng)加床檔保護(hù)

(3)注意患肢保暖防寒，保持肢體功能位置

(4)加強(qiáng)口腔、眼睛、皮膚及會陰護(hù)理，用鹽水或中藥液清洗口腔；眼見不能閉合

者，覆蓋生理鹽水濕紗巾"呆持床單位清潔，定時為患者翻身拍背；尿失禁者

給與留置導(dǎo)尿，定時進(jìn)行膀胱沖洗

(5)伴昏睡者可參照神昏護(hù)理4.2.2病情觀察，做好病情記錄

2.密切觀察患者意識、生命體征、神志、瞳孔、四肢活動等情況

發(fā)生頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嘔吐、嘔血時，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，即使處理

3.給藥護(hù)理

(1)服中藥后避免受風(fēng)寒，汗出后用干毛巾擦干

(2)服藥后觀察患者病情的逆順變化

(3)即使記錄服至寶丹、牛黃解清丸、蘇合香丸等辛香開竅、急救醒腦之品的時間，

神志清醒后立即報(bào)告醫(yī)師

(4)服降壓藥、脫水藥時，應(yīng)觀察血壓變化，防止頭暈，注意安全

4.飲食護(hù)理

(1)飲食宜清淡、少油膩、易消化，以新鮮蔬菜、水果為主

(2)昏迷和吞咽困難者，可采用鼻飼，以保持以保持營養(yǎng)

5.情志護(hù)理

(1)中風(fēng)患者多為心火爆盛，應(yīng)耐心做好情志護(hù)理。解除患者的恐懼、急躁等情緒，

避免刺激

(2)對神志清醒患者及家屬進(jìn)行精神安慰，使其消除緊張、恐懼、焦慮等不良情緒,

積極治療

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6.臨證(癥)施護(hù)

(1)高熱者,頭部給與冰袋冷敷

(2)元?dú)馑≌?、突然出現(xiàn)昏仆不省人事、目合口開、手撒肢冷、脈微欲絕時，遵醫(yī)

囑艾灸等救治

(3)尿潴留者，可按摩腹部，虛者加艾灸，必要時遵醫(yī)囑進(jìn)行留置導(dǎo)尿

(4)便秘者，遵醫(yī)囑給與通便中藥內(nèi)服

三.健康指導(dǎo)

1.保持性情舒暢，避免記載惱怒、情志過激而是疾病再度復(fù)發(fā)

2.生活起居有常，避免過勞，適當(dāng)休息。隨天氣變化增減衣服，注意保暖

3.飲食宜低鹽、低脂肪、低膽固醇食物為宜，多吃新鮮水果、蔬菜及豆制品，不宜過

飽，忌食辛辣、刺激之品，戒煙酒

4.保持大便通暢，避免用力過度，以免在發(fā)腦出血。經(jīng)常食用含纖維素多的新鮮蔬菜、

水果，以潤腸通便。

5.積極治療原發(fā)病，按時服藥，注意血壓變化，定期到醫(yī)院復(fù)查

6.根據(jù)自身的情況，適當(dāng)參加鍛煉，加強(qiáng)肢體功能的鍛煉

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中暑

因長夏之季，感受暑熱之邪所致，以出汗、頭暈、頭痛、神疲、胸悶、心慌、泛惡、

少汗，甚至汗閉、高熱，嚴(yán)重者以神昏、抽搐、肢厥等特征。病位表里兼有，多在脾、

心。熱痙攣、熱衰竭、熱射病和日射病，可參照本病護(hù)理

護(hù)理評估

1.一般護(hù)理

(1)按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行

(2)輕癥中暑者，應(yīng)迅速撤離現(xiàn)場轉(zhuǎn)送音量、通風(fēng)處。患者取平臥位，松解衣扣，

給與清涼飲料

(3)重癥中暑者，立即送至搶救室，不宜搬動，迅速建立靜脈通道，吸氧，遵醫(yī)囑

樹葉治療

(4)檢測生命體征至意識清醒

2.病情觀察，做好護(hù)理記錄

(1)觀察生命體征、體溫、神志、瞳孔、二便、汗出、舌脈變化

(2)患者出現(xiàn)神昏、驚厥、四肢抽搐、息斷氣粗、四肢厥冷、；令汗不止、瞳孔散大

時，立即報(bào)告醫(yī)師，配合搶救

3.給藥護(hù)理

(1)按醫(yī)囑用藥，觀察藥物不良反應(yīng)

(2)服藥期間，禁食辛辣、生冷、油膩等食物

(3)應(yīng)用冬眠藥物期間，要密切注意體溫、血壓、心率的變化

4.飲食宜清淡、高熱量、高纖維素流質(zhì)或半流質(zhì)，多食清暑水果、蔬菜和綠豆湯等，

忌食油膩及煙酒

5.情志護(hù)理

(1)中暑起病急，病情變化快，醫(yī)護(hù)人員須儀態(tài)穩(wěn)重，工作有條不紊，以減少其緊

張情緒

(2)對煩躁、焦慮不安者進(jìn)行安慰，穩(wěn)定情緒，使患者積極配合治療和護(hù)理

6.臨證(癥)施護(hù)

1.口唇紫絹缺氧時遵醫(yī)囑及時吸氧

2.出現(xiàn)四肢厥逆、面色蒼白、冷汗不止時，遵醫(yī)囑艾

3.抽搐痙攣者，注意安全，防止墜床。

4.大漢者遵醫(yī)囑用中藥煎水代茶飲，頻頻冷服

5.出現(xiàn)身熱汗少、口渴不欲飲、吐瀉等癥者，遵醫(yī)囑給與霍香正氣水口服及針刺

6.神昏熱厥者，遵醫(yī)囑鼻飼灌注醒腦急救中藥或針刺治療

二.健康指導(dǎo)

1.保持情志舒暢，心情愉悅，使之氣血通暢

2.注意水分的攝入，保持環(huán)境的通風(fēng)，避免長時間在高溫下工作

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3.注意個人防護(hù)劑個人衛(wèi)生，在烈日下工作注意防曬；在濕熱環(huán)境中宜穿寬松、透氣

劑淺色衣服等

4.出現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶不適等中暑先兆，應(yīng)迅速離開高溫環(huán)境，在陰涼通風(fēng)處安靜

休息，并服用清涼飲料及解暑藥物

5.飲食宜清淡、易消化。夏季汗出較多者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分。忌食油膩、辛辣、煙

酒之品

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急性出血

因臟絡(luò)受傷，血溢脈外所致。一血液不循常道，上溢于口鼻諸竅，下于二陰火滲

出肌膚微主要臨床表現(xiàn)。臨床常見咳血、吐血、便血、尿血等。消化道、呼吸道、血

液病等出血，可參照本病護(hù)理

一.護(hù)理評估

1.出血部位、方式、量、顏色、性質(zhì)及伴隨癥狀

2.有無不良生活習(xí)慣，有無機(jī)械損傷消化道、泌尿道、皮膚等情況

3.飲食習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、發(fā)病經(jīng)過、病程長短

4.生活自理能力及心理社會情況

5.辯證：咯血、吐血、鼻陽、便血、尿血

二.護(hù)理要點(diǎn)

1.一般護(hù)理

(1)按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行

(2)根據(jù)患者出血原因和出血量分別安置搶救室或觀察室，避免不必要的搬動和檢查，

并保持適宜體位

(3)迅速建立有效的靜脈通路，為及時輸血、輸液做好準(zhǔn)備

(4)定時測量血壓、體溫、脈搏、呼吸

(5)做好口腔護(hù)理，每日用鹽水或遵醫(yī)囑給與中藥液口腔護(hù)理

2.病情觀察，做好護(hù)理記錄

(1)觀察出血部位、色、質(zhì)、量及出血誘因和時間

(2)注意患者神志、面色、唇甲、舌脈及汗出等情況

(3)觀察生命體征的變化，如出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、血壓下降時，立即報(bào)告醫(yī)師,

并配合搶救

3.給藥護(hù)理按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥

(1)中藥湯劑溫服，服藥后觀察效果及反應(yīng)

(2)凡中西藥同用者，間隔服用，以利觀察

4.飲食護(hù)理

(1)飲食宜清淡、富營養(yǎng)、易消化，忌辛辣、煙酒、煎炸之品

(2)嘔血者暫時禁食

(3)實(shí)熱證者，可給與清熱、涼血、止血的蔬菜和水果

(4)虛證者，飲食應(yīng)溫?zé)?，但出血期仍不宜過熱，食物取平性為好，血止后在補(bǔ)益

5.情志護(hù)理

安慰患者，消除其恐懼和焦慮情緒，積極配合治療與護(hù)理

三?分癥護(hù)理

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咳血咳血是肺絡(luò)受傷，血溢脈所致。以咳嗽、咯血或痰中帶血為主要臨床表現(xiàn)。

病位在肺。支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌以及二尖瓣狹窄、非梗死等引起的咯

血，可參照本病護(hù)理

1.臥床休息，盡量少翻身，少語

2.大量咯血者應(yīng)去頭低足高位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道暢通，防止血阻塞氣管而

窒息

3.囑患者不要用力吸氣、屏氣、劇咳，如喉間有痰，應(yīng)鼓勵患者輕輕咳出

4.病情觀察，做好護(hù)理記錄

(1)觀察咳血的色、質(zhì)、量以及伴隨癥狀，有無胸痛、咳嗽等情況

(2)如見面色蒼白、汗出肢冷、氣短神倦等，立即報(bào)告醫(yī)師，并配合搶救

5.飲食護(hù)理

服用湯藥時，宜偏涼服，同期可食用梨、甘蔗等潤肺之品

6.遵醫(yī)囑做好支氣管鏡術(shù)前準(zhǔn)備

7.臨證(癥)施護(hù)

(1)外邪襲肺所致咳血兼口鼻干燥者，可遵醫(yī)囑中藥煎水茶飲

(2)肝火犯肺、可血量多者,隨時觀察申明體征，做好搶救準(zhǔn)備

(3)脾肺虛衰所致咳血者，多食補(bǔ)氣養(yǎng)血食物

(4)咳血時可遵醫(yī)囑給與針刺止血

吐血吐血系胃絡(luò)受傷，絡(luò)傷血溢所致，以雪從口中嘔吐而出，色紅或紫暗，以夾

有食物殘?jiān)鼮橹饕R床表現(xiàn)。病位在脾、胃。上消化道出血或血液病、尿毒癥引起吐

血等，可參照本病護(hù)理

1.吐血期間絕對臥床休息，頭偏向T則，防止血液流入氣道，病情穩(wěn)定后可以適當(dāng)活

動。

2.病情觀察，做好護(hù)理記錄。

(1)嚴(yán)密觀察吐血量、質(zhì)、色、味以及大便性質(zhì)及顏色，觀察有無腹痛、心悸、出

冷汗等情況。

(2)若見面色蒼白、氣息短促、冷汗出、四肢厥冷等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，配合搶救

3.飲食護(hù)理

大量吐血者暫禁食。血止后宜給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌食辛辣、煎炸等動火之品；

恢復(fù)期應(yīng)多食蔬菜、水果等清淡而富有營養(yǎng)食物。

4.給藥護(hù)理

(1)服藥期間，飲食不宜過涼，可配合健脾開胃之藥膳，以調(diào)理脾胃，提高藥效。

(2)胃火熾盛所致吐血,服藥時宜涼服。

5.臨證(癥)施護(hù)

(1)肝火犯胃之嘔血多見暴吐如涌，遵醫(yī)囑采用三腔管壓迫止血，并做好三腔管護(hù)

理。

15

(2)吐血后用鹽水漱口，保持口腔清潔。

蝴血鼻蝴是由肺熱上蒸，迫血妄行或燥氣外襲所致，以鼻腔出血為主要臨床表現(xiàn);

齒蚓是因臟腑虛損，邪犯牙床所致，以血從齒齦而出為主要臨床表現(xiàn)。病位在鼻、齒,

涉及肺、胃、肝。某些急性傳染病、血液系統(tǒng)疾病、肝臟疾病、尿毒癥等引起鼻出血

和齒齦出血者，可參照本病護(hù)理。

1.鼻腔大量出血者應(yīng)取坐位，頭部仰起。鼻部置冷毛巾或冰袋，向鼻中膈方向壓迫鼻

翼止血；血不止者遵醫(yī)囑用干棉球蘸云南白藥或明膠海綿或三七粉紗條等填塞鼻腔,

壓迫止血；仍不止者，請耳鼻喉科醫(yī)師診治。

2.齒蝴者，每日可用中藥液漱口。遵醫(yī)囑如取中藥五倍子粉加白粉調(diào)成糊狀涂擦或用

棉球壓迫止血。

3.指導(dǎo)患者平時注意口腔、鼻腔衛(wèi)生，糾正挖鼻孔、剔牙縫等不良習(xí)慣。

4.病情觀察，做好護(hù)理記錄。

(1)觀察出血部位、色、質(zhì)、量及全身情況。

(2)若見面色蒼白、氣息短促、出冷汗、四肢厥冷時，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合搶

救。

5.飲食護(hù)理

注意飲食調(diào)理，食用能幫助止血的食物。忌食辛辣、煙酒或肥甘厚膩之物，

防止動火生熱。

6.臨證(癥)施護(hù)

(1)胃熱雍盛者，中藥宜偏涼服，多飲清涼飲料，如橘子汁、西瓜汁等。

(2)肺經(jīng)熱盛者，室內(nèi)空氣應(yīng)濕潤，避免燥熱而加重鼻蜘。

(3)肝火上逆、陰虛火旺者，易致心煩惱怒，應(yīng)勸其克服急躁情緒，以免加重病情。

(4)脾不攝血所致蝴血者，囑注意休息，避免勞累，多食補(bǔ)益氣血之品。

便血便血因胃、腸絡(luò)脈受損，以血隨大便而下，在大便前后下血，或大便呈柏油

樣為主要臨床表現(xiàn)。病位在脾、胃、大腸。消化道出血、某些血液病、急性傳染病、

寄生蟲病等凡見大便帶血者，可參照本病護(hù)理。

1.血量多者，應(yīng)臥床休息，切忌下床排便，注意排便時勿用力，以免增加腹壓損傷血

絡(luò)。

2.保持大便通暢，做好肛門及周圍皮膚的護(hù)理。

3.病情觀察，做好護(hù)理記錄。

(1)觀察便血的色、量、質(zhì)，以判斷出血的部位及全身情況。并準(zhǔn)確記錄，必要時

可保留標(biāo)本送檢。

(2)如出現(xiàn)柏油樣大便、血壓下降、面色蒼白、呼吸急促、脈細(xì)微而數(shù)、頭暈、心

慌、汗出、面色蒼白、四肢厥冷時，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)師，并配合搶救。

(3)如痔瘡、肛裂出血，可按有關(guān)章節(jié)護(hù)理。

4.給藥護(hù)理

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(1)藥物宜溫偏涼服。

(2)服藥藥期間,飲食不宜過涼，可配合健脾開胃之藥膳，以調(diào)理脾胃。

5.飲食護(hù)理飲食宜清淡、易消化，忌食辛辣、煎炸、煙酒等物。

6.臨證(癥)施護(hù)

(1)口渴者遵醫(yī)囑，以中藥煎水代茶飲。

(2)大便干燥者遵醫(yī)囑，給予潤腸通便中藥。

尿血因濕熱下注，陰虛火旺，疫毒或藥毒傷腎所致。以小便中混有血液或夾有血塊

而出為主要臨床表現(xiàn)。病位在腎與膀胱。泌尿系統(tǒng)疾病以及全身出血性疾病等出的血

尿，可參照本病護(hù)理。

1.嚴(yán)重血尿者，宜臥床休息。

2.遵醫(yī)囑做尿細(xì)菌培養(yǎng)、尿三杯試驗(yàn)，以了解出血病因。

3.病情觀察，做好護(hù)理記錄

(1)觀察尿血的色、質(zhì)、量、有無血塊，及尿頻、尿痛、惡寒、發(fā)熱、腰腹疼痛等

情況。

(2)觀察生命體征、神志、面色、汗出、舌脈等情況。

(3)如見面色少華、汗出肢冷、氣短息微、脈沉細(xì)弱時，立即報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。

(4)如出現(xiàn)無痛性血尿時，也應(yīng)報(bào)告醫(yī)師。

4.飲食護(hù)理

(1)飲食宜清淡，多吃新鮮水果，忌食膏梁厚味之品。

(2)腎陽虛者，可適當(dāng)給以溫補(bǔ)食物。陰虛火旺，忌食肥膩香辣動火之品。

5.臨證(癥)施護(hù)

(1)口渴、心煩、尿頻、尿急、尿痛者，宜多飲溫開水。

(2)肢寒腹痛者，可以炒熱的鹽用布包，敷下腹部，或遵醫(yī)囑給予針刺止痛。

四、健康指導(dǎo)

1.向患者講解尿血的誘發(fā)原因，以防復(fù)發(fā)。保持樂觀情緒，避免情志過激。

2.生活起居有常,注意休息，避免過勞。

3.養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，平素飲食宜清淡，多食新鮮水果、蔬菜，進(jìn)食有規(guī)律，勿暴

飲暴食。忌食辛辣生冷刺激之品，戒煙酒。

4.指導(dǎo)患者自行觀察三便情況，有異常及時就醫(yī)。

5.注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔。

6.避免外感邪氣以耗傷正氣，隨季節(jié)氣候變化及時增減衣被。

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痛證

因外感六淫之邪、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)或遭受某些傷害等因素，或臟腑氣機(jī)不暢、

氣滯血瘀所致。以出現(xiàn)某一部位不同程度的疼痛為主要臨床表現(xiàn)。頭痛、心痛、脅痛、

腹痛等，可參照本病護(hù)理。

一、護(hù)理評估

1、疼痛部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間及誘因。

2、嘔吐物、二便伴隨癥狀。

3、疼痛承受能力。

4、社會心理狀況。

5、辨證：頭痛、胸痹(心痛)、脅痛、急腹痛。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1、一般護(hù)理

(1)按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

(2)伴有發(fā)熱、出血時，絕對臥床休息。

(3)疼痛未明確診斷時，尤其是腹痛者，禁用鎮(zhèn)痛劑。

2、病情觀察，做好護(hù)理記錄

(1)觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間、面色、生命體征等。

(2)觀察嘔吐物、二便伴隨癥狀。

3、給藥護(hù)理湯藥一般宜溫服。

4、飲食護(hù)理

(1)飲食宜清淡，富營養(yǎng)。

(2)熱證忌辛辣煙酒；頭痛、胸痹(心、痛)、脅痛等忌油膩飲食；急性腹痛診斷未明

確時應(yīng)暫禁食。

5、情志護(hù)理

(1)穩(wěn)定患者的情緒，解除思想顧慮，配合治療。

(2)多與患者交流，取得患者的信任，安心養(yǎng)痛。

三、分癥護(hù)理

頭痛因風(fēng)寒溫?zé)岬刃巴馇?、風(fēng)陽火毒上擾、痰濁瘀血阻滯，致經(jīng)氣不利、氣血逆亂,

或氣血營精虧虛、清陽不升、腦神失養(yǎng)等所致。以患者自覺頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。

病位在經(jīng)絡(luò)、氣血及腦髓。腦血管意外、顱內(nèi)占位性病變、血管神經(jīng)性頭痛、三叉神

經(jīng)痛等，可參照本病護(hù)理。

1.觀察頭痛部位、性質(zhì)、程度、頭痛發(fā)作時間及有無伴隨癥狀。

2.觀察患者瞳孔、體溫、二便、舌脈。

3.頭痛加重，出現(xiàn)口眼歪斜、瞳孔大小不等、肢體麻木震顫時，立即報(bào)告醫(yī)師，配合

處理。

4.飲食護(hù)理以清淡、利濕、易消化為原則，勿過飽，忌食肥膩、黏滑及煙酒刺激之品。

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5.臨證(癥)施護(hù)

(1)頭痛劇烈時，遵醫(yī)囑給予針刺止痛。

(2)高熱性頭痛可用冷毛巾敷前額部。

(3)出現(xiàn)壯熱、項(xiàng)背強(qiáng)直、噴射性嘔吐、抽搐時，立即報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。

(4)伴有惡心、嘔吐者，遵醫(yī)囑給予針刺。

胸痹(心痛)因牙麟心絡(luò)，氣血不暢所致。以心胸部位呈現(xiàn)發(fā)作性憋悶、疼痛,

甚則心痛徹背、短氣喘息不得臥等為主要臨床表現(xiàn)。病位在心、血脈。冠心病、心絞

痛、心肌梗死等，可參照本病護(hù)理。

1.遵醫(yī)囑安置在CCU,臥床休息，采取止痛措施。

2.病情觀察，做好護(hù)理記錄

(1)密切觀察疼痛的性質(zhì)、部位及生命體征等變化。

(2)心痛劇烈、面色蒼白、四肢厥冷、表情淡漠者，立刻報(bào)告醫(yī)師，配合處理。

(3)咳嗽、氣喘、心'律失常者，立即報(bào)告醫(yī)師，配合處理。

(4)保持大便通暢，多食蔬菜和水果。大便秘結(jié)者，遵醫(yī)囑給予中藥灌腸或用中藥

煎水代茶飲。

3.飲食護(hù)理

(1)飲食宜清淡、細(xì)軟，多食水果、蔬菜。

(2)不宜過飽或過咸，忌食生冷、油膩、煙酒之品。

4.情志護(hù)理

消除患者的緊張、恐懼、不安等心理，保持心情平靜，安心治療。

5.臨證(癥)施護(hù)

(1)心臟驟停，立刻心肺復(fù)蘇。

(2)心痛發(fā)作，遵醫(yī)囑給予急救藥物，如速效心丸、硝酸甘油片舌下含服或遵醫(yī)囑

針刺止痛。

(3)寒凝心脈者，宜保暖，中藥熱服。

脅痛常因飲食失調(diào)、情志不遂所致。以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部位疼痛為主要臨床表現(xiàn)。

病位在肝、膽、經(jīng)絡(luò)。肋間神經(jīng)痛、胸膜炎、肝炎、膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥等,

可參照本病護(hù)理。

1.臥床休息，病情緩解后可逐漸恢復(fù)下常活動。

2.病情觀察，做好護(hù)理記錄

(1)疼痛部位、性質(zhì)與咳嗽、飲食的關(guān)系。

(2)伴有上腹部及肩背痛、嘔吐、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師。

3.飲食護(hù)理宜清淡，多食清熱利濕的菜果，忌油膩、辛辣、酒漿之品。

4.臨證(癥)施護(hù)

(1)高熱給予物理降溫。

(2)疼痛重者遵醫(yī)囑取中藥熨脅痛區(qū)。

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(3)嘔吐者遵醫(yī)囑針刺或藥物穴位注射止嘔。

腹痛因六淫外感，內(nèi)外損傷，火食、石類痹阻，氣滯血瘀或氣血虧虛等所致。以

腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。病位在大腸、小腸，胞宮、膀胱。胰腺炎、闌尾炎、消化

道腫瘤、腸梗阻或腸寄生蟲等引起的腹痛，可參照本病護(hù)理。

1.按外科T殳護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

2.觀察腹痛性質(zhì)、部位及伴隨癥狀，發(fā)現(xiàn)異常，報(bào)告醫(yī)師，配合處理。

3.急性腹痛未明確診斷時暫禁食，禁用鎮(zhèn)痛劑。

4.臨證(癥)施護(hù)

1.虛寒型腹痛，注意保暖避寒，腹部用腹帶或置熱水袋，忌生冷飲食，

2.腹痛劇烈者，遵醫(yī)囑針刺、艾灸或中藥熱熨腹部止痛。

3.腹脹痛者，遵醫(yī)囑采用耳穴埋籽或肛管排氣。

4.腹痛伴大便秘結(jié)者，遵醫(yī)囑保留灌腸或中藥泡水代茶飲。

四、健康指導(dǎo)

1、保持樂觀情緒，心情舒暢，防止七情內(nèi)傷。

2、注意氣候寒暖之變化，避免六淫外襲。生活起居有規(guī)律，保證充足睡眠。

3、飲食以營養(yǎng)、易消化、無刺激為宜。禁煙，忌食辛辣、油膩、酒漿、濃茶等。

4、多食新鮮蔬菜、水果、豆制品等。肥胖者，適當(dāng)減少食量；高脂者，減少動物脂肪

及含膽固醇豐富的飲食，養(yǎng)成定期非便習(xí)慣，防止便秘。

5、堅(jiān)持體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

6、早期發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，早期診治。

20

暴瀉

因感受外邪、疫毒或飲食、勞倦等所致。以發(fā)病急驟、突然腹瀉、暴迫下注如水、

腹痛腸鳴等為主要臨床表現(xiàn)。病位在腸，涉及脾、胃。急性腸炎、食物中毒、胃腸功

能紊亂等，可能照本病護(hù)理。

一、護(hù)理評估

1、腹瀉的次數(shù)、量、性質(zhì)及伴隨的癥狀。

2、近期進(jìn)食情況、飲食喜好、生活習(xí)慣、居住環(huán)境等。

3、肛門周圍皮膚情況。

4、生活自理能力及心理社會狀況。

5、辨證：寒濕困脾證、腸道濕熱證、食滯胃腸證。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1、一般護(hù)理

(1)按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理，執(zhí)行消化道隔離。

(2)臥床休息，保持臀部皮膚清潔，心、要時便后坐浴,遵醫(yī)囑肛周涂中藥。

(3)及時留取大便送檢或細(xì)菌培養(yǎng)。

2、病情觀察，做好護(hù)理記錄

(1)觀察大便性狀、次數(shù)、顏色、氣味。

(2)暴瀉甚者兩眼窩凹陷、口干舌燥、皮膚干枯粗糙、月期長無力，報(bào)告醫(yī)師，配合處

理。

(3)暴瀉其勢兇猛，面白肢冷、呼吸深長、煩躁恍惚、尿少或無尿，及時報(bào)告醫(yī)師，

配合搶救。

3、給藥護(hù)理

(1)確保患者遵醫(yī)囑服藥，密切觀察用藥后不良反應(yīng)。

(2)一般湯劑宜溫服。

4、飲食護(hù)理

(1)吐瀉嚴(yán)重者暫禁食，病情好轉(zhuǎn)，可進(jìn)流質(zhì)飲食。

(2)暴瀉氣陰兩虛者遵醫(yī)囑可用藥粥。

5、情志護(hù)理安慰患者，忌怒戒躁，保持心情平靜，配合治療。

6、臨證(癥)施護(hù)

(1)鼓勵患者多飲水或淡鹽水，以補(bǔ)充體液。

(2)兩眼窩凹陷，遵醫(yī)囑建立靜脈通道，保證液體、藥物輸入。

(3)腹脹無力者，遵醫(yī)囑給予參附湯、獨(dú)參湯口服或針灸。

(4)高熱者，給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予柴胡注射液肌注、針刺十宣放血。

(5)口渴煩躁不安者，多飲溫開水，補(bǔ)充含鉀、鈉飲料，如鮮橘汁、淡鹽水，防止脫

水。

(6)寒濕暴瀉者，遵醫(yī)囑可隔姜灸或藥熨；熱瀉者遵醫(yī)囑用中藥煎水服。

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(7)吐瀉嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給予針刺止嘔或藥物止嘔。

三、健康指導(dǎo)

1、合理飲食，定時、按量進(jìn)餐，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。勿過食生冷食物以免傷及脾胃。

2、注意天氣變化，隨時培增減衣被。止瀉后應(yīng)避免再感風(fēng)寒暑濕之邪。

3、保持心情舒暢，避免過度勞累。

4、適當(dāng)運(yùn)動，增強(qiáng)抵抗力。

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脫證

因毒侵?jǐn)_，臟腑敗，氣血受損，陰陽互不維系所致。以突然汗出、目合口開、二

便自遺、脈微欲絕為主要臨床表現(xiàn)。病位在心、腦、經(jīng)絡(luò)、氣血。各種原因引起的休

克，可參照本病護(hù)理。

一、護(hù)理評估

1、生命體征的變化。

2、飲食習(xí)慣，排泄?fàn)顩r。

3、生活自理能力。

4、心理社會狀況。

5、辯證：氣脫、陰脫、陽脫。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1、一般護(hù)理

(1)按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

(2)將患者安置在搶救室或監(jiān)護(hù)室。

(3)注意保暖。

(4)患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢。

(5)尿失禁者，遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管并定時沖洗膀胱，保持外陰清潔。大便失禁者，保

持肛周皮膚清潔、干燥。

(6)準(zhǔn)確記錄出入量，患者6小時無尿，注意檢查是否尿潴留，尿閉者應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)

師。

2、病情觀察，做好護(hù)理記錄。

(1)密切觀察生命體征，出現(xiàn)異常，及時報(bào)告醫(yī)師，配合處理。

(2)正確記錄出入量，患者每24小時尿量少于500ml時，立即報(bào)告醫(yī)師，配合處理。

(3)四肢厥冷,大汗淋漓，立即報(bào)告醫(yī)師，配合處理。

3、給藥護(hù)理

(1)嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥。

(2)中藥湯劑宜溫服。

4、飲食護(hù)理

(1)飲食宜營養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)。

(2)病情好轉(zhuǎn)后，選擇營養(yǎng)豐富，易消化的流食或半流食。

5、情志護(hù)理

(1)患者元?dú)庖讶?，勸慰患者安定情緒，注意靜養(yǎng)。

(2)做好患者家屬的勸慰工作，關(guān)心患者。

6、臨證(癥)施護(hù)

(1)四肢不溫，汗出者，可予四肢放置熱水袋等保B爰，遵醫(yī)囑如給予參附湯或艾炙。

(2)高熱，遵醫(yī)囑給予十宣放血或針刺退熱。

23

(3)喉中痰嗚、喘促痰厥者，及時吸痰，遵醫(yī)囑立即吸氧。

三、健康指導(dǎo)

1、注意保持心情舒暢，避免情志過激。

2、根據(jù)自身情況適當(dāng)參加體育鍛煉。

3、久病初愈，應(yīng)注意生活起居有常，避免過勞。隨氣候變化增減衣被，注意保暖，防

止正虛邪襲，變生他證。

4、養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣，忌食生冷、油膩刺激之品，飲食有節(jié)，忌暴飲暴食。

5、積極治療原發(fā)病，按時服藥，定期復(fù)查。

24

中藥中毒

因藥物使用不當(dāng)而產(chǎn)生毒性作用，造成毒攻臟腑，亡陰亡陽，均屬中毒。病位在

經(jīng)絡(luò)、氣血及相關(guān)臟腑。常見烏頭類、馬錢子、洋金花、巴豆、蟾蛉等中毒，可參照

本病護(hù)理。

一、護(hù)理評估

1、服藥的種類、時間、量及服藥后的反應(yīng)。

2、病情緩急、患者的神志、瞳孔、脈搏、呼吸等情況。

3、有無嘔吐、腹痛、腹瀉等情況。

4、生活自理能力。

5、心理社會狀況。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1、一般護(hù)理

(1)按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

(2)按藥物中毒的程度和臨床表現(xiàn)分別安置搶救室、監(jiān)護(hù)室或觀察室。

(3)對馬錢子類中毒引起的昏厥者，室內(nèi)光線宜暗，避免光線、聲音等刺激。

(4)未明確何種藥物中毒時應(yīng)及時收集嘔吐物、分泌物、大小便等送檢。

2、病情觀察，做好護(hù)理記錄

(1)觀察患者生命體征及神志、瞳孔的變化，以及嘔吐物、分泌物、大小便的量、色、

性質(zhì)、氣味等。

(2)如出現(xiàn)抽搐、昏迷、喘促、心動過緩時，及時報(bào)告醫(yī)師，做好搶救準(zhǔn)備。

3、給藥護(hù)理

中藥湯劑宜溫5員，昏迷者遵醫(yī)囑鼻飼給藥。

4、飲食護(hù)理

(1)飲食宜清淡，中輕度中毒者，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，重度中毒者初期以靜脈供

給營養(yǎng)，后期給流質(zhì)，昏迷鼻飼飲食。

(2)中毒癥狀消失后，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，宜少食多餐，忌辛辣、油炸、粗糙等食物。

5、情志護(hù)理

(1)意識清醒者，安定患者情緒，避免不良刺激。

(2)有輕生意念者，專人守護(hù)，防止意外。

6、臨證(癥)施護(hù)

(1)口服有毒藥物中毒者，可作溫淡鹽水口服后，再用壓舌板或手指刺激咽后壁，引

起反射性嘔吐，反復(fù)數(shù)次排毒。

(2)遵醫(yī)囑洗胃，依據(jù)中毒種類選用生理鹽水、溫開水等，每次500ML左右，反復(fù)

多次冼胃。必要時服用牛奶、蛋清、米湯等保護(hù)胃黏膜。

(3)遵醫(yī)囑用通下藥物導(dǎo)瀉排毒。

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(4)中毒時間超過6小時，或服通下藥超過2小時未瀉者，可遵醫(yī)囑選用生理鹽水或

2%的肥皂水1000ML不保留灌腸排毒。

三、健康指導(dǎo)

1、做好預(yù)防中藥中毒的宣教工作，在醫(yī)師和藥師的指導(dǎo)下用藥，不盲目使用劇毒及民

間偏方。

2、服中藥后如有舌麻、心慌等癥狀應(yīng)立即停藥并盡快就診。

3、按照說明服藥，如有不明白之處一定要問明醫(yī)師方可使用。

4、向患者及家屬交代某些中草藥的性能及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，若異常立即停藥。

26

第二部分

各科危重患者中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

27

骨傷科危重患者中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

一、病室環(huán)境

1、病室環(huán)境清潔、舒適、安靜，保持室內(nèi)空氣新鮮。

2、根據(jù)病證性質(zhì),室內(nèi)溫度適宜。

二、入院介紹

1、介紹主管醫(yī)師、護(hù)士，并通知醫(yī)師。

2、介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法。

3、介紹作息時間、相關(guān)制度。

三、生命體征測量，出入量測量，做好護(hù)理記錄

1、測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、每2小時一次。

2、準(zhǔn)確記錄24小時出入量，入量包括藥物、輸液、血量、飲食、水量等，出量包括

患者的排泄、嘔吐物、引流量、痰量等。

四、每周測體重1次，或遵醫(yī)囑執(zhí)行。

五、協(xié)助醫(yī)師完成各項(xiàng)檢查。

六、遵醫(yī)囑執(zhí)行分級護(hù)理。

七、定時巡視病房，做好護(hù)理記錄。

1、保持傷口敷料干燥，發(fā)現(xiàn)浸濕、脫落等情況及時處理或報(bào)告醫(yī)師。

2、各種引流管保持通暢，不受壓，不脫落，注意及記錄引流液的量、性質(zhì)及氣味等，

引流袋每日更換1次，遵守?zé)o菌技術(shù)原則。

3、嚴(yán)密觀察患者的生命體征、瞳孔、神志、受傷部位、膚色、膚溫、反應(yīng)度、疼痛

度、肢體活動情況、舌脈、二便等變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報(bào)告醫(yī)師，并配合治療。及

時了解患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，做

好護(hù)理記錄。

4、手術(shù)患者按骨傷科手術(shù)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

5、根據(jù)病情，指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)行合理有效的功能鍛煉，使患者及家屬了解功能鍛煉

的意義、原則、方法、步驟及注意事項(xiàng)等。

6、根據(jù)病情，給予正確體位，對煩躁不安患者加床欄或約束帶妥善約束，防止發(fā)生

意外。

7、凡涉及法律糾紛的患者在搶救時，立即向有關(guān)部門報(bào)告。

八、遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確使用外治或內(nèi)服藥，觀察用藥效果及反應(yīng)，并向患者做好藥

物相關(guān)知識的宣教。

九、遵醫(yī)囑給予飲食護(hù)理，指導(dǎo)飲食宜忌

十、加強(qiáng)情志護(hù)理，疏導(dǎo)不良心理，使患者配合治療。

十一、根據(jù)病情，對患者或家屬進(jìn)行相關(guān)健康指導(dǎo)，使之對疾病、治療、護(hù)理等知識

有一定了解，積極配合治療。

十二、預(yù)防院內(nèi)交叉感染

28

1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

2、做好病床單位的終末消毒處理。

十三、做好出院指導(dǎo)，并征求意見。

29

內(nèi)分泌科危重患者中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)分泌科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

二.密切觀察病情，按時巡視，每兩小時測量體溫，脈搏，呼吸，血壓一次并給予心電

監(jiān)護(hù)，每小時記錄心率一次，注意神志，舌脈象的變化并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告

醫(yī)生。

三.保持呼吸道暢通，必要時吸痰，吸痰用物常規(guī)清潔消毒。

四.持續(xù)低流量吸氧，保持通路暢通在位,吸氧用物按常規(guī)消毒處理。

五.建立靜脈同路，保持通路通暢，遵醫(yī)囑按時準(zhǔn)確給藥，觀察用藥后反應(yīng)。

六.準(zhǔn)確記錄24小時出入量。

七.保持皮膚清潔干燥，每4小時翻身一次，做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理，注意保護(hù)頭部。

八.注意口腔及會陰的清潔，每日按時做口腔護(hù)理及會陰沖洗。

九.注意安全，防止患者跌倒，墜床，必要時加護(hù)欄。

十.小便失禁的患者給予留置導(dǎo)尿，保持尿管引流通暢，避免返流或折疊，觀察尿色，

尿量并記錄。

十一.備齊急救藥品，物品，各種搶救器械均處于正常使用狀態(tài)，以便應(yīng)急使用。

十二.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確做好各項(xiàng)治療及護(hù)理并記錄。

十三.遵醫(yī)囑按時監(jiān)測血糖，尿酮及電解質(zhì)等。

十四.安慰患者及家屬消除緊張恐懼情緒，積極配合治療。

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腦病科危重患者中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

危重病人入院后，護(hù)士應(yīng)立即將患者安置在搶救室并平移至床上，給予舒適體位。

二.立即給予氧氣吸入，測量生命征，必要時心電監(jiān)護(hù)及留置導(dǎo)尿。

三.迅速建立靜脈通路，嚴(yán)格掌握輸液速度和中西藥的配伍禁忌，合理安排輸液順序，

正確執(zhí)行醫(yī)囑，應(yīng)該脫水劑時注意觀察排尿情況，應(yīng)用抗凝藥物時應(yīng)注意觀察病人

有無出血傾向，如皮膚粘膜有無出血點(diǎn)，牙齦出血，尿便顏色等，警惕消化出血癥

狀，如有嘔血，便血及時處理。

四.密切觀察意識，瞳孔，生命征，舌脈象等病情變化，每15~30分鐘巡視一次；備

齊各種搶救物品及藥品，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報(bào)告醫(yī)生，隨時準(zhǔn)備配合搶救，認(rèn)真做

好護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量。

五.保持呼吸道通暢，定時翻身叩背，及時清除呼吸道內(nèi)分泌物，意識障礙者頭偏向一

側(cè)，必要時行氣管內(nèi)插管，氣管切開或呼吸機(jī)輔助呼吸。

六.保持各類管道通暢，應(yīng)注意妥善固定，安全放置，防止扭曲，受壓，堵塞，脫落，

嚴(yán)密觀察引流液的顏色，性質(zhì)，量，并做好記錄。

七.確保病人安全：謔妄，躁動或意識障礙者應(yīng)該注意安全，合理使用保護(hù)性器具，牙

關(guān)緊閉，抽搐的病人，可用牙墊，防止舌咬傷。

八.補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：危重病人機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，消耗大，對營養(yǎng)的需要增強(qiáng)，而其

消化功能減退，為保證其有足夠的營養(yǎng)和水分，應(yīng)設(shè)法鼓勵進(jìn)食，對不能進(jìn)食的患

者盡早給予鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。

九.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止給種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。

1.眼部護(hù)理：對眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應(yīng)做好眼部護(hù)理，可涂眼藥膏

或覆蓋油紗以保護(hù)角膜。

2.口腔護(hù)理：用中藥或生理鹽水每天2~3次清洗，以保護(hù)口腔衛(wèi)生，防止發(fā)生口

腔炎癥，口腔潰瘍等并發(fā)癥。

3.皮膚護(hù)理：每天1~2小時翻身一次，紅花酒精按摩受壓處皮膚，保持皮膚清潔

及床鋪平整，干燥。

4.保持肢體良好的功能位，適當(dāng)應(yīng)用體位墊，每2小時按摩肢體1次，預(yù)防肌腱，

韌帶退化，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵直，靜脈血栓及足下垂的發(fā)生。

5.預(yù)防泌尿系感染，有留置導(dǎo)尿者，需保持留置導(dǎo)尿管通暢，防止尿液逆行，尿道

口擦洗每日2次，必要時給予膀胱沖洗。

十.保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，便秘者給予內(nèi)服中藥、人工通便或緩瀉劑，

必要時給予中藥灌腸。

十一.做好心理護(hù)理，限制探視人員。

十二.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做好床頭交接班。

31

針推科危重患者中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

環(huán)境要求

1.根據(jù)患者病情，安置溫度適宜病房。

2.環(huán)境清潔、舒適、安靜、空氣流通。

3.每日定時空氣消毒。

二護(hù)理評估

1.密切觀察患者的神志、瞳孔、面色。舌象、脈象，皮膚、出汗、四肢活動、二便等

情況。

2.保持各種導(dǎo)管是否通暢，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，并注意觀察引流物的量、色、味和性

質(zhì)，做好記錄。

3.注意觀察治療，用藥后的療效及反應(yīng)。

4.及時了解患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。

5.注意肢體的保暖，嚴(yán)防凍傷燙傷。伴有肢癱者，保持肢體功能位。

6.發(fā)現(xiàn)病情突變時，立即給予應(yīng)急對癥處理，同時報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。

三.護(hù)理要點(diǎn)

1.病情突變時,立即通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備，配合就地?fù)尵然蛞扑椭翐尵仁覔尵取?/p>

協(xié)助醫(yī)生完善各項(xiàng)檢查。

2.在配合搶救過程中，必須嚴(yán)肅，認(rèn)真、迅速、及時、準(zhǔn)確，各項(xiàng)操作按正規(guī)要求執(zhí)

行，做好記錄，注明執(zhí)行時間。

3.迅速建立有效的靜脈通道，做好輸液、給藥、采血的相應(yīng)準(zhǔn)備。

4.遵醫(yī)囑給予留置胃管及尿管，準(zhǔn)確記錄出入量。

5.根據(jù)病情，給予正確的臥位。對煩躁不安者宜加床欄或用約束帶妥善固定，防止發(fā)

生意外。

6.建立危重護(hù)理記錄單，予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)或遵醫(yī)囑執(zhí)行生命體征監(jiān)測。

7.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好病床單位的終末消毒處理，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。

8.凡轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的垂?；颊邞?yīng)做好護(hù)送及交班工作。

9.凡涉及法律、刑事糾紛的患者，在搶救的同時，應(yīng)及時向有關(guān)部門報(bào)告。

四.臨證（癥）施護(hù)

1.氣息急促、面色青紫、肢體抽搐者，正確放置牙墊，采取相應(yīng)措施，立即清除口

鼻異物，保證持續(xù)有效的給氧。

2.神昏高熱者,頭部置冰袋，保護(hù)腦細(xì)胞，給予十宣放血或針刺退熱。

3.脫證亡陽者，遵醫(yī)囑迅速給藥，注意保暖。

4.突然昏迷、口噤手握、牙關(guān)緊閉、不省人事者，遵醫(yī)囑針刺人中等穴。

5.澹語狂躁、大便秘結(jié)者，遵醫(yī)囑鼻飼中藥通便，必要時灌腸。

6.尿潴留者可按摩膀胱區(qū)或遵醫(yī)囑行導(dǎo)尿術(shù)。

五.給藥護(hù)理

32

1.服中藥后避免受風(fēng)寒，汗出后用干毛巾擦干。

2.服藥后觀察患者病情的逆順變化。

3.及時記錄服藥的時間，神志清醒后立即報(bào)告醫(yī)師

六.飲食護(hù)理

1.飲食易清淡，易消化，富營養(yǎng)。

2.遵醫(yī)囑鼻飼，保證足夠的營養(yǎng)及水分。

3.保持大便通暢，遵醫(yī)囑給予通便藥或按摩腹部。

七.情志護(hù)理

對患者及家屬進(jìn)行精神安慰，應(yīng)積極為患者創(chuàng)造一個安全，舒適的治療與康復(fù)

氛為避免不良刺激。

八.健康指導(dǎo)

1.加強(qiáng)情志護(hù)理，疏導(dǎo)不良心理，使其配合治療。

2.根據(jù)病情，對患者或家屬進(jìn)行相關(guān)健康指導(dǎo)，使之對疾病、治療、護(hù)理等知識有一

定了解，積極配合治療。

3.做好出院指導(dǎo)，征求患者意見。

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外科危重患者中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

一.保持病室干凈、整潔、空氣新鮮、安靜，溫、濕度適宜。

二.根據(jù)病，情給予合適臥位，使病人舒適，便于休息,對昏迷神志不清，煩燥不安的病

人，應(yīng)采用保護(hù)性措施，給予床檔、壓瘡防治墊等。

三.、嚴(yán)密觀察病情，做好意識、體溫、脈搏、呼吸、瞳孔等，若發(fā)現(xiàn)問題，報(bào)告醫(yī)生,

給予及時處置，做好護(hù)理文書的書寫工作。

四.建立有效的靜脈通路，保護(hù)靜脈通道通暢，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，保證治療，保

持水電解質(zhì)平衡，觀察藥物的作用及不良反應(yīng)。

五.備齊一切搶救用物、藥品和器械，配合醫(yī)生進(jìn)行治療和搶救。

六.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單元清潔干燥，保持好病人的“六潔"，留置尿管者定時進(jìn)

行尿道口護(hù)理和膀胱沖洗。

七.視病情給予飲食指導(dǎo)，攝入高蛋白、低脂肪、含維生素高的易消化飲食。

八.保持各管道通暢，妥善固定，防脫落、扭曲、堵塞，同時注意無菌技術(shù)操作，防止

逆行感染。并注意觀察引流液的量、色及性質(zhì)。

九.根據(jù)病人情況，落實(shí)相關(guān)溝通告知陪護(hù)措施，并做好相應(yīng)護(hù)理記錄。

十.心理護(hù)理勤巡視，關(guān)心病人，多與病人交流溝通，消除病人恐懼、焦慮等不良情緒,

以樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

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心肺科危重患者中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

將病人安置于搶救室或監(jiān)護(hù)室，保持室內(nèi)空氣新鮮，安靜,整潔，溫濕度適宜。

二.臥位與安全：根據(jù)病情酌情給予臥位，使病人舒適，便于休息，對昏迷神志不清，

煩燥不安的病人，應(yīng)采用保護(hù)性措施，給予床檔嗎，約束帶，壓瘡防治墊。

三.嚴(yán)密觀察病情：做好生命體征監(jiān)測，心電監(jiān)護(hù)和神志，瞳孔等的觀察，及時發(fā)現(xiàn)問

題，報(bào)告醫(yī)生，給予及時處置。

四.保持靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑給藥，保證治療。

五.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做到病人衛(wèi)生三短九潔，即頭發(fā)，胡須，指甲短；眼，口，鼻，手,

足，會陰，肛門，皮膚，頭發(fā)，身潔。

六.視病情給予飲食指導(dǎo)，攝入高蛋白，低脂肪，含維生素高的易消化食物。

七.保持大小便通暢，有尿潴留者，行誘導(dǎo)排尿無效可行尿術(shù)，需保留尿管，按保留尿

管護(hù)理，大便密結(jié)灌腸。

八.保持各管道通暢，妥善固定，防脫落，扭曲，堵塞，同時注意無菌技術(shù)操作，防逆

行感染。

九.心理護(hù)理：勤巡視，關(guān)心'病人，多于病人交流溝通，消除病人恐懼，焦慮等不良情

緒，以樹立病人戰(zhàn)勝疾病信心。

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腎病科危重患者中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

落實(shí)危重病人手腕帶使用規(guī)范。

二.根據(jù)分級護(hù)理管理制度落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施。

三.落實(shí)危重病人搶救制度，搶救工作管理制度，急救物品管理制度及醫(yī)療儀器使用管

理制度。

四.水腫患者加強(qiáng)口腔護(hù)理，由于此類患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物由呼吸排泄，呼吸有尿味，口

內(nèi)發(fā)臭，可每日清潔口腔2-3次，可用鹽水或銀華甘草擦拭或漱口。

五.水腫患者加強(qiáng)皮膚護(hù)理，操作應(yīng)輕柔,防止皮膚破潰，保持床鋪清潔，干燥。

六.對于尿毒癥腦病患者煩躁不安，應(yīng)加床欄及實(shí)施保護(hù)性約束，保持呼吸道通暢。

七.準(zhǔn)確記錄24小時出入量，觀察每小時尿量、比重及顏色，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。

八.輸液治療時，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑控制輸液量及速度，切忌輸液過多過快而病情加重。

九.脫證突然昏仆、不醒人事、目合口干、手撒肢冷、脈微欲絕，可灸神厥、氣海關(guān)元

穴以益氣固脫回陽救逆。

十.嚴(yán)密觀察病人的病情動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報(bào)告醫(yī)師，并執(zhí)行醫(yī)囑。

十一.根據(jù)病人情況，落實(shí)相關(guān)溝通、告知陪護(hù)措施，并做好相應(yīng)護(hù)理記錄。

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急診科危重患者中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

常規(guī)監(jiān)護(hù)

1.24小時持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動態(tài)觀察病情變化，病情變化時及時通知醫(yī)生配合搶救。

2.至少每小時監(jiān)測生命征一次，必要時監(jiān)測意識瞳孔肢體運(yùn)動反射等，并做好相應(yīng)記

錄。

3.準(zhǔn)確記錄出入量，必要時記錄每小時尿量。

二.做好急救藥品、物品設(shè)備等，以備急用。

三.做好基礎(chǔ)護(hù)理。口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、會陰護(hù)理每日兩次，大、小便后及時做好皮

膚護(hù)理。

四.每2小時翻身拍背，保持臥位舒適，肢體功能位，保持床單元整潔，預(yù)防壓瘡。

五.酌情給氧，必要時面罩加壓給氧或機(jī)械輔助呼吸，鼓勵深呼吸、咳嗽、協(xié)助排痰，

必要時霧化吸入，防止肺部感染。

六.妥善固定各種導(dǎo)管，做好管道護(hù)理，保持導(dǎo)管通暢在位，保證有效引流，觀察并記

錄引流液性、狀、量。

七.保持輸液通路通暢，用藥及時準(zhǔn)確，做好用藥記錄，密切觀察治療用藥的效果及反

應(yīng)。

八.遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療護(hù)理工作，保證護(hù)理工作連續(xù)有效進(jìn)行。

九.準(zhǔn)確記錄護(hù)理記錄單。

十.做好心理護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)。

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脾胃病科危重患者中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

?？萍膊⒄諏？谱o(hù)理常規(guī)。

二.病室環(huán)境干凈整潔，溫濕度適宜，定時給予通風(fēng)換氣，加強(qiáng)對病人的保溫。

三.根據(jù)病情給予合適體位，使病人舒適，便于休息，對昏迷神志不清、煩躁不安

的病人，應(yīng)采用保護(hù)性措施，給予床檔，壓瘡防止墊等，經(jīng)家屬知情后予以約

束具保護(hù)。

四.嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔、CVRSP02、尿量、末梢循環(huán)、

疼痛、?？瓢Y狀及體征情況，遵醫(yī)囑記錄出入量，觀察排泄物的性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異

常及時通知醫(yī)生，詳細(xì)記錄。

五.保持呼吸道通暢，及時清除口腔、氣道分泌物，避免誤吸，防止舌后墜，有活

動假牙都應(yīng)取下，有舌后墜時，