后路腰椎椎間融合翻修術(shù)

（優(yōu)選）后路腰椎椎間融合翻修術(shù)當(dāng)前第1頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)L4、5滑脫，后路椎弓根內(nèi)固定，椎間植骨融合當(dāng)前第2頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)自體或同種異體移植骨塊

容易吸收，術(shù)后沉降率高融合率低，易形成假關(guān)節(jié)術(shù)后椎間隙及椎間孔高度丟失率高(Denis：100％，1989；Kumar：85％，1993)當(dāng)前第3頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)椎間融合器的產(chǎn)生1988年Bagby設(shè)計(jì)的不銹鋼籃子（stainlesssteelbasket）,長(zhǎng)30mm,直徑25mm圓柱體，壁上有2mm小窗以利于新生骨長(zhǎng)入當(dāng)前第4頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)椎間融合器的工作原理

牽張－壓縮原理(distraction-compressionprinciple)

當(dāng)前第5頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)與融合器有關(guān)的并發(fā)癥融合器的沉降

融合器的設(shè)計(jì)終板的處理患者的骨密度融合器的移位

常為向后突入椎管并形成壓迫，是嚴(yán)重的并發(fā)癥，說(shuō)明融合已失敗，需再次手術(shù)翻修

當(dāng)前第6頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)融合器的移位定義

隨訪(fǎng)中融合器向前或向后移位,可突入椎管原因界面固定不穩(wěn)定后果椎間假關(guān)節(jié)形成，可壓迫硬脊膜和神經(jīng)根當(dāng)前第7頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)發(fā)生率356例，移位11例（3.1%），Kuslich，1998；67例，移位2例（2.9%），Elias，2000；24例，移位2例（8.3%），Hacker，1997；83例，移位1例（1.2%），Diedrich，2001；118例，移位3例（2.5%），蘇大附一院，2002.當(dāng)前第8頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)界面固定不穩(wěn)定的原因

植骨種類(lèi)異體骨植骨比自體骨假關(guān)節(jié)形成率高骨密度BMD低者術(shù)后移位可能性大穩(wěn)定性破壞切除過(guò)多穩(wěn)定結(jié)構(gòu)當(dāng)前第9頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)融合器型號(hào)偏小

與終板接觸面積小，融合效率低椎間隙撐開(kāi)不夠，無(wú)法形成前柱和中柱“牽張壓縮”帶，初始固定強(qiáng)度差當(dāng)前第10頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)融合器的位置位置偏后生理前凸不能恢復(fù)，穩(wěn)定性差

兩枚融合器距離太近發(fā)生碰撞，擠壓，導(dǎo)致融合器松動(dòng)，移位兩枚融合器不對(duì)稱(chēng)摩擦力減小，初始穩(wěn)定性差當(dāng)前第11頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)內(nèi)固定的使用

若滿(mǎn)足了“牽張－壓縮”原理，可以不用內(nèi)固定解剖型融合器由于初始固定力較螺紋型差，一般需要加用內(nèi)固定多節(jié)段椎間融合最好加用內(nèi)固定

當(dāng)前第12頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)除以上因素以外，界面固定的穩(wěn)定性還與終板的處理，脊柱退變的程度以及融合器的“預(yù)負(fù)載”（Preloading）有關(guān)當(dāng)前第13頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)融合器術(shù)后移位的翻修一、是否需要翻修？

如果出現(xiàn)明顯移位，則必須及時(shí)翻修：（1）有繼續(xù)移位壓迫神經(jīng)的可能（2）移位本身已經(jīng)表明融合失敗（3）時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，融合器周?chē)腔瘜⑹固幚砝щy當(dāng)前第14頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)二、翻修方法瘢痕組織以及融合器壓迫造成的神經(jīng)根水腫、粘連、固定使分離過(guò)程中易造成損傷必要時(shí)再去除部分椎板和關(guān)節(jié)突以利暴露融合器必須用配套工具取出時(shí)間較長(zhǎng)可峨嵋鑿去除融合器周?chē)挠不呛笕〕?/p>

當(dāng)前第15頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)若為型號(hào)偏小，更換大一號(hào)融合器重新置入并于植入前在融合器的前方放置松質(zhì)骨塊如果取出后骨性終板破壞及瘢痕形成較多，融合器再次置入后穩(wěn)定性差，行自體髂骨塊植骨，并加用椎弓根內(nèi)固定當(dāng)前第16頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)防止術(shù)后融合器移位的方法注意保護(hù)椎體終板盡量少切除穩(wěn)定結(jié)構(gòu)選擇大小合適的融合器，使椎間隙有足夠的撐開(kāi)，達(dá)到“牽張－壓縮”效果，獲得良好的初始固定當(dāng)前第17頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)兩枚融合器平行放置并保持一定距離，防止碰撞擠壓融合器放置必須有一定的深度，距離椎體后緣

>3mm,防止其向后脫出多節(jié)段椎間融合加用椎弓根內(nèi)固定當(dāng)前第18頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)典型病例當(dāng)前第19頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)Case1女，56歲，PLIF術(shù)后一周，融合器位置偏后當(dāng)前第20頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)術(shù)后一月復(fù)查，融合器已向后移位突入椎管當(dāng)前第21頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)再次手術(shù)，大一號(hào)融合器重新植入當(dāng)前第22頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)取出的椎間融合器當(dāng)前第23頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)Case2男，52歲，PLIF術(shù)中照，顯示融合器距離太近當(dāng)前第24頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)術(shù)后三個(gè)月攝片顯示兩枚融合器均向后突入椎管當(dāng)前第25頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)手術(shù)翻修取出其中一枚融合器，并加用椎弓根內(nèi)固定當(dāng)前第26頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)Case3PLIF術(shù)后三個(gè)月，融合器向后