食管癌術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

食管癌術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥術(shù)后出血→低血容量性休克呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：呼吸道感染、肺不張循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：心律失常、深靜脈血栓、肺栓塞→猝死吻合口瘺乳糜胸術(shù)后出血術(shù)后出血原發(fā)性出血：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，是術(shù)后早期休克的最常見原因。主要原因是術(shù)中止血不徹底、不完善，結(jié)扎線或吻合釘脫落，痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張，應(yīng)激性潰瘍等繼發(fā)性出血：術(shù)后7～10天，由于感染或消化液外滲等因素，使周圍血管壁壞死、破裂導(dǎo)致。臨床表現(xiàn)傷口出血：傷口敷料滲血，或局部逐漸形成血腫，一般不引起嚴(yán)重后果。胸腔內(nèi)出血：胸腔引流管內(nèi)出現(xiàn)大量鮮紅色血性引流液，4～6小時(shí)內(nèi)超過200～300ml/h。胃內(nèi)出血：食管癌術(shù)后出現(xiàn)嘔血，或胃管內(nèi)吸出血性液。觀察與護(hù)理密切觀察病情變化：每15～20分鐘測(cè)生命體征一次，觀察病人的神志、面色、尿量等變化。如出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、煩躁不安、面色蒼白等低血容量性休克的表現(xiàn)，應(yīng)取休克體位：頭及軀干抬高20～30°，下肢抬高15～20°，增加回心血量，維持腦供血。觀察與護(hù)理傷口的觀察：一般少量出血經(jīng)更換敷料、加壓包扎或應(yīng)用止血藥即好轉(zhuǎn)。觀察并記錄引流液的顏色、量及性狀。定時(shí)擠壓引流管，防止凝血塊堵塞引流管。觀察與護(hù)理胃內(nèi)出血的觀察：嘔血的患者應(yīng)頭偏向一側(cè)，防止窒息。安慰病人，避免緊張恐懼引起血壓升高，繼而出血。保持胃腸減壓持續(xù)通暢，觀察并記錄吸出液的顏色、量及性狀。胃管內(nèi)注入去甲腎上腺素冰鹽水，每次20ml，注藥后夾閉胃管20～30min再接胃腸減壓。觀察與護(hù)理補(bǔ)充血容量：血壓下降者，建立雙液路，迅速補(bǔ)充血容量。合理補(bǔ)液：先晶后膠、先快后慢，結(jié)合BP、CVP指導(dǎo)補(bǔ)液，及時(shí)調(diào)整輸液量及速度；準(zhǔn)確記錄24h出入量以供參考觀察與護(hù)理止血效果的觀察：遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，如果經(jīng)快速補(bǔ)液或輸血，血壓仍持續(xù)下降，或回升后又下降者，提示仍有出血。擬行手術(shù)探查止血的病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸道感染肺不張呼吸衰竭常見的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥原因患者因素麻醉因素手術(shù)因素術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備術(shù)后呼吸道管理護(hù)理措施通過緩慢深吸氣增加肺活量，促進(jìn)肺膨脹，消除肺泡陷閉，預(yù)防肺不張。通過有意識(shí)地控制吸呼比，有利于肺內(nèi)氣體分布，改善V/Q比，改善肺換氣功能。通過用力呼吸，增加呼吸肌力，改善肺功能。呼吸功能鍛煉的意義

肺部感染、痰多時(shí)不能吹氣球呀------肺不張鼓勵(lì)患者多活動(dòng)、深呼吸、咳嗽吹氣球，促進(jìn)肺膨脹

胸腔閉式引流接負(fù)壓吸引肺不張深靜脈血栓定義深靜脈血栓（DVT）：是指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)阻塞管腔，導(dǎo)致血液回流障礙。以下肢深靜脈多見，尤其是髂-股靜脈。常發(fā)生于術(shù)后長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)少的老年人或肥胖者。深靜脈血栓形成的原因深靜脈血栓形成血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)臨床表現(xiàn)疼痛：病人自覺小腿肌肉疼痛，因?yàn)殪o脈血栓形成后，可伴有一定程度的動(dòng)脈痙攣，組織缺血、缺氧引起疼痛。肢體腫脹：下肢出現(xiàn)不同程度的腫脹，因?yàn)殪o脈血栓形成后，血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)缺氧而滲透性增加，血管內(nèi)液體成分向外滲出，移向組織間隙引起腫脹。凹陷性水腫臨床表現(xiàn)肺栓塞：深血栓脫落后可沿靜脈血流向近心端伸延至下腔靜脈，隨血流經(jīng)右心，繼之栓塞于肺動(dòng)脈，導(dǎo)致最嚴(yán)重的并發(fā)癥—肺栓塞。

預(yù)防臥床期間，床上進(jìn)行肢體主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行下肢肌肉收縮鍛煉，促進(jìn)下肢靜脈回流。急性期病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息10～14天，抬高患肢、制動(dòng)，患肢宜高于心臟平面20～30cm，可促進(jìn)靜脈回流并降低靜脈壓，減輕疼痛與水腫?；贾珖?yán)禁靜脈輸液，嚴(yán)禁局部按摩、熱敷、理療及劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以防血栓脫落，發(fā)生肺栓塞。護(hù)理胸內(nèi)吻合口瘺胸內(nèi)吻合口瘺胸內(nèi)吻合口瘺是消化道術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后第7～14天。既往發(fā)生率為10%～20%，病死率約為30%～50%；目前已降至3%以下，病死率下降至10%～20%。危險(xiǎn)因素手術(shù)因素：多發(fā)生于術(shù)后3日內(nèi)，為早期瘺。全身因素：患者失血、貧血、血糖控制不佳、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良。吻合口張力過大：術(shù)后胃腸功能未能完全恢復(fù)而拔除胃管，使胃液及胃內(nèi)氣體不能及時(shí)排空，胃過度膨脹，吻合口張力過大，而發(fā)生吻合口瘺。組織缺氧：組織缺氧，吻合口營養(yǎng)供給差，影響愈合。感染：吻合口感染后，局部出現(xiàn)炎性反應(yīng)，組織脆性增加，影響吻合口愈合。進(jìn)食不當(dāng)：進(jìn)食過早、過多，吞咽大塊或堅(jiān)硬食物，導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生。危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)胸腔積液的表現(xiàn)：胸悶、氣短、呼吸困難、脈搏細(xì)速；胸穿抽出臭味或酸臭味的混濁液及氣體。胸腔閉式引流液顏色變深、混濁，進(jìn)食后可混有食物殘?jiān)?。感染的表現(xiàn)：發(fā)熱，呈弛張熱，心率快，白細(xì)胞增高，精神不振，煩躁不安等。胸部X片示不同程度的液氣胸。診斷口服美蘭后，引流管內(nèi)引出藍(lán)色液體。即可診斷吻合口瘺。護(hù)理措施病情觀察：密切觀察病人的生命體征變化及意識(shí)狀態(tài)。防止感染性休克發(fā)生。禁食水。胃腸減壓的護(hù)理：維持有效的胃腸減壓，以促進(jìn)吻合口愈合。觀察并記錄胃液的顏色、性質(zhì)、量。

護(hù)理措施胸腔閉式引流的護(hù)理：觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，若引流量突然減少且體溫增高，提示引流不暢；反之體溫不高，提示瘺口已愈合，可口服美蘭或消化道造影判斷。營養(yǎng)支持胃腸外營養(yǎng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)①鼻腸管：置管后24小時(shí)開始飼食。②空腸造瘺：術(shù)后48小時(shí)開始飼食。護(hù)理措施飼食方法第一次注入溫水50～100ml；無不適改為流食，每次100～200ml，間隔1～2小時(shí)，先給清淡流食，如牛奶、豆?jié){、米湯、果汁等，中間可注入少量溫水；無腹脹、腹瀉可改為肉湯、混合奶等高營養(yǎng)、高蛋白飲食，逐漸過渡到半流食，每天1500～2000ml。

每次注食前后、連續(xù)飼食過程中每隔4小時(shí)、特殊用藥前后，均用20ml溫開水沖管，以免食物在管腔內(nèi)凝結(jié)成塊造成管道堵塞；飼食方法注食原則：由少到多、從稀到稠、少量多次。保持食物食具清潔，注射器每次用開水沖燙，每周煮沸消毒1～2次，防止腹瀉。注食的溫度、速度應(yīng)適宜，避免高滲、高脂肪食物，防止發(fā)生腹瀉。飼食注意事項(xiàng)如需注入藥物，將藥物碾碎，充分溶解于水中再注入；觀察病人飼食后的反應(yīng)，如出現(xiàn)呃逆、返酸、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等，指導(dǎo)家屬及時(shí)調(diào)整食物種類和量；飼食注意事項(xiàng)護(hù)理措施基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，協(xié)助患者翻身、床上活動(dòng)、功能鍛煉，骨隆突處貼透明帖保護(hù)以預(yù)防壓瘡。鼓勵(lì)病人適當(dāng)活動(dòng)，增強(qiáng)體力，注意妥善攜帶引流瓶。心理護(hù)理頸部吻合口瘺頸部吻合口瘺頸部吻合口瘺：發(fā)生率為11％～26％，明顯高于胸內(nèi)吻合口瘺。一般發(fā)生在術(shù)后3～7天。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，局部傷口紅、腫、熱、痛，可見膿液、唾液或食物殘?jiān)?、氣體從傷口溢出。處理：應(yīng)立即拆除部分縫線，充分引流，加強(qiáng)換藥，保持傷口局部清潔，加壓包扎。一般不需禁食，可選擇較粘稠食物，進(jìn)食時(shí)吻合口部位適當(dāng)加壓，減少漏出即可。乳糜胸乳糜胸：指乳糜液滲漏到胸腔。原因：術(shù)中損傷胸導(dǎo)管所致。食管癌切除術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率為0.4～2.6%，多發(fā)生于術(shù)后3～5天。定義

胸導(dǎo)管是全身最長(zhǎng)的淋巴管，輸送下半身、左胸上部、左上肢及左側(cè)頭頸部淋巴液。走形：乳糜池→主動(dòng)脈裂孔→胸腔→沿脊柱右前方→第5胸椎高度向左斜行→沿脊柱左前方→胸廓上口→頸部靜脈角解剖生理第4胸椎即刻效應(yīng)，乳糜液對(duì)胸腔臟器的壓迫癥狀：胸悶、氣短、心慌、脈搏細(xì)快等；患側(cè)呼吸音減低、叩診濁音、氣管向健側(cè)移位；胸片檢查示大量胸腔積液。后期效應(yīng)，乳糜液大量丟失的癥狀：水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、消瘦、營養(yǎng)不良、進(jìn)行性衰竭等，得不到及時(shí)治療，可導(dǎo)致全身衰竭。臨床表現(xiàn)胸穿：抽出大量乳白色渾濁胸腔積液，反復(fù)穿刺未能減少。胸腔閉式引流：術(shù)后早期引流液為滲血、滲液與乳糜液的混合物，外觀為淡紅色，以后滲血停止，引流液變?yōu)槌赛S色，透明微混，隨著患者開始進(jìn)食，特別是進(jìn)食含脂肪和蛋白質(zhì)較多的食物后，引流液為乳白狀，每日可達(dá)2000ml以上。臨床表現(xiàn)保持胸腔閉式引流通暢：密切觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的性狀、量、顏色變化。乳糜液量的變化，是診斷和治療的重要依據(jù)。每日乳糜液量的多少與漏口大小成正比，與自愈機(jī)會(huì)成反比。禁食水，減少乳糜液形成。營養(yǎng)支持：胃腸外營養(yǎng)是最好的方式。治療與護(hù)理保守治療的護(hù)理：如果乳糜液引流量＜800ml/日，一般情況好，首選保守治療。經(jīng)引流管向胸腔內(nèi)注入50％葡萄糖、凝血酶等，促進(jìn)胸膜粘連。夾閉引流管4小時(shí)，若出現(xiàn)胸悶、氣短等胸腔積液壓迫癥狀，應(yīng)通知醫(yī)生開放引流管。指導(dǎo)病人變換體位，使藥