培訓(xùn)資料-家庭醫(yī)生常用服務(wù)技能

家庭醫(yī)生常用效勞技能裴宇慧家庭醫(yī)生常用效勞技能溝通技能診斷技能管理技能教育技能治療技能指導(dǎo)技能。。。。。。。目錄醫(yī)患溝通技能全科診療模式專業(yè)精神與職業(yè)水準(zhǔn)醫(yī)患溝通技能

何謂溝通?溝通(COMMUNICATION):人與人之間通過符號(hào)傳遞信息、觀念、態(tài)度、情感,以此實(shí)現(xiàn)信息共享和互換過程。所謂溝通/傳播，實(shí)質(zhì)是是一種社會(huì)互動(dòng)行為，人們通過溝通/傳播保持著相互影響、相互作用關(guān)系溝通的意義建立良好關(guān)系的根底；獲得完整病歷必要條件；治療的前提；建立患者信心與信任發(fā)揮職業(yè)功能的關(guān)鍵；溝通的技巧建立最初的親善關(guān)系、明確患者就診的原因1．問候：表示歡送并詢問患者姓名〔如果是你的老病人，最好能記住姓名〕2．簡介：介紹自己以及職責(zé)3．以普通人的身份表達(dá)對(duì)患者的興趣、關(guān)心和尊敬〔此時(shí)此刻以及貫穿整個(gè)醫(yī)療訪談過程〕，包括對(duì)患者的撫慰4．患者方面：明確患者希望解決或探討的問題〔如：“您今天想要談的主要問題是什么？〞〕5．篩選：檢查并確認(rèn)各種問題〔如：“看來問題是頭疼和疲憊，您還有其他的不適需要提出來嗎？〞〕6．訪視設(shè)置：綜合考慮患者和醫(yī)生的需求，商討議程全科臨床思維的根本方法歸納假設(shè)和演繹推斷流程圖算法推理模型識(shí)別窮極推理。。。。。。3/4/2025歸納

假設(shè)和演繹推斷

3/4/2025Murtagh全科診斷策略簡化的診斷策略病人可能的診斷是什么？病人可能的診斷是什么？哪些重要的疾病不能被忽視？哪些重要的疾病不能被忽視？有什么容易被遺漏的病因嗎？還有哪些可能的診斷？病人是否有潛在的常被掩蓋的疾?。坎∪耸遣皇怯惺裁丛掃€沒說？頭暈診斷流程圖頭暈診斷流程建議專家組.頭暈的診斷流程建議.病史及體格檢查眩暈非眩暈性頭暈伴NS癥狀或體征其他眩暈：偏頭痛等耳科檢查頭部外傷聽覺癥狀發(fā)熱CT掃描Dix-HallpikeCT/MRI異常生命體征胸痛心悸心臟病史人工起搏器站立時(shí)頭暈新近用藥或用藥改變抗驚厥藥物精神障礙，甲狀腺疾病，其他神經(jīng)功能缺陷前庭神經(jīng)元炎其他BPPV梅尼埃病、迷路炎、突聾、迷路瘺管、其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染基底型偏頭痛、TIA、其他腦腫瘤、脫髓鞘性疾病、腦梗死、其他顳骨骨折、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高鼓膜異常膽脂瘤中耳炎等有有有有有是是是是無無無無無無無無無脫水、血容量低、心律失常、感染/敗血癥、不穩(wěn)定高血壓等心電圖（必須）體位性低血壓、氧飽和度、血紅蛋白藥源性因素、測(cè)定血藥濃度CTand/orMRI、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(-)(+)(-)(+)貧血的診斷流程圖3/4/2025模型識(shí)別：病癥三聯(lián)診斷法心絞痛+呼吸困難+一時(shí)性黑矇=主動(dòng)脈瓣狹窄月經(jīng)不調(diào)+肥胖+多毛癥=多囊卵巢綜合征腹痛+腹瀉+發(fā)熱=克隆病〔Crohn病，〕疲乏+肌無力+痛性痙攣=低鉀血癥Charcot三聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸=肝外膽管結(jié)石繼發(fā)膽管炎模型識(shí)別：刻畫診斷法病人臨床表現(xiàn)偏頭疼的臨床特征符合項(xiàng)目29歲，女性。反復(fù)頭痛5月起病于兒童和青春期，中青年期達(dá)發(fā)病高峰，女性多見√頭痛基本每周發(fā)作一次自發(fā)的、反復(fù)發(fā)作的頭痛√發(fā)作前有雙眼的幻視和頭暈?zāi)垦５母杏X先兆不常見，但視覺癥狀是先兆的普遍形式√總是左側(cè)的跳動(dòng)性痛單側(cè)、搏動(dòng)性伴有惡心、嘔吐和畏光并發(fā)惡心，畏光和畏聲√阿司匹林和布洛芬不能緩解痛中-重度痛，√它通常會(huì)持續(xù)一整天,除非她能夠躺在一個(gè)黑暗的房間和睡眠頭痛發(fā)作持續(xù)4-72小時(shí)，在安靜、黑暗環(huán)境內(nèi)或睡眠后緩解√在月經(jīng)期間頭痛更常發(fā)生日?；顒?dòng)使頭痛加重家族無類似癥狀常有遺傳背景3/4/2025窮極推理：VINDICATE鑒別診斷心血管系統(tǒng)〔Vasculardisease〕炎癥〔Inflamatorydisease〕腫瘤〔Neoplasm〕退行性疾病〔Degenerative，deficiency〕中毒〔Intoxication〕先天性疾病〔Congenitaldisease〕自身免疫病〔Autoimmunedisease〕創(chuàng)傷〔Trauma〕內(nèi)分泌、代謝性疾病〔Endocrinedisease〕+精神心理的因素造成的3/4/2025附：腹痛的解剖定位診斷法3/4/2025全科診療模式的核心內(nèi)容

一.以病人為中心生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式：全面、綜合、整體地認(rèn)識(shí)病人的健康問題不僅僅是尋找患病的器官和病因，更重要的是維護(hù)效勞對(duì)象的整體健康對(duì)病人充分的理解和認(rèn)識(shí)對(duì)病人就醫(yī)背景的了解對(duì)病人的心理需求和對(duì)疾病反響的了解二、以問題為導(dǎo)向

3/4/2025以人為中心的全科診療模式3/4/2025全科診療的四項(xiàng)任務(wù)應(yīng)診確認(rèn)處理現(xiàn)患問題預(yù)防性照顧改善求醫(yī)遵醫(yī)行為管理連續(xù)性問題以問題為導(dǎo)向的全科診療模式3/4/2025JohnMurtagh平安診斷策略病人可能的診斷是什么？哪些重要的疾病不能被忽略？有什么容易被遺漏的病因嗎？病人是否有潛在的常被掩蓋的疾病？病人是不是有什么話還沒說？3/4/20251、常見的情況更經(jīng)常地發(fā)生依據(jù)流行病學(xué)務(wù)實(shí)性〔事實(shí)上我能做些什麼〕針對(duì)最疑心的診斷選擇最敏感的治療2、當(dāng)你聽到馬蹄聲的時(shí)候要想到馬，而不是斑馬考慮到所有的可能性，列一個(gè)完整的鑒別診斷清單識(shí)別最有害的診斷，不要遺漏掉嚴(yán)重疾病的診斷〔危險(xiǎn)信號(hào)〕不要憑直覺產(chǎn)生醫(yī)學(xué)結(jié)論，使用固有思維是很危險(xiǎn)的一件事3、如果你所做的有效就繼續(xù)做如果你所做的無效，停下來如果你不知道要做什么，就不要做任何處置4、你不可能知道所有問題的答案，重要的是當(dāng)你不知道問題的答案時(shí)，你知道去哪里找到答案5、考慮本錢效益原那么以問題為導(dǎo)向的全科診療模式

——以解決病人的問題為目標(biāo)

病例疾病為中心的診斷病人為中心的診斷（問題）腰椎第4-5椎間盤退行性變慢性背痛高血壓焦慮抑郁多慮家庭分裂有問題的飲酒情況抽煙2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)缺血性心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)3/4/202547歲，司機(jī)。進(jìn)行性后腰痛5月。體查：腰部第4-5脊椎區(qū)域的感覺過敏，伴有前屈和前伸的限制。影像學(xué)檢查：腰椎4-5椎間盤輕微狹窄，椎體連接處退行性變；神經(jīng)根受到影響。以病人為中心的全科診療模式疾病為中心的管理病人為中心的管理休息心理支持藥物適當(dāng)?shù)陌参扛深A(yù)病人教育外科手術(shù)增強(qiáng)自我責(zé)任其他治療預(yù)防健康促進(jìn)生活模式推薦和改善家庭和社會(huì)支持咨詢和轉(zhuǎn)診隨訪3/4/2025問題思考

一、面對(duì)多病共存，怎樣理清診斷思路？二、在該患的病史中還有哪些問題需要進(jìn)一步了解？三、全科醫(yī)生應(yīng)該如何管理該患？案例分析一、用于協(xié)助診斷的問題清單首先將患者存在的每個(gè)問題〔病癥〕按序羅列，將可能的診斷也一一列出，建立病癥與初步診斷之間的關(guān)聯(lián)，列出支持診斷的證據(jù)及需要完善的依據(jù)，通過體檢〔或既往輔檢、用藥情況〕進(jìn)一步證實(shí)或排除，必要時(shí)做輔助檢查來進(jìn)一步確診。本病人的問題清單如下：1、該患有“過敏性鼻炎史〞、“鼻息肉摘除史〞，咳嗽喘憋4年，用激素、支擴(kuò)藥緩解，外院既往檢查：BD后FEV1.%改善率＞12%，均提示該患存在“哮喘〞；2、根據(jù)既往病史、現(xiàn)場(chǎng)查體雙肺呼吸音粗、叩診清音，考慮“支氣管炎〞；3、該患主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音、JVD〔+-〕、下肢水腫〔+—〕、杵狀指〔+〕，考慮“肺心病〞？但彩超提示：“肺動(dòng)脈不寬、心臟各腔室大小正常〞目前不支持該診斷。4、追問用藥情況，口服氨茶堿片近3年半，未做血藥濃度監(jiān)測(cè)。該藥平安范圍小，有引起手抖的副作用。目前與舒利迭合用，雙手抖是否藥物蓄積中毒有待排除；5、病人因家庭、社會(huì)問題，可能存在焦慮或抑郁狀況；6、血壓升高4年，屢次調(diào)整降壓藥控制不良，存在未控制好的“高血壓〞；7、該患近期偶有心前區(qū)針扎樣疼痛、伴有未控制好的高血壓，同時(shí)有“高血壓、冠心?。卡暭易迨?，既往心臟彩超提示“主動(dòng)脈硬化，左室EF61%〞，盡管ECG正常，但不能排除心肌缺血的可能；需要進(jìn)一步了解的病史

病人管理

3、心理疏導(dǎo)中國古代?黃帝內(nèi)經(jīng)?是最早記載哮喘與情緒之間有相關(guān)性的著作,此后,中醫(yī)歷代典籍中有大量文獻(xiàn)記載相關(guān)內(nèi)容明代?醫(yī)便?記載的五磨飲子治療肺氣郁閉型的實(shí)喘就是一個(gè)典型例子,足以說明當(dāng)時(shí)的醫(yī)生已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到哮喘與情緒之間的相關(guān)性[1]。國外也有大量研究早在1930年,芝加哥心理分析研究所的Alexander和French即已開始關(guān)注哮喘患者的心理因素對(duì)哮喘病的影響[2]。心理因素與哮喘的關(guān)系十分復(fù)雜,它涉及醫(yī)療水平、患者文化素養(yǎng)、性格、家庭以及社會(huì)等諸多因素[3]。因此,全科醫(yī)生在管理過程中應(yīng)注意患者精神心理的變化。必要時(shí)做心理疏導(dǎo)或心理干預(yù)；4、病人教育無論是哮喘、COPD還是高血壓都是慢性疾病。因此，教育病人做好自我管理尤其重要。要幫助病人制定自我管理方案、掌握洗鼻方法、哮喘控制用藥升降級(jí)使用指征及方法、可能的并發(fā)癥及其早期病癥的識(shí)別等，并按要時(shí)限隨訪。5、疫苗接種每年接種流感疫苗及每5年接種23價(jià)肺炎疫苗，降低觸發(fā)疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；專業(yè)精神與職業(yè)水準(zhǔn)

謹(jǐn)慎責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)自我評(píng)價(jià)。。。。。。專業(yè)精神與職業(yè)水準(zhǔn)特殊的注意義務(wù):–有責(zé)任為患者提供最優(yōu)的治療方案(包括去除誘因,尊重醫(yī)患邊界和保護(hù)患者隱私,認(rèn)識(shí)到自身的局限性,及時(shí)報(bào)告和跟進(jìn)，以及適當(dāng)?shù)慕】敌?,–尊重病人的文化和價(jià)值觀,并了解這些因素對(duì)治療關(guān)系的影響。–理解病人有接受合格的、富有同情心的醫(yī)療效勞的權(quán)力，有知情權(quán)和自我決定權(quán)。反思技巧和自我評(píng)價(jià):–自察、自省和自我評(píng)估的能力–終生學(xué)習(xí)的能力–臨床審計(jì)，批判性的評(píng)價(jià)、危機(jī)事件分析和職業(yè)開展所需的根本技能個(gè)人和臨床支持網(wǎng)時(shí)間管理能力，照顧好自己與家人的充足的應(yīng)對(duì)能力維持專業(yè)標(biāo)準(zhǔn):到達(dá)和維持專業(yè)化定義的臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)堅(jiān)守職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)通過獲得在教學(xué)、研究和評(píng)價(jià)領(lǐng)域的專業(yè)技能促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的開展案例1陳先生，四十一歲會(huì)計(jì)師既往健康有些咳嗽、鼻塞、頭暈病癥你還想知道甚么資料?你會(huì)怎樣幫助他?病史紅旗黃旗Bio-psycho-social三方面考慮恰當(dāng)?shù)纳頇z給予度身訂做的治療RAPRIOPRAPRIOPReassurance消除疑慮Advice給予意見Prescription藥方Referral轉(zhuǎn)介Investigation檢查Observation觀察Prevention預(yù)防藥方效力經(jīng)濟(jì)效益禁忌與其他藥或食物的互相影響劑量與服用期順應(yīng)性轉(zhuǎn)介:為什么？?？苹蚱渌t(yī)生意見/診斷檢查緊急治療?？苾x器/治療社會(huì)需要病人壓力檢查有幾多普檢能夠幫你取得診斷?0.1%1%10%20%50%檢查前考慮為什么選擇這個(gè)測(cè)試?我期待怎樣的結(jié)果?這結(jié)果會(huì)否影響我的診斷?這結(jié)果會(huì)否影響我的治療?到最終病人會(huì)否受益?有否一個(gè)更廉價(jià)或較少侵入性的方法，如更仔細(xì)的病史或讓時(shí)間作為診斷的工具?檢查的風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用符合情理?案例2小盈，十五歲學(xué)生沒有任何長期病有些傷寒病癥:咳嗽，鼻塞，鼻水，多痰想要開避孕藥你還想知道甚么資料?你會(huì)怎樣幫助她?醫(yī)學(xué)倫理Non-maleficence:不傷害人Beneficence:行善Autono