高危胸痛患者的診斷與處理參考課件

1高危胸痛患者的診斷與處理2高危胸痛患者的診斷與處理急性胸痛是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的病癥三級(jí)醫(yī)院約20％—30％約占急診內(nèi)科病人5％—20％3高危胸痛患者的診斷與處理急性胸痛有可能預(yù)示嚴(yán)重的不良預(yù)后；急性胸痛病因復(fù)雜、確診難度大：漏診可能致命。國(guó)外報(bào)道3％在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件；急性胸痛中預(yù)后不良的疾病往往有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性。4高危胸痛患者的診斷與處理時(shí)刻保持對(duì)這些疾病的警惕性；掌握這些疾病主要的臨床特征；鑒別這些疾病的合理流程；能夠提供必要的檢查手段；5高危胸痛患者的診斷與處理急性胸痛的原因6高危胸痛患者的診斷與處理胸廓或胸壁疾?。盒乇诩∪鈩趽p，肋間神經(jīng)痛，帶狀皰疹等；胸腔內(nèi)臟器官的病變：急性冠狀動(dòng)脈綜合征，

心包炎，動(dòng)脈夾層，胸膜炎，肺梗塞，氣胸等；腹部病變：膽囊炎，胰腺炎等；急性胸痛的原因7高危胸痛患者的診斷與處理有時(shí)臟器與體表某部位受到脊神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng)支配，內(nèi)臟的刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)體表的痛覺(jué)各種病變和理化因素，如炎癥、缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異物、外傷和腫瘤等刺激了分布在該部位的感覺(jué)神經(jīng)末梢，興奮傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生痛覺(jué)急性胸痛的原因8高危胸痛患者的診斷與處理冠心病、心絞痛：急性心肌梗死：急性非特異性心包炎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤心血管系統(tǒng)疾?。杭毙孕赝吹脑?肺臟疾?。鹤园l(fā)性氣胸肺栓塞肺炎肺癌急性胸痛的分類急性胸痛的原因10急性胸痛的分類胸膜疾病：胸膜炎肋軟骨炎胸壁神經(jīng)病變急性胸痛的原因11急性胸痛的分類胸壁疾?。豪哕浌茄仔乇谏窠?jīng)病變急性胸痛的原因12急性胸痛的分類消化系統(tǒng)疾?。何甘彻芊戳鞑兪车兰∪獐d攣急性胸痛的原因13胸部包括許多肌肉、骨骼、肌腱和軟骨，任何一成分扭傷和損失都會(huì)造成疼痛。急性胸痛的分類肌肉骨骼原因：急性胸痛的原因14急性胸痛的分類精神原因：焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作可引起胸痛。通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天，可為鈍痛或尖銳痛，常伴有氣短、不能深吸氣。急性胸痛的原因15高危胸痛患者的診斷與處理診斷思維的程序16高危胸痛患者的診斷與處理疼痛的部位和放射；疼痛的性質(zhì)；疼痛誘發(fā)的因素；疼痛的時(shí)限；疼痛緩解的因素；疼痛的伴隨癥狀；診斷思維的程序17高危胸痛患者的診斷與處理青少年發(fā)?。憾嘁?jiàn)于流行性胸痛、心肌炎；青壯年發(fā)病：多見(jiàn)于胸膜炎、肺炎、自發(fā)性

氣胸、心肌炎等；中老年發(fā)病：多見(jiàn)于冠心病、肺癌、主動(dòng)脈

夾層、胸膜間皮瘤等。診斷思維的程序18心前區(qū)疼痛：多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死、

心包炎、心肌炎、夾層主動(dòng)脈瘤；胸骨后疼痛：多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死、

心包炎、心肌炎、食管疾病、縱

隔疾病等；疼痛發(fā)生部位診斷思維的程序19一側(cè)胸痛：多見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、

膈下膿腫；后背痛：見(jiàn)于脊柱疾病、夾層動(dòng)脈瘤、膽囊炎；放射痛：多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死、夾層

動(dòng)脈瘤。疼痛發(fā)生部位診斷思維的程序20持續(xù)性痛陣發(fā)性發(fā)作性疼痛刀割樣、針刺樣劇痛脹痛悶痛酸痛壓榨樣疼痛疼痛性質(zhì)診斷思維的程序21發(fā)病緩急突然起?。?/p>

--見(jiàn)于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；慢性起?。?/p>

--見(jiàn)于肺炎、

胸膜炎、

心肌炎、

心包炎、

肺癌。驟然起?。?/p>

--見(jiàn)于夾層動(dòng)脈瘤、氣胸、胸外傷等；診斷思維的程序22高危胸痛患者的診斷與處理瞬間或15秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2至10分鐘：心絞痛；10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛；30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)：AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹，肌骨骼痛；診斷思維的程序23高危胸痛患者的診斷與處理勞累、飲食、情緒激動(dòng)誘發(fā)：

----多見(jiàn)于心絞痛、急性心肌梗死；與咳嗽、深呼吸有關(guān)：

----多見(jiàn)于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾?。辉\斷思維的程序24高危胸痛患者的診斷與處理吞咽誘發(fā)：

----多見(jiàn)于食管及縱隔疾??；運(yùn)動(dòng)后減輕：

----多見(jiàn)于心臟神經(jīng)癥；診斷思維的程序25高危胸痛患者的診斷與處理休息和含服硝酸甘油減輕：

----見(jiàn)于心絞痛；轉(zhuǎn)動(dòng)身體疼痛加?。?/p>

----見(jiàn)于脊神經(jīng)后根疾病所致。診斷思維的程序26高危胸痛患者的診斷與處理胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：

----見(jiàn)于AMI、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血：

----見(jiàn)于肺栓塞、支氣管肺癌；胸痛伴發(fā)熱：

----見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、心包炎；診斷思維的程序27高危胸痛患者的診斷與處理胸痛伴呼吸困難：

----提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫；胸痛伴吞咽困難：

----見(jiàn)于食道疾??；胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁：

----功能性胸痛。診斷思維的程序28高危胸痛患者的診斷與處理生命體征皮膚頸部胸廓肺部心臟腹部下肢診斷思維的程序29高危胸痛患者的診斷與處理血常規(guī)；大便潛血；心肌酶學(xué)；ECG、X-ray；肌鈣蛋白；腹部B超、心臟超聲；D-dimer；主動(dòng)脈螺旋CT；動(dòng)脈血?dú)?；冠狀?dòng)脈造影；診斷思維的程序30高危胸痛患者的診斷與處理心律失常；冠心病，心肌梗塞；心包炎；肺梗塞；等診斷思維的程序31高危胸痛患者的診斷與處理肺部炎癥；肺梗塞；急性氣胸；肺及胸膜腫瘤；大動(dòng)脈夾層；心影大小及心臟搏動(dòng)；等診斷思維的程序32高危胸痛患者的診斷與處理膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等腹腔疾病的鑒別；肺栓塞；大動(dòng)脈夾層；等診斷思維的程序33高危胸痛患者的診斷與處理血、尿、便常規(guī)；CK、CK-MB、TnT、TnI、

D-dimer；其他：血?dú)夥治觥㈦娊?/p>

質(zhì)、血糖、肝腎功能等；診斷思維的程序34高危胸痛患者的診斷與處理快速排除最危險(xiǎn)、最急的疾??；不確診的胸痛患者常規(guī)留觀6h

以上，觀察演變，預(yù)防出現(xiàn)離

院后猝死。診斷思維的程序35高危胸痛患者的診斷與處理心電圖CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、

血?dú)夥治?、電解質(zhì)；放射檢查二維超聲及彩色多普勒診斷思維的程序36高危胸痛患者的診斷與處理診斷思維的程序37高危胸痛患者的診斷與處理胸痛致命的幾種致命的胸痛38高危胸痛患者的診斷與處理癥狀：新發(fā)或加重，胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨

感，向頸部下頜左肩左臂放射，持續(xù)2-10分鐘或

更久，硝酸甘油可以緩解：體征：多無(wú)明顯體征；輔助檢查：ECG異常，心肌酶學(xué)多正常；幾種致命的胸痛39高危胸痛患者的診斷與處理處理：----供氧—開通靜脈通道—監(jiān)護(hù)BP、HR、P、R心

律、癥狀變化；----“MONA‘’(嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林)；幾種致命的胸痛40高危胸痛患者的診斷與處理癥狀：突然發(fā)生，胸骨后中上段，劇烈持久逐漸

加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至無(wú)

名指，常伴有出汗恐懼，疼痛的性質(zhì)為壓

榨樣瀕死感，休息或含硝酸甘油不能緩解；幾種致命的胸痛41高危胸痛患者的診斷與處理病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史；體征：皮膚濕冷、心音低鈍、可有奔馬律、雜音；輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性

的演變；處理：冠脈再通治療(UK、r—tPA、PCI)，基礎(chǔ)治療。幾種致命的胸痛42高危胸痛患者的診斷與處理癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射到背部，

常規(guī)劑量嗎啡難以奏效，疼痛一開始即到極

點(diǎn)，可有暈厥；病史：多見(jiàn)于40歲以上男性，90％以上有高血壓或

Marfan綜合癥；幾種致命的胸痛43高危胸痛患者的診斷與處理體征：有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷等休克征

象，血壓輕度下降或反而增高，頸部異常搏

動(dòng)，新發(fā)雜音；輔助檢查：

----UCG，CT，MRI，主動(dòng)脈造影可顯示真假兩腔；幾種致命的胸痛44高危胸痛患者的診斷與處理處理：

---①降壓：ACEI、CCB；

---②抑制心肌收縮：

受體阻滯劑、

恬爾心、維拉帕米；

③止痛鎮(zhèn)靜；幾種致命的胸痛45高危胸痛患者的診斷與處理癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割祥胸痛，隨深呼吸

加劇，部位較局限，嚴(yán)重呼吸困難，恐懼；病史：常有用力或屏氣的病史；幾種致命的胸痛46高危胸痛患者的診斷與處理輔助檢查：Pa02降低，胸部X線可確診；

處理：緊急胸穿抽氣，胸腔閉式引流。幾種致命的胸痛47高危胸痛患者的診斷與處理癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈

厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加??；病史：多有高凝傾向；體征：血壓低，頸靜脈怒張，可聽到胸膜摩擦音；幾種致命的胸痛48高危胸痛患者的診斷與處理輔助檢查：胸部X線見(jiàn)梗死部位呈楔形致密影，底

部近胸膜尖端對(duì)肺門，約26％的病人ECG出