食品經(jīng)營許可新辦申請表（樣表）

北京市市場監(jiān)督管理局行政許可文書食品經(jīng)營許可新辦申請表（樣表）名稱xxxxxx公司社會信用代碼（組織機構(gòu)代碼、身份證號碼）按營業(yè)執(zhí)照等填寫主體類型按營業(yè)執(zhí)照等填寫住所北京市xx區(qū)xx路xx號經(jīng)營場所北京市xx區(qū)xx路xx號是否外設(shè)倉庫□是□否倉庫地址xx市xx區(qū)xx路xx號法定代表人(負(fù)責(zé)人)張x（人名）固定電話xxxxxxxx移動電話xxxxxxxxxxx食品安全管理人員李x（人名）使用面積或食品經(jīng)營區(qū)域面積(平方米)xxx（平方米）主體業(yè)態(tài)及經(jīng)營形式1.□食品銷售經(jīng)營者商場超市□便利店□食雜店□食品貿(mào)易商□食品自動售貨銷售商□網(wǎng)絡(luò)食品銷售商□2.□餐飲服務(wù)經(jīng)營者普通餐飲：（特大型餐飲□大型餐飲□中型餐飲□小型餐飲□微型餐飲□)中央廚房□集體用餐配送單位□3.□單位食堂學(xué)生食堂□托幼機構(gòu)食堂□職工食堂□工地食堂□養(yǎng)老機構(gòu)食堂□其他食堂□（含集體用餐配送□含中央廚房□）標(biāo)注：是否同時通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是□否□網(wǎng)址：（網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營地址）經(jīng)營場所是否在食品集中交易市場內(nèi)：是□否□經(jīng)營項目含熟食不含熟食限（(委托生產(chǎn)保健食品□)限（主食制品熟肉制品豆制品糖果制品）；限半成品形式限蔬果拼盤限半成品形式限半成品形式限普通飲品生鮮乳及制品自釀啤酒連鎖經(jīng)營□是□否連鎖品牌品牌具體名稱連鎖方式□直營□加盟總部名稱xxx公司總部聯(lián)系人孫x（人名）總部聯(lián)系電話xxxxxxxx總部E-mailxxx@總部地址xx市xx區(qū)xx路xx號提交材料清單：(按實際情況在您需要提交的材料前打?qū)?□（一）食品經(jīng)營許可新辦申請表□（二）經(jīng)營場所的具體位置（如方位圖）、與食品經(jīng)營相適應(yīng)的經(jīng)營平面布局流程圖（包括主要設(shè)備設(shè)施布局）、操作流程等（三）其他材料：□1.食堂的經(jīng)營場所與主體資質(zhì)標(biāo)示地址不一致的，應(yīng)提供場所合法使用的有關(guān)材料□2.沒有條件設(shè)置檢驗室的集體用餐配送單位，應(yīng)當(dāng)提交相關(guān)委托協(xié)議等文件□3.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料說明：申請人委托代理人提出食品經(jīng)營許可申請時提交《授權(quán)委托書》及被委托人身份證件復(fù)印件。本單位（本人）承諾，申請新辦食品經(jīng)營許可證所提交材料真實有效。謹(jǐn)此對真實性承擔(dān)責(zé)任。申請人簽字（蓋章）：張x（法人或負(fù)責(zé)人簽名）加蓋公章指定代表或委托代理人簽字：王x（人名）x年x月x日x年