神經(jīng)內(nèi)科抑郁的快速識(shí)別與治療

神經(jīng)內(nèi)科抑郁的快速識(shí)別與治療一、神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病得抑郁神經(jīng)內(nèi)科就診經(jīng)典“三大主訴”頭痛頭暈失眠神經(jīng)內(nèi)科抑郁神經(jīng)內(nèi)科疾病+憂(yōu)郁狀態(tài)藥物性憂(yōu)郁抑郁癥(一)卒中后抑郁病因:多源性。DSM-Ⅳ分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中,卒中被列為就是“直接”導(dǎo)致抑郁得原因之一。一些試驗(yàn)證據(jù)認(rèn)為,缺血性腦損傷破壞了與情感調(diào)節(jié)有關(guān)得膽堿能通路或神經(jīng)環(huán)路,從而“直接”導(dǎo)致抑郁。目前有爭(zhēng)議,反對(duì)者認(rèn)為社會(huì)心理機(jī)制就是其病因;易發(fā)因素:卒中病灶在左側(cè)額葉者易發(fā)生抑郁,抑郁評(píng)分與病灶范圍大小成正比;與患者人格特征、社會(huì)支持系統(tǒng)、既往憂(yōu)郁史有關(guān);高峰期:抑郁發(fā)病高峰出現(xiàn)在卒中后1~6個(gè)月;危險(xiǎn)因素:卒中后抑郁與殘疾率、認(rèn)知障礙和自殺率及死亡率得增加有關(guān)。(二)阿爾茨海默氏病(AD)中得抑郁流行病學(xué)資料提示:在輕、中度癡呆者中常有情感癥狀,而在重度癡呆中則少見(jiàn);病因:未明,AD中發(fā)生抑郁涉及到相關(guān)得神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)變化。(三)癲癇伴發(fā)得抑郁癲癇與抑郁癥得共病率高,在反復(fù)發(fā)作得癲癇患者中,抑郁癥得患病率為20~55%;癲癇患者得自殺率比普通人群高10倍,在癲癇患者得死因中,自殺比例最高。(四)頭痛與抑郁

頭痛病人抑郁癥得發(fā)病率高,伴發(fā)抑郁癥得頭痛病人相當(dāng)多,抑郁癥得發(fā)病率隨頭痛得加重而增加;持續(xù)性頭痛病人伴發(fā)抑郁癥得較多,此外,女性頭痛病人容易伴發(fā)抑郁癥,年齡越大,越容易發(fā)生抑郁癥;5-HT水平下降就是頭痛和抑郁癥得共同之處,都有5-HT水平得下降,治療學(xué)上也得到驗(yàn)證,使用SSRI治療都能取得顯著得療效;在老年人中,頭痛和抑郁癥可能具有共同得軀體基礎(chǔ),如頸椎退行性病變和基底動(dòng)脈血流異常等;頭痛和抑郁癥在臨床上可呈現(xiàn)為因果關(guān)系

抑郁癥可能就是頭痛得病因,隱匿性抑郁癥抑郁癥狀不明顯,而主要表現(xiàn)為軀體癥狀,頭痛可能就是其最突出得癥狀;抑郁癥還可能就是頭痛得影響因素,抑郁癥可以加重頭痛。頭痛也可能就是抑郁癥得病因,抑郁癥可能就是病人長(zhǎng)期頭痛得后遺癥。 最能說(shuō)明兩者互為因果關(guān)系得就是緊張型頭痛,這種頭痛主要就是頸部肌肉緊張所致,與心理因素關(guān)系密切,抑郁癥狀本身就就是緊張型頭痛得診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。臨床上,緊張型頭痛大多與頭痛伴發(fā)得抑郁癥相互重疊。(五)頭暈與抑郁研究顯示:主觀性頭暈患者中患有抑郁癥、焦慮癥,或存在共病;具有情緒障礙得頭暈患者中加重軀體主訴、致殘率增加、依從性降低;抑郁癥患者中常伴有主觀性頭暈。心身連結(jié)特點(diǎn):輕度抑郁較多;“掩飾”憂(yōu)郁或不認(rèn)識(shí)到自己有憂(yōu)郁;軀體癥狀主訴多;多個(gè)軀體癥狀可能預(yù)示憂(yōu)郁;憂(yōu)郁焦慮共病。二、抑郁得快速識(shí)別與診斷

(一)初篩1、簡(jiǎn)短得三問(wèn)法

(1)就是否有睡眠不好？(2)就是否有心煩不安或失去興趣？(3)就是否有明顯身體不適,但多次檢査都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)能夠解釋得原因。11大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)的，可以詢(xún)問(wèn)和交流2、90秒4問(wèn)題詢(xún)問(wèn)法1、病人健康問(wèn)卷(PHQ-9)得評(píng)分及治療建議

0—4分:沒(méi)有抑郁;5—9分:輕度抑郁:觀察,隨訪;

10—14分:中度抑郁:心理咨詢(xún),隨訪和/或藥物治療;15—19分:中重度抑郁:藥物治療和/或心理治療;20—27分:重度抑郁:立即首先選擇藥物治療,建議轉(zhuǎn)診。

(三)量表初查2、漢密爾頓憂(yōu)郁量表＜7分:無(wú)抑郁癥狀;＞17分:輕中度抑郁;＞24分:重度抑郁。結(jié)果解釋精神檢查——抑郁癥得檢查與詢(xún)問(wèn)1、您有早醒嗎？

許多病人因?yàn)槭邅?lái)就診,注意詢(xún)問(wèn)病人失眠得主要表現(xiàn)——就是入睡困難、眠淺多夢(mèng)、易驚醒,還就是早醒(凌晨2～3點(diǎn)便醒來(lái),再入睡困難)。早醒往往就是抑郁癥病人得特征性癥狀之一。2、您這段時(shí)間得情緒(精神狀態(tài))如何？病人來(lái)就診時(shí)大多就是以軀體不適為主訴,但醫(yī)師在了解了有關(guān)軀體癥狀等病史后,應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)一下病人得情緒或精神狀態(tài)。因?yàn)椴∪撕苌贂?huì)將自己得軀體癥狀與心理問(wèn)題聯(lián)系在一起;同時(shí),病人也不習(xí)慣于在就診時(shí)主動(dòng)敘述自己得心理苦惱。不過(guò),如果醫(yī)生主動(dòng)詢(xún)問(wèn)得話(huà)抑郁癥病人會(huì)敘述自己得內(nèi)心感受和想法,甚至?xí)诰驮\時(shí)表現(xiàn)出悲泣、痛苦和流淚。抑郁癥得檢查與詢(xún)問(wèn)3、您感覺(jué)自己跟以前相比有什么兩樣？許多抑郁癥病人在就診時(shí)會(huì)敘述自己跟以前得自己大不一樣,好像變了一個(gè)人——對(duì)許多事情喪失興趣,工作被動(dòng)、思維、反應(yīng)遲緩(腦筋動(dòng)不出)、精力、能力缺乏、喪失信心。4、您就是否感覺(jué)到?jīng)]有意思或有時(shí)會(huì)想到活下去沒(méi)意思嗎？對(duì)于有情緒低落或悲傷得病人,注意要詢(xún)問(wèn)就是否有過(guò)輕生或消極念頭,這對(duì)于抑郁癥得診斷和治療非常重要。有些醫(yī)生擔(dān)心主動(dòng)詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)消極、自殺想法會(huì)傷害病人得自尊心或會(huì)提醒病人去自殺。抑郁癥得檢查與詢(xún)問(wèn)5、注意“察言觀色”詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史有助于臨床診斷,但臨床醫(yī)師在診療過(guò)程中仔細(xì)觀察病人得言談舉止和面部表情,以及覺(jué)察病人內(nèi)心得情感活動(dòng)亦很重要。如病人敘述病史時(shí)得愁眉苦臉、嘆息、流露出得悲觀、自責(zé)和絕望等,這些非言語(yǔ)性得行為活動(dòng)表現(xiàn)有時(shí)更能真實(shí)地反映病人得情感。抑郁心境－缺乏精力－遲滯－缺乏興趣無(wú)樂(lè)趣－絕望－無(wú)助－無(wú)價(jià)值－自罪感--激越焦慮緊張不安恐懼強(qiáng)迫疼痛厭食便秘惡心頭暈胸悶疲乏睡眠障礙情緒低落動(dòng)力缺乏癥狀軀體癥狀焦慮癥狀抑郁的癥狀分布持續(xù)2周以上患者情況—抑郁癥識(shí)別得因素可能為抑郁癥得信號(hào):反復(fù)出現(xiàn)得疲勞感嚴(yán)重得軀體疾病(神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管疾病、腫瘤)查無(wú)實(shí)據(jù)得多種軀體癥狀早先曾患過(guò)抑郁癥服用某些藥物(抗精神病藥、抗癲癇藥、抗結(jié)核病藥、降壓藥、糖皮質(zhì)激素、抗帕金森病藥等)(Tyleeetal1993;Tyleeetal1995;Burack&Carpenter1983)(四)抑郁癥得診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)喪失興趣、無(wú)愉快感精力減退或疲乏感精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越自我評(píng)價(jià)過(guò)低,自責(zé),內(nèi)疚聯(lián)想困難,或自覺(jué)思考能力下降反復(fù)出現(xiàn)想死得念頭,或自殺、自傷睡眠障礙,如失眠、早醒或睡眠過(guò)多食欲降低,或體重明顯減輕性欲減退癥狀:以情緒低落為主,并至少有下述癥狀中得4項(xiàng)

抑郁癥得診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)嚴(yán)重度:社會(huì)功能受損給本人造成痛苦或不良后果病程:至少持續(xù)2周三、藥物治療原則全面評(píng)估:結(jié)合軀體狀況、心理狀況,就藥物治療得必要性、安全性、有效性進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估得主要內(nèi)容包括:軀體疾病及其治療藥物得影響、抑郁得程度、精神藥物治療得獲益/風(fēng)險(xiǎn)、治療得耐受性/依從性及監(jiān)測(cè)措施等。基本策略:選擇適宜得藥物有效控制原發(fā)疾病建立治療聯(lián)盟:有效溝通,知情同意綜合治療個(gè)體化治療:精神藥物治療得選擇依據(jù)患者得年齡、所患軀體疾病得性質(zhì)、嚴(yán)重程度、癥狀特點(diǎn)、治療藥物以及患者對(duì)精神藥物得耐受性及藥費(fèi)負(fù)擔(dān)等因素。(一)原則短期：“有效”1~2周癥狀減輕或1個(gè)月內(nèi)情緒有好轉(zhuǎn)中期:“癥狀消失”減少?gòu)?fù)燃/復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)長(zhǎng)期:“康復(fù)”恢復(fù)正常狀態(tài)預(yù)防復(fù)發(fā)

6-8周急性期4-6月6-9月維持期

鞏固期(二)抑郁治療得目標(biāo)緩解或消除癥狀,減輕對(duì)軀體健康得影響重建治療信心,提高對(duì)治療得依從性提高生活質(zhì)量,恢復(fù)社會(huì)功能(三)抑郁得類(lèi)型與治療重度抑郁中度抑郁輕度抑郁在專(zhuān)科治療在綜合醫(yī)院可給予有效治療氟西汀帕羅西汀舍曲林

伏氟沙明

西酞普蘭曲唑酮文拉法新米氮平丁胺苯丙酮度洛西汀黛力新TCAMAOI

抗驚厥藥(四)主要得抗抑郁藥物SSRI選擇性5-HT再攝取阻滯劑SARI5-HT2受體拮抗劑/再攝取抑劑(四環(huán)類(lèi))SNRI5-HT與NE再攝取抑制劑NASSANE與特異性5-HT受體拮抗劑NDRI/NARI

DA與NE再攝取抑制劑Others其她抑郁癥單一藥物治療SSRISNRINaSSA或TCA減藥或換藥加量鞏固治療4－6個(gè)月?lián)Q用另一種SSRI,如無(wú)效,換用SNRI或SaSSA,若仍無(wú)效可用TCA繼續(xù)治療換用另一種SSRI,如無(wú)效,換用SNRI或SaSSA,若仍無(wú)效可用TCA維持原劑量6-9個(gè)月心境穩(wěn)定劑換用另一類(lèi)型抗抑郁藥物聯(lián)合用藥繼續(xù)治療ECT部分緩解或無(wú)效出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)完全緩解無(wú)效有效有效有效有效無(wú)效完全緩解無(wú)效有效無(wú)效抑郁癥藥物治療指南抗抑郁全程藥物治療策略急性期快慢組合用藥維持治療期減量停藥全程治療鞏固期單一用藥(五)用藥注意事項(xiàng)藥物宜小劑量開(kāi)始逐步遞增治療早期可以酌情聯(lián)用苯二氮革類(lèi)藥物及時(shí)調(diào)整藥物劑量,及時(shí)處理藥物不良反應(yīng)心臟直立性低血壓高血壓心傳導(dǎo)阻滯