急性闌尾炎影像治療學(xué)習(xí)課件

急性闌尾炎(Yan)的MSCT診斷第一頁，共三十七頁。急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹(Fu)癥首位。多數(shù)急性闌尾炎據(jù)其典型臨床癥狀及體征可獲得臨床診斷，但誤診率仍較高，延誤診療會(huì)造成嚴(yán)重并發(fā)癥，MSCT檢查可大大增加診斷敏感性。第二頁，共三十七頁。CT檢查快捷、有效、正確、無創(chuàng)

CT檢查解決的問題：

1.及時(shí)確定闌尾炎的診斷。

2.了解闌尾周圍炎情況。

3.排除闌尾炎的診斷。

4.發(fā)現(xiàn)腹(Fu)內(nèi)引起闌尾炎類似臨床癥狀的其他病理情況。第三頁，共三十七頁。解剖(Po)及生理

正常闌尾(Wei)為一管狀器官，長5-10cm，近端起于盲腸內(nèi)后壁，遠(yuǎn)端為盲端，呈游離狀態(tài)，可位于盲腸后、盲腸下、回腸后、回腸前或盆腔內(nèi)。第四頁，共三十七頁。闌尾的尖端位置(Zhi)：

A—正常位置

B—盆位

C、D—盲腸下位

E—盲腸外側(cè)位

F—盲腸后位

G—回腸前位

H—回腸后位

第五頁，共三十七頁。闌尾(Wei)的組織結(jié)構(gòu)：粘膜層、粘膜下層、環(huán)肌層、縱肌層、漿膜下層和漿膜層。粘膜與粘膜下層含有豐富的淋巴組織，這是闌尾(Wei)感染常延粘膜下層擴(kuò)散的原因。闌尾(Wei)淋巴管與系膜血管伴行，引流至回腸淋巴結(jié)。

第六頁，共三十七頁。闌尾的血供：由闌尾動(dòng)脈供給。闌尾動(dòng)脈是一個(gè)無側(cè)支的終末動(dòng)脈，當(dāng)血運(yùn)發(fā)生障礙時(shí)，容易導(dǎo)致闌尾壞死。副闌尾動(dòng)脈，源于盲腸后動(dòng)脈，供應(yīng)闌尾根部組織。闌尾靜脈經(jīng)回結(jié)腸靜脈與腸系膜上(Shang)靜脈回流入門靜脈。第七頁，共三十七頁。正常闌尾CT表(Biao)現(xiàn)正常闌尾位于髂(Qia)窩處，常位于回盲瓣下3cm處，盲腸后內(nèi)側(cè)正常闌尾的CT表現(xiàn)：位置多樣直徑常小于6mm內(nèi)可見氣體（20%）、塌陷（18%）、液體（4%）、密度混雜（58%）闌尾壁厚常小于3mm受腹腔內(nèi)脂肪含量、周圍腸管擴(kuò)張程度的影響MSCT上CPR能夠直觀、整體的顯示闌尾。第八頁，共三十七頁。正常闌(Lan)尾第九頁，共三十七頁。正常(Chang)闌尾第十頁，共三十七頁。尋找闌尾(Wei)要點(diǎn)盡量使用薄層圖像找到升結(jié)腸，向下追至回盲部(Bu)，以下為盲腸，在盲腸周圍尋找闌尾，闌尾遠(yuǎn)端為盲端含氣體及糞石等條狀影，常提示闌尾假陽性：腸系膜血管、小腸、輸尿管、髂血管等第十一頁，共三十七頁。闌尾位于盆腔(Qiang)-慢性闌尾炎患者第十二頁，共三十七頁。病(Bing)理病因及發(fā)病機(jī)制病因：

1、闌尾管腔堵塞：解剖學(xué)特點(diǎn)，如管腔細(xì)窄，開口狹(Xia)小、壁內(nèi)有豐富淋巴組織等，這些都是導(dǎo)致管腔易于堵塞因素。此外，食物殘?jiān)?、糞石、異物、蛔蟲、腫瘤等也常造成堵塞。第十三頁，共三十七頁。病(Bing)理2.胃腸道疾病影響：胃腸道一些疾病，如急性腸炎、炎性腸病等可直接蔓延至闌尾，或引起闌尾管壁肌痙攣，使血運(yùn)障礙而至炎癥。3.細(xì)菌入侵：闌尾發(fā)生梗阻及炎癥后，粘膜潰瘍、上皮損害，管腔內(nèi)細(xì)菌不能排出而繁殖生長(Chang)，侵入管壁，使感染加劇。第十四頁，共三十七頁。病(Bing)理其中梗阻和感染最常見：

闌尾為一細(xì)長的管道，僅一端與盲腸相通，一旦梗阻，可使管腔內(nèi)分泌物積存，內(nèi)壓增高，壓迫(Po)闌尾壁阻礙遠(yuǎn)側(cè)血運(yùn)，在此基礎(chǔ)上管腔內(nèi)細(xì)菌侵入受損黏膜，易致感染。有人發(fā)現(xiàn)壞疽性闌尾炎幾乎都有梗阻存在。闌尾腔因與盲腸相通，因此具有與盲腸腔內(nèi)相同的以大腸桿菌和厭氧菌為主的菌種和數(shù)量。若闌尾黏膜稍有損傷，細(xì)菌侵入管壁，引起不同程度的感染。第十五頁，共三十七頁。病(Bing)理病理類型：急性單純性闌尾炎病變?cè)缙?，闌尾感染性炎癥從粘膜(Mo)及粘膜(Mo)下層開始，漸向肌層及漿膜(Mo)層擴(kuò)散。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜(Mo)充血失去光澤，表面附有少量纖維素性滲出物，腔內(nèi)少量滲液。闌尾各層水腫和中性粒細(xì)胞浸潤，粘膜(Mo)表面有小潰瘍和出血點(diǎn)。第十六頁，共三十七頁。病(Bing)理急性化膿性闌尾炎又名蜂窩組織性闌尾炎，炎癥加重，闌尾腫脹明顯，漿膜層高度充血，膿性滲出，漿膜層潰瘍面加大，管壁各層有小膿腫形成(Cheng)，腔內(nèi)積膿，闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液出現(xiàn)，形成(Cheng)局限性腹膜炎。第十七頁，共三十七頁。病(Bing)理壞疽性及穿孔性闌尾炎病變進(jìn)一步加劇，闌尾管壁壞死或進(jìn)一步壞死，呈暗黑色或黑色。如管腔梗阻又合并壞死時(shí)，2/3病例發(fā)生穿孔，多位于根部和闌尾近端，穿孔后感染擴(kuò)散則可引起急性彌(Mi)漫性腹膜炎。第十八頁，共三十七頁。病(Bing)理闌尾周圍(Wei)膿腫急性闌尾炎化膿壞疽時(shí)，大網(wǎng)膜移至右下腹，包裹粘連形成闌尾周圍膿腫。第十九頁，共三十七頁。臨床(Chuang)診斷Alvarado

評(píng)分最常用以臨床癥狀、體征和實(shí)(Shi)驗(yàn)室檢查為基礎(chǔ)的8項(xiàng)10分制評(píng)分系統(tǒng)決定急性闌尾炎的臨床處理方案>7分認(rèn)為需積極手術(shù)治療5~6分嚴(yán)密觀察，可進(jìn)展成>7分而考慮手術(shù)<4分,僅做一般觀察第二十頁，共三十七頁。急性闌尾炎(Yan)CT診斷1、盲、升結(jié)腸充氣：但不擴(kuò)張，有時(shí)末端回腸充氣，反射性腸淤積。2.闌尾增粗(管腔直徑>6mm)：使用腸道對(duì)比劑時(shí)，如闌尾被腸道對(duì)比劑或氣體完全充盈，則可排除闌尾炎診斷。如橫徑超過6mm，闌尾沒有被對(duì)比劑或氣體完全充盈，應(yīng)診斷闌尾炎。

3、闌尾周圍炎：急性闌尾炎患者98%出現(xiàn)闌尾周圍炎，表現(xiàn)為脂肪線型侵(Qin)潤，局部筋膜增厚、系膜密度增高。※闌尾周圍炎是急性闌尾炎相關(guān)多種CT征象中最敏感的征象。

第二十一頁，共三十七頁。急性闌尾炎CT診(Zhen)斷

4、闌尾糞石：非特異性征象，如僅顯示糞石但無擴(kuò)張及周圍炎改變，不可診斷闌尾炎。

5.CT增強(qiáng)檢查：闌尾炎癥時(shí)可彌漫或首先累及粘膜及粘膜下層，引起闌尾、盲腸或鄰近末端回腸腸壁增厚，強(qiáng)化均勻或不均勻，盲腸壁增厚分層稱靶征。正(Zheng)常闌尾壁厚約為3.0mm左右。第二十二頁，共三十七頁。急性闌尾(Wei)炎CT診斷6.闌尾炎穿孔的征象直接征象闌尾壁不連續(xù)--增強(qiáng)掃描闌尾腔內(nèi)糞石或?qū)Ρ葎┩饴?。間接征象闌尾周圍游離氣(Qi)體。蜂窩織炎。膿腫形成。第二十三頁，共三十七頁。闌尾腫(Zhong)大CT征(Zheng)象第二十四頁，共三十七頁。闌尾增粗、管腔積(Ji)液CT征(Zheng)象第二十五頁，共三十七頁。糞(Fen)石CT征(Zheng)象第二十六頁，共三十七頁。闌尾周圍(Wei)腫塊CT征(Zheng)象第二十七頁，共三十七頁。闌尾(Wei)管壁增厚CT征(Zheng)象第二十八頁，共三十七頁。闌尾周(Zhou)圍系膜增厚CT征(Zheng)象第二十九頁，共三十七頁。闌(Lan)尾周圍膿腫CT征(Zheng)象第三十頁，共三十七頁。盲腸壁(Bi)增厚CT征(Zheng)象第三十一頁，共三十七頁。闌(Lan)尾周圍脂肪條紋征CT征(Zheng)象第三十二頁，共三十七頁。闌尾穿孔(Kong)-糞石漏出CT征(Zheng)象第三十三頁，共三十七頁。闌尾穿孔-闌周膿腫腔(Qiang)內(nèi)液平CT征(Zheng)象第三十四頁，共三十七頁。小(Xiao)結(jié)1.闌尾炎的CT表現(xiàn)主要有三個(gè)方面：①異常的闌尾；②闌尾周圍的炎癥；③盲腸末端的改變。異常的闌尾主要表現(xiàn)為：闌尾增粗、擴(kuò)大，橫徑超過6mm，明顯者可超過10mm以上；闌尾腔內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)的闌尾結(jié)石；闌尾壁增厚也是異常闌尾的表現(xiàn)，常呈環(huán)狀、對(duì)稱性增厚，密度均勻，也可表現(xiàn)為雙(Shuang)暈狀或靶征，增強(qiáng)CT掃描時(shí)還可見有強(qiáng)化；此外，闌尾在盲腸充盈造影劑時(shí)不能或不能完全充盈也是異常闌尾的間接征象。

2.闌尾周圍的炎性改變表現(xiàn)較多，主要有闌尾周圍脂肪層內(nèi)出現(xiàn)片絮狀或條紋狀稍高密度的炎性滲出影，鄰近筋膜（如圓錐側(cè)筋膜或腎后筋膜）、腸系膜的水腫、增厚，局部滲液（如右側(cè)結(jié)腸旁溝積液），蜂窩織炎，闌尾腔外的氣泡、膿腫形成以及局部淋巴結(jié)腫大等。闌尾周圍膿腫常位于盲腸周圍或結(jié)腸后方，但由于闌尾位置、長度不同，盲腸的活動(dòng)性以及滲液的可流動(dòng)性，膿腫也可遠(yuǎn)離盲腸，位于盆腔、腸曲間甚至膈下。有時(shí)在闌尾蜂窩織炎或膿腫內(nèi)可見結(jié)石，主要因闌尾穿孔使闌尾腔內(nèi)結(jié)石進(jìn)入闌尾周圍的蜂窩織炎或膿腫內(nèi)。

第三十五頁，共三十七頁。小(Xiao)結(jié)3.闌尾炎時(shí)的淋巴結(jié)腫大常位于回盲部，表現(xiàn)為成簇的結(jié)節(jié)狀影，在增強(qiáng)CT掃描時(shí)顯示較為清楚。

4.盲腸末端的改變主要表現(xiàn)局部腸壁的水腫、增厚，出現(xiàn)闌尾開口處漏斗狀狹窄形成箭頭征，或在盲腸末端與闌尾之間出現(xiàn)條帶狀軟組織密度影，即盲腸條帶征。這兩種征象在盲腸充盈造影劑時(shí)顯示較清楚。敏感性較高的征象為闌尾周圍脂肪層內(nèi)出現(xiàn)條紋狀影、闌尾增粗、盲腸末端增厚和淋巴結(jié)腫大。

特異性較高的征象為闌尾增粗、闌尾結(jié)石、盲腸末端增厚、箭頭征和盲腸條帶征。

5.CT