2025年病歷書寫培訓(xùn)考核試題

病歷書寫培訓(xùn)考核一、單選題1.下列關(guān)于病歷書寫的基本要求，錯(cuò)誤的是（）[單選題]*A.應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫B(tài).文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確C.可以采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡√D.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名2.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。[單選題]*A.6B.8√C.12D.243.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。[單選題]*A.6B.8C.12D.24√4.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。[單選題]*A.24B.48√C.72D.965.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）據(jù)實(shí)補(bǔ)記。[單選題]*A.6小時(shí)√B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)6.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）小時(shí)內(nèi)完成。[單選題]*A.6B.8C.12D.24√7.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。[單選題]*A.1周√B.2周C.3周D.4周8.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成。[單選題]*A.6B.12C.24√D.489.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（）書寫。[單選題]*A.即刻√B.1小時(shí)C.2小時(shí)D.4小時(shí)10.病歷書寫中，對(duì)藥物過(guò)敏的記錄應(yīng)（）[單選題]*A.只記錄藥物名稱B.記錄藥物名稱及過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)√C.只記錄過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)D.不需要記錄11.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。[單選題]*A.雙線√B.單線C.紅筆D.黑筆12.以下不屬于病程記錄內(nèi)容的是（）[單選題]*A.患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)B.重要檢查結(jié)果及臨床意義C.會(huì)診意見D.手術(shù)同意書√13.手術(shù)記錄的內(nèi)容不包括（）[單選題]*A.手術(shù)日期B.手術(shù)人員C.手術(shù)費(fèi)用√D.手術(shù)步驟14.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院病歷保存制度，住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于（）年。[單選題]*A.10B.15C.20D.30√15.關(guān)于會(huì)診記錄，錯(cuò)誤的是（）[單選題]*A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫B(tài).申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況C.急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后15分鐘內(nèi)到場(chǎng)√D.會(huì)診意見應(yīng)包括會(huì)診建議、會(huì)診醫(yī)師簽名等16.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在（）進(jìn)行核查并記錄。[單選題]*A.麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前√B.麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后C.手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后、患者離開手術(shù)室前D.麻醉實(shí)施前、手術(shù)結(jié)束后、患者離開手術(shù)室前17.病歷首頁(yè)中，主要診斷的選擇原則是（）[單選題]*A.對(duì)患者健康危害最大B.花費(fèi)醫(yī)療精力最多C.影響住院時(shí)間最長(zhǎng)D.以上都是√18.病歷書寫中，日期和時(shí)間的記錄格式正確的是（）[單選題]*A.年-月-日時(shí)：分√B.年/月/日時(shí)：分C.年.月.日時(shí)：分D.年，月，日時(shí)：分19.下列不屬于病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量的是（）[單選題]*A.病歷內(nèi)容的完整性B.病歷書寫的及時(shí)性C.病歷紙張的質(zhì)量√D.病情分析的邏輯性20.門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容不包括（）[單選題]*A.婚姻狀況B.過(guò)敏史C.診斷D.手術(shù)記錄√21.急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，應(yīng)重點(diǎn)記錄（）[單選題]*A.病情變化B.診療措施C.患者去向D.以上都是√22.病歷中各種表格的填寫，錯(cuò)誤的是（）[單選題]*A.項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全B.內(nèi)容應(yīng)真實(shí)準(zhǔn)確C.可以用簡(jiǎn)稱√D.不得空項(xiàng)23.下列關(guān)于醫(yī)囑的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）[單選題]*A.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容B.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名C.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑D.護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記在醫(yī)囑單上√24.病?；颊叩牟〕逃涗?，至少（）記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少（）記錄一次。[單選題]*A.1天，3天√B.2天，5天C.3天，7天D.1天，5天25.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方（）次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)。[單選題]*A.2B.3√C.4D.526.上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)包括（）[單選題]*A.查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱B.對(duì)病情的分析C.診療意見D.以上都是√27.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的病歷管理有關(guān)規(guī)定保存病歷資料，嚴(yán)禁（）病歷資料。[單選題]*A.偽造B.篡改C.隱匿D.以上都是√28.以下關(guān)于病歷書寫的時(shí)限要求，說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）[單選題]*A.會(huì)診記錄應(yīng)在會(huì)診結(jié)束后即刻完成B.轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)科前完成C.出院記錄應(yīng)在患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成√D.階段小結(jié)每月至少記錄一次29.首次病程記錄中，病例特點(diǎn)不包括（）[單選題]*A.發(fā)病情況B.主要癥狀和體征C.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果D.初步診斷√30.患者有長(zhǎng)期煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）[單選題]*A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史√二、多選題（每題2分，共20分）1.需要患者/家屬簽署知情同意的情形包括：[多選題]*A.手術(shù)操作√B.輸血治療√C.有創(chuàng)檢查√D.常規(guī)用藥2.關(guān)于首次病程記錄，以下正確的是？（）[多選題]*A.需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成√B.內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃√C.由經(jīng)治醫(yī)師書寫即可，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核D.病例特點(diǎn)需對(duì)病史、癥狀、體征、輔助檢查等進(jìn)行全面歸納√3.病歷中的病程記錄應(yīng)包括以下哪些內(nèi)容？（）[多選題]*A.患者的病情變化√B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義√C.會(huì)診意見及執(zhí)行情況√D.醫(yī)師討論分析意見√4.關(guān)于手術(shù)安全核查制度，以下說(shuō)法正確的是？（）[多選題]*A.核查三方為手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士√B.分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前進(jìn)行核查√C.只需口頭核對(duì)患者身份、手術(shù)部位等信息D.手術(shù)安全核查記錄需三方共同簽字√5.病歷書寫中，現(xiàn)病史應(yīng)包括以下哪些內(nèi)容？（）[多選題]*A.發(fā)病情況√B.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況√C.伴隨癥狀√D.發(fā)病以來(lái)的診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果√6.病歷書寫中，對(duì)轉(zhuǎn)科記錄的要求包括（）[多選題]*A.轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄√B.轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)入記錄√C.轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)科前完成√D.轉(zhuǎn)科記錄需包含患者病情摘要、診療經(jīng)過(guò)等√7.病歷書寫中，以下哪些情況需要進(jìn)行交接班記錄？（）[多選題]*A.長(zhǎng)期住院患者病情突然變化√B.手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后交接√C.值班醫(yī)師交接班√D.患者從急診轉(zhuǎn)入病房√8.疑難病例包括（）[多選題]*A.患者沒有明確診斷或治療方案難以確定√B.疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效√C.計(jì)劃再次住院和計(jì)劃再次手術(shù)D.現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等√9.關(guān)于病歷書寫中的知情同意，以下正確的是？（）[多選題]*A.對(duì)無(wú)行為能力患者，由其法定代理人簽署知情同意書√B.醫(yī)務(wù)人員僅告知患者部分相關(guān)醫(yī)療信息C.對(duì)限制行為能力患者，在其認(rèn)知范圍內(nèi)簽署知情同意書√D.緊急情況下無(wú)法取得患者或其代理人意見，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)可實(shí)施醫(yī)療措施√10.死亡病例討論記錄內(nèi)容應(yīng)包括（）[多選題]*A.討論日期、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名和專業(yè)技術(shù)職稱√B.患者一般情況、診療經(jīng)過(guò)√C.死亡原因分析√D.討論意見和總結(jié)√三、判斷題1.病歷書寫過(guò)程中，出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，可用修正液進(jìn)行涂改。[判斷題]*對(duì)錯(cuò)√答案：×。病歷書寫出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不能用修正液涂改。2.首次病程記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫。[判斷題]*對(duì)錯(cuò)√答案：×。首次病程記錄必須由經(jīng)治醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3.會(huì)診記錄可以不單獨(dú)書寫，直接記錄在病程記錄中。[判斷題]*對(duì)錯(cuò)√答案：×。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫，包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診醫(yī)師會(huì)診意見記錄。4.住院志可以在患者出院后補(bǔ)寫。[判斷題]*對(duì)錯(cuò)√答案：×。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。5.患者本人具有完全民事行為能力時(shí)，知情同意書必須由患者本人簽署，不能由他人代簽。[判斷題]*對(duì)√錯(cuò)答案：√?；颊弑救擞型耆袷滦袨槟芰Γ橥鈺瓌t上由本人簽署。6.疑難病例討論可以由住院醫(yī)師主持。[判斷題]*對(duì)錯(cuò)√答案：×。疑難病例討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師主持。7.現(xiàn)病史中可以不記錄患者的伴隨癥狀。[判斷題]*對(duì)錯(cuò)√答案：×?，F(xiàn)病史需記錄患者的伴隨癥狀，以輔助診斷和鑒別診斷。8.病程記錄中，日常病程記錄