【源版】南大醫(yī)學院2008級第5學期第十四章燒傷

第十四章

燒傷

Burns

南昌大學醫(yī)學院三附院外科教研室蔣小平第一節(jié)

熱力燒傷

概述

我國燒傷成就差距目前燒傷治療三大任務

我國燒傷成就目前我國燒傷治療水平、學術水平已步入先進國家行列，處于世界先進水平。具體來說：燒傷的治療水平、學術水平處于世界先進水平燒傷治愈率處于世界領先水平燒傷液體療法方面：總結出具有中國特色輸液公式。對輸液成分、速度提出三先三早原則。我國醫(yī)務人員對燒傷治療做出貢獻、燒傷研究成就也充實了我國外科學基礎理論。

差距同時我們也要看到我國與世界水平的差距——康復治療方面較大差距。目前燒傷治療三大任務降低發(fā)生率、殘廢率、死亡率。

定義：燒傷：包含熱力燒傷、電燒傷、化學燒傷等

熱力燒傷:

熱力或間接熱力作用于人體引起的局部組織或全身損傷。

損傷程度與熱力的溫度和作用時間成正比。

致傷原因熱力：沸水、蒸汽、火焰、熾熱金屬化學：強酸、強堿、化學戰(zhàn)劑、磷、鈉等電、光、波：高、低電壓、激光、微波放射線：和平時期的X射線、核泄漏、戰(zhàn)時落下灰、β射線一、傷情判斷（一）

燒傷面積的估計

（二）

燒傷深度的判斷（三）

吸入性損傷（四）

燒傷嚴重性分度（一）燒傷面積的估計1．新九分法Newruleofnines

（中國九分法）將體表面積劃分為11個9%等份，另外加1%，構成100%體表面積。2．手掌法Palm’

手掌五指并攏占體表面積1%，適用于小面積燒傷，輔助九分法

新九分法部位占成人體表面積％占成兒童表面積％頭頸部發(fā)部面部頸部333

9％9+（12-年齡）%

上肢雙上臂雙前臂雙手765（9×2）%（9×2）%軀干軀干前軀干后會陰13131（9×3）%

（9×3）%下肢雙臀雙大腿雙小腿雙足521137（9×5+1）%

46-（12-年齡）%

估計燒傷面積注意事項：（１）總面積用整數(shù)記錄，

I

度燒傷面積不計算在內；

（２）九分法與手掌法配合使用，手掌法中應以患者本人手掌為準。（３）小兒頭部先發(fā)育，因此頭部較大，下肢較短小，12歲以下患兒頭部面積應為9+（12-年齡），雙下肢為46-（12-年齡）。

（二）燒傷深度的判斷三度四分法I度燒傷II度燒傷：淺II度深II度III度燒傷

淺度燒傷：Ⅰ。、淺Ⅱ。

深度燒傷：深Ⅱ。Ⅲ。

燒傷深度傷及層次臨床表現(xiàn)預后I度表皮淺層，生發(fā)層健在局部發(fā)紅，燒灼感，皮膚溫度增高。3-7天后脫屑愈合，不留疤痕淺II度表皮生發(fā)層、真皮乳頭層紅腫明顯，可形成大水泡，疼痛劇烈，基底紅潤。兩周左右愈合，通常不留疤痕深II度真皮深層，即網(wǎng)狀層亦有水泡形成，痛覺較遲鈍，基底紅白相間。如無感染，四周內愈合，一般留有疤痕III度全層皮膚，甚至傷及皮下組織創(chuàng)面蒼白、焦黃甚至炭化，痛覺消失，常見樹枝狀栓塞血管網(wǎng)。除非面積很小，一般需手術植皮ThirddegreeburnsThrombosedvesselI度燒傷（紅斑性）II度燒傷-淺II度燒傷（水泡性，基底紅潤）-深II度燒傷（水泡性，基底紅白相間）III度燒傷（焦痂性）SuperficialseconddegreePainful1-2weeksDeepseconddegreeThirdDegreeBurns燒傷深度判斷注意事項：人體各部位皮膚厚薄不一；小兒比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人??；I度燒傷不計面積，但要判斷準確；將淺II度，深II度，III度分開計算；早期處理不當，創(chuàng)面感染，物理刺激等會加深創(chuàng)面；（三）燒傷嚴重程度分類輕度燒傷：總面積≤10%中度燒傷：總面積11%—30%，或Ⅲ度＜10%重度燒傷：總面積31%—50%，或Ⅲ度11%—20%

已發(fā)生休克，或有呼吸道燒傷，或有較重的復合傷均應判定為重度燒傷

特重燒傷：總面積≥50%，或Ⅲ度≥20%;或已有嚴重并發(fā)癥。（四）吸入性損傷Inhalationinjury

吸入性損傷是熱力或煙霧引起的呼吸道，以及肺實質的損害，是較危重部位的燒傷，吸入化學物質可有局部腐蝕和全身中毒的作用。如CO中毒、氰化物中毒等。吸入性損傷、窒息是燒傷主要死亡原因之一。特別是火災現(xiàn)場。

致傷原因：熱力、煙霧、缺氧、有害氣體分度：輕度（聲門以上）

中度（聲門至氣管隆突）重度（氣管隆突以下）診斷：1.密閉火災現(xiàn)場、在火場呼救；2.面、頸、口鼻周圍常有深度燒傷，

鼻毛燒焦;3.聲音嘶啞等，刺激性咳、咳出炭末痰、呼吸困難、肺部哮鳴音。

二、燒傷病理生理

和臨床分期

（一）急性體液滲出期（休克期）：

（二）感染期：

（三）修復期：分期為指導臨床處理三期相互交叉

（一）急性體液滲出期

（休克期）

燒傷后體液滲出持續(xù)36-48h、傷后2-3h最為急劇、8h達高峰、隨后逐漸減緩，至48h漸趨恢復。燒傷早期休克低血容量性休克，根據(jù)上述規(guī)律、燒傷早期補液速度掌握先快后慢的原則。

（二）感染期：燒傷后感染，尤其是全身性感染是嚴重燒傷的主要死亡原因之一。

燒傷水腫回收一開始，感染上升為主要矛盾。燒傷早期創(chuàng)面處理不當，嚴重燒傷由于經歷休克打擊，全身免疫功能處于低迷狀態(tài)，對病原菌易感性很高，早期暴發(fā)全身感染機率很高。感染的威脅持續(xù)到創(chuàng)面愈合,因廣泛生理屏障損害。廣泛壞死組織和滲出，是微生物良好的培養(yǎng)基礎。我國救治燒傷的一個重要經驗--及時糾正休克，盡快消滅創(chuàng)面是抗感染的防治重點。合理使用抗生素,增強免疫力，營養(yǎng)支持。（三）修復期組織燒傷后，炎癥反應同時，組織修復已開始。

I度、淺Ⅱ度創(chuàng)面多能自行修復、深Ⅱ度靠殘存上皮島融合修復，III度創(chuàng)面皮膚移植修復，修復期注意防止關節(jié)、功能部位攣縮、畸形、加強功能鍛煉、整形。

三、治療原則保護創(chuàng)面，防止污染和再損傷復蘇補液抗休克減輕疼痛，預防治療創(chuàng)面感染非手術和手術結合，促進創(chuàng)面愈合防治各種并發(fā)癥小面積淺表燒傷：正確處理創(chuàng)面，防止局部感染，能自然愈合。大面積深度燒傷治療原則：

1．早期及時補液、維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。

2．燒傷壞死組織焦痂是感染來源，應早期切除，自、異體移植復蓋。

3．及時糾正休克、控制感染是防治多內臟功能障礙關鍵

4.重視形態(tài)、功能的恢復，減少避免傷后功能障礙和畸形

四、現(xiàn)場急救

轉送與初期處理

（一）現(xiàn)場急救目的：盡快消除致傷原因，脫離現(xiàn)場和對危及生命的情況采取急救措施。1．迅速脫離熱源：避免燒傷繼續(xù)或加重，小面積燒傷可清水沖洗或浸泡20－30分鐘。2．保護受傷部位：避免再污染、損傷、簡單包扎，不用有色藥物涂抹創(chuàng)面。3．維護呼吸道通暢：關注呼吸道通暢，及時氣管切開，插管。4．穩(wěn)定情緒，鎮(zhèn)靜止痛。5．注意合并損傷：骨折、大出血、開放性氣胸等相應急救處理。

（二）轉送

1．大面積嚴重燒傷休克期一般不轉送，盡可能就近補液抗休克或氣管切開。2．必需轉送者應建立靜脈輸液通道維持途中輸液，保持呼吸道通暢，監(jiān)測尿量。（三）初期處理

1．輕度燒傷：創(chuàng)面處理：清潔創(chuàng)周的皮膚，可用1︰1000苯扎溴銨（新潔爾滅）或1︰2000氯已定（洗必泰）清洗創(chuàng)面。移除異物。淺II度皰皮最好保留、深II度皰皮可清除，包扎或暴露療法。

2.中、重度燒傷：

⑴了解受傷史，記錄生命體征，注意有無吸入性損傷、其他合并傷。嚴重吸入性損傷應及早氣管切開。

⑵同時建立靜脈輸液通道、補液，抽血化驗。

⑶留置導尿，計每小時尿量、比重、PH、觀察有無血紅蛋白尿。

⑷清創(chuàng)，休克控制后病情相對平穩(wěn)時估算燒傷面積、深度。III度環(huán)形焦痂應切開減壓。

⑸制定輸液計劃。

⑹廣泛大面積燒傷采用暴露療法。

3．注射破傷風抗毒素（TAT），抗生素治療。

五．燒傷休克

▲特點----早期低血容量休克

hypovolemicshock

燒傷休克危及生命，液體治療重在及時。

大面積燒傷后48小時以內發(fā)生休克主要原因為：

燒傷使組織損害，釋放出大量血管活性物質，作用于全身血管，尤其是微靜脈和毛細血管，導致血管通透性↑，血漿滲出↑↑，滯留到組織間隙，從而引起有效循環(huán)血量不足此現(xiàn)象在傷后2-3小時最快，6-8h達高峰，治療得當，48h之后血管通透性逐漸恢復正常。

成人燒傷面積大于20%，小兒燒傷面積大于10%，就有發(fā)生休克的可能。（一）臨床表現(xiàn)與診斷

1.心率增快、脈搏細弱、聽診心音低２．血壓變化：早期脈壓變小，隨后血壓下降。３．呼吸淺、快?！?

尿量減少，成人每小時尿量＜２０ml小兒＜１ml/kg/h５．口渴難忍在小兒特別明顯。６．煩躁不安，腦缺氧、缺血。７．未梢循環(huán)不良，肢體發(fā)涼、皮膚發(fā)紺、淺靜脈充盈不良。８.血液化驗：血液濃縮（血細胞比容升高）、低鈉、低蛋白、酸中毒。

（二）治療

液體療法是防治休克的主要措施１．早期補液方案：輸液公式

第一個２４h輸液量:

燒傷面積×kg/體重×1.5ml＋2000ml(每天生理需要量)小兒

燒傷面積×kg/體重×2.0ml＋(75-100ml/kg)

膠體：電解質＝

0.5:1

廣泛深度燒傷

1:1

第二個２４h輸液量：膠體和電解質為第一個２４h的１／２水分仍為2000ml

晶體：公斤體重×燒傷面積×1.0ml

生理鹽水，葡萄糖鹽水，林格氏液，堿性液等嚴重酸中毒，血紅蛋白尿病人加1.25%碳酸氫鈉。

膠體：公斤體重×燒傷面積×0.5ml

冰凍血漿，低分子右旋糖酐，706代血漿，白蛋白，全血等。膠體首選血漿，可用低分子血漿代用品（不超過1000ml）

水分：2000ml

（葡萄糖溶液）補液速度：總量的一半在傷后的8小時內輸完，另一半在后16小時輸完。

舉例：體重60公斤，燒傷面積60%（II度-III度）的傷員，傷后第一個24小時如何補液？第一個２４小時輸液量:60(燒傷面積)×60(kg/體重)×1.5ml＋2000ml=7400ml其中：晶體3600ml（60×60×1ml）

膠體1800ml（60×60×0.5ml）

水分2000ml傷后第一個8小時輸液量為總量的一半第二個24小時輸液量：膠體、晶體液減半，水分量不變輸液成份速度：先快后慢第一個8h，快先鹽后糖避免先輸大量5%葡萄糖溶液以免引起水中毒、腦水腫死亡。先晶后膠傷后16小時

見尿補鉀早期有尿及時補鉀2.補液注意事項（1）三先：先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢；三早：早給堿性藥，早給利尿藥，早防治內臟并

發(fā)癥。（補鉀、抗酸抗胃分泌藥）

（2）傷后第二天晶體和膠體液減半，水分不變；（3）傷后第三天以后，靜脈補液可視情減少，加口服液；（4）任何公式都只能根據(jù)臨床實際情況使用，切不可生

搬硬套；（輸入太多→心衰，肺水腫；輸入太少→

休克發(fā)生）2．補液效果監(jiān)測：

①尿量：成人＞20ml/h,30-50ml/h為宜

小兒＞1ml/h/kg②病人無煩燥不安、安靜。③無明顯口渴④脈博心跳有力

＜120次/分（成人）⑤收縮壓＞90mmHg脈壓＞20mmHg⑥呼吸平穩(wěn)，觀察有無氣道梗阻，否則休克期不平穩(wěn)。

六、燒傷全身感染

▲燒傷死亡原因中感染居首位，感染發(fā)生的后果是內臟并發(fā)癥的不斷出現(xiàn)，最終導致－多器官功能障礙綜合征（MODS）死亡。Multipleorgandysfunctionsyndrome感染的來源:創(chuàng)面、燒傷后腸源性感染、繼發(fā)肺部感染、靜脈輸液、導管感染等。（嚴重燒傷雖在體表，腸粘膜屏障有明顯的應激性損害，腸道微生物、內毒素等均可移位成為重要的內源性感染的來源。）(一)診斷1、意識性格改變：興奮，定向障礙，淡漠。

2、生命體征：⑴體溫驟升、聚降、波動幅動大、體溫不升（Gˉ菌感染）。

⑵心率改變，加快＞140次/分（成人）

⑶呼吸改變、急促。

3、創(chuàng)面改變，突然發(fā)生，創(chuàng)面生長停滯、創(chuàng)緣變銳、干枯、壞死出血等。

4、其它改變：白細胞計數(shù)驟升或降、尿素氮BUN、肌酐Cr、

血氣分析變化。血培養(yǎng)有助確診。

（二）防治關鍵是早期診斷和治療（多途徑、綜合性）1．及時有效糾正休克，維護機體防御功能，保護腸粘膜組織屏障。2．正確進行創(chuàng)面處理。3．抗生素的應用選擇

①早期應用②選擇敏感藥物③二聯(lián)用藥④及時停藥

⑤防止大劑量用藥產生毒副作用4．增強免疫力，免疫力調節(jié)劑、白蛋白、球蛋白5．營養(yǎng)支持，糾正水電解質紊亂、維護臟器功能均是綜合治療重要措施

七、創(chuàng)面處理（一）創(chuàng)面處理原則：

1、保護創(chuàng)面以免加深創(chuàng)面；

2、預防和治療創(chuàng)面感染，外用藥；

3、創(chuàng)面局部和全身使用促進創(chuàng)面愈合的藥物；

4、最大限度減輕創(chuàng)面愈合后的疤痕增生；不同深度和面積的創(chuàng)面處理不同I度燒傷：立即自來水沖、浸泡。（20－30分鐘）淺II度燒傷：清創(chuàng)、水皰完整應保留保護創(chuàng)面。深II度III度燒傷:清創(chuàng)后常規(guī)換藥或暴露治療。

包扎超過創(chuàng)面5㎝水皰破潰用無菌油沙布（五黃油）包扎、包扎范圍超過創(chuàng)周5㎝

創(chuàng)面感染及時清除分泌物，外用抗生素SD-Ag

大面積燒傷清創(chuàng)后含藥異種皮履蓋，防感染。

（二）創(chuàng)面處理的常用方法清創(chuàng)：提倡簡單清創(chuàng)，以防加重病情；包扎：用于淺度創(chuàng)面，四肢、軀干等部位；暴露：深度燒傷及面頸、會陰等無法包扎的部位；半暴露：滲出較少的創(chuàng)面、供皮區(qū)；濕敷：感染創(chuàng)面以及術前準備；浸?。捍竺娣e燒傷病人后期殘余創(chuàng)面治療；切，削痂及自體和異體皮膚移植：

深度燒傷、無法自愈的創(chuàng)面。

植皮術：異種/體或自體皮、異體皮嵌植自體、異體皮下自體微粒皮移植術，表皮干細胞、體外表皮細胞培養(yǎng)。早期手術可減少全身感染，縮短病程，提高治愈率。（三）深度創(chuàng)面的處理1.功能部位盡早切、削痂移植自體皮；2.深度非功能部位創(chuàng)面暴露保痂，爭取痂下自行愈合或換藥愈合；3．III度創(chuàng)面全力保痂，分期分批切或削痂

植皮；特殊部位切開痂皮減壓；4.后期殘余肉芽創(chuàng)面經有效換藥后植皮；八、并發(fā)癥

1．休克

低血容量休克

2．膿毒癥

膿毒血癥，膿毒性休克，繼發(fā)真菌感染。

3．肺部感染，急性呼吸衰竭，吸入性損傷

4．急性腎功能衰竭、休克、血紅蛋白、肌紅蛋白、感染毒素

5．應激性潰瘍

curling6．其它

心肌功能↓腦水腫等▲三早（早用利尿劑、早用堿性藥、早防并發(fā)癥）第二節(jié)電燒傷和化學燒傷

一、電燒傷

ElectricBurn因電引起的燒傷有兩類電孤、電火花引起燒傷（性質處理同火焰燒傷）

電源直接接觸所致燒傷

（一）損害機制

電燒傷作用包括熱效應、刺激效應、化學效應，是多因素復合傷。

1．電流性質：危害交流電＞直流電，低頻電流＞高頻電流，電脈沖→肌肉強直收縮心室纖顫

2．電流強度：電流強度大，損傷重

3．電壓：電壓高損害重

＞380伏稱為高壓電燒傷

4．人體接觸點組織電阻：接觸點電阻大接觸點局部產熱大損害大，通入人體電流小，全身損害輕。電阻從小→大，神經、血管、肌肉、肌腱、皮膚、脂肪、骨組織。

5．與電源接觸面積：同樣電流通過肢體橫截面小，電流密度大，損害大。

6．電流徑路：通過心、腦、后果嚴重。

7．接觸時間：損害程度與電源接觸時間成正比。

（二）臨床特點1．全身性損害：惡心、心悸、短暫意識障礙；重者神志喪失，截癱，呼吸，心跳驟停;及時搶救可恢復。可后遺癲癇，白內障甚至失明，大面積燒傷可休克。2．局部損害：

①電燒傷創(chuàng)面，觸電部位淺層組織尚可，但深部可有肌腱、血管、神經損傷。

②電燒傷創(chuàng)面：電流通過人體，入口和出口，入口處較出口處重。

入口：中心炭化，周圍皮革樣壞死，創(chuàng)面深陷，可見壞死的肌肉、血管、神經、骨骼。損傷范圍外小內大。

出口：圓形干枯創(chuàng)口，中心凹陷。感覺喪失。關節(jié)屈面常形成電流短路：在肘、腋、腘、腹股溝等處可見跳躍式深度創(chuàng)面，。

擴創(chuàng)時可見深部肌肉壞死，骨周圍套袖狀壞死，血管栓塞致遠側組織壞死。

（三）治療

1．現(xiàn)場急救：立即切斷電源或不導電物體撥離電源，心肺腦復蘇。復蘇后可能出現(xiàn)心律紊亂，心電監(jiān)護。

2．判斷傷情：檢查有無顱腦損傷、骨折、氣胸等心臟損害，心電圖。

3．液體復蘇：補液量不能根據(jù)體表燒傷面積，應光充分估計深部組織損傷，肌肉和紅細胞廣泛損傷，大量肌紅蛋白、血紅蛋白血癥易沉積于腎小管致急性腎衰。補液量早期高于一般燒傷常在4倍以上，補充碳酸氫鈉堿化尿液，甘露醇利尿，每小時尿量大于一般燒傷。

4

創(chuàng)面處理：

①及早行焦痂、筋膜切開減壓術，既是治療措施，又是診斷手段，判斷手術范圍時機。

②處理原則：盡早積極清除壞死組織、保留健康組織。利用同種、異種皮瓣、帶蒂皮瓣修復創(chuàng)面，恢復功能。

注意繼發(fā)性血管破裂出血，床旁備止血帶、包。

③預防感染：大劑量抗生素、破傷風抗毒素。（絕對指證）

④局部暴露、過氧化氫沖洗、濕敷。二、化學燒傷

ChemicalBurn

（一）特點

1、損害程度與化學物質種類、濃度、劑量、接觸時間、面積、現(xiàn)場急救措施密切相關2、除立即損傷外，還造成組織進行性損害

—持續(xù)的過程（繼續(xù)侵入、吸收—進行性局部損害和全身中毒）。

3、經皮膚、呼吸道吸收中毒、多臟器損害。

（二）一般處理原則

1．脫離現(xiàn)場，終止化學物質對機體繼續(xù)損害、脫離現(xiàn)場、脫衣服、持續(xù)大量清水沖洗、越早沖洗，沖洗越徹底損害越輕。特別注意眼、鼻、耳、口腔內沖洗。

2．防治中毒：早期輸液量可稍多，用利尿劑排出毒性物質。選用相應解毒劑或對抗劑，維持重要臟器功能。

3．創(chuàng)面處理：深度燒傷盡早切除壞死組織植皮。

（三）酸燒傷

—硫酸、鹽酸、硝酸

1．共同特點：組織蛋白凝固而壞死，組織脫水，無水泡，皮革樣成痂，不向深部侵蝕，脫痂時間長，急救大量清水沖洗，5%碳酸氫鈉溶液濕敷，后再用水沖洗。硫酸燒傷，皮革樣成痂

2．腐蝕性酸、氫氟酸穿透性強，溶解脂質，向周圍深部侵入→遲發(fā)性深部劇痛大量清水沖洗后，5%-10%葡萄糖酸鈣0.5ml/cm2加入1%普魯卡因浸潤注射創(chuàng)周。

3.石碳酸：脫水不如強酸作用強，但可吸收入血循環(huán)損害腎臟，不溶于清水，可用70%酒精清洗。

（四）堿燒傷

—氫氧化鈉、氫氧化鉀1．特點：使組織脫水與組織蛋白結合成可溶性堿性蛋白鹽，使脂肪皂化并產熱，使深部組織繼續(xù)損傷，堿離子會進一步穿透至深部組織引起損害。創(chuàng)面可擴大、