下頜骨常用骨增量技術(shù)

下頜骨種植修復(fù)中常用的三種骨增量技術(shù)種植義齒修復(fù)缺牙的方式已被越來越多的患者所接受，與傳統(tǒng)義齒修復(fù)方式相比，這種修復(fù)方法美觀舒適，無需磨削健康余留牙，且可為余留牙提供更加理想的固位與支持。這種修復(fù)方式的轉(zhuǎn)變也導(dǎo)致了修復(fù)前手術(shù)的改變，使手術(shù)目的由為傳統(tǒng)義齒提供足夠的骨和粘膜支持轉(zhuǎn)變?yōu)闉榉N植體在最佳種植位置的放置提供充足的骨量。目前，臨床上應(yīng)用較多的下頜骨增量技術(shù)主要有以下幾種。引導(dǎo)骨再生（GBR）其機制為，為促進骨組織再生，采取生物膜阻擋無新骨形成能力的細胞優(yōu)先占領(lǐng)需要成骨的位點，保護血凝塊穩(wěn)定，維持血塊充填間隙，促使未分化間充質(zhì)細胞分化為具有成骨能力的破骨細胞和成骨細胞，實現(xiàn)缺損區(qū)的骨再生。GBR技術(shù)可應(yīng)用于種植修復(fù)的各個階段，如術(shù)前位點保存，術(shù)中同期植骨，以及種植術(shù)后。GBR技術(shù)應(yīng)用廣泛，極大的拓寬了種植修復(fù)的適應(yīng)癥。骨移植材料結(jié)合膜引導(dǎo)骨再生技術(shù)已成為臨床上修復(fù)種植體周圍骨缺損的重要手段。GBR技術(shù)可以使用不可吸收或可吸收生物膜，不可吸收膜包括e－PTFE、鈦加強型e－PTFE、高密度PTFE和鈦網(wǎng)等，可以通過鈦骨架為較大的骨缺損提供良好的空間支持且避免了使用傳統(tǒng)膜時可能出現(xiàn)的崩塌情況；可吸收生物膜大致分為天然膠原膜和人工合成膜，二者的差別在于吸收的方式不同，膠原膜是通過酶的降解吸收的，人工合成膜是通過水解反應(yīng)降解?；静僮鳎悍N植體植入后，在種植體周圍骨壁上以小球鉆鉆孔獲得血供，將骨替代材料或自體骨以少量生理鹽水混合，植入種植體周圍骨質(zhì)缺損區(qū)覆蓋暴露的種植體，放置并固定膠原膜，關(guān)閉創(chuàng)口。骨替代材料（或自體骨）及膜的使用以覆蓋創(chuàng)面為準，特別是膜的使用應(yīng)特別注意膜的覆蓋問題。有報道顯示，在膜暴露后采用沖洗、局部上藥、重新縫合、加強口腔衛(wèi)生宣教的方式，可以解決膜的感染問題。圖片來源MazenAlmasri,BDS,MSc,FRCD(C),DiplABOMS;Aldo-JosephCamarda,BSc,DDS,MSc,MRCD(C);HugoCiaburro,DMD,MSc,FRCD(C);FairouzChouikh,;Sarah-JaneDorismond,PreservationofPosteriorMandibularExtractionSitewithAllogeneicDemineralized,Freeze-DriedBoneMatrixandCalciumSulphateGraftBinderbeforeEventualImplantPlacement:ACaseSeriesFebruary21,2012上置法骨移植即onlay法，將移植材料固定于牙槽骨表面來增加骨的高度或?qū)挾?。對于牙槽嵴寬度嚴重不足或高度欠缺，無法一期植入種植體的患者，onlay法是目前較好的治療方法。所用移植材料按來源分為自體骨（常用髂骨、下頜骨、肋骨、腓骨）、同種異體骨、異種骨（牛骨豬骨，如bio-oss）和人工合成骨材料（羥磷灰石、磷酸三鈣）。對于中度到重度的骨缺損，顆粒狀人工骨往往難以形成足夠長期且穩(wěn)定的骨質(zhì)，此時骨移植的最佳材料是自體骨塊。髂骨、肋骨、腓骨等部位雖然可以取得的骨量很多，但需要在較全面的手術(shù)室內(nèi)進行，手術(shù)成本、難度、風(fēng)險均較大。自體下頜骨頦部及下頜角外斜線取骨，則手術(shù)入路簡單，所取得的骨量也較大足以滿足一般手術(shù)需求。常用取骨位點：下頜骨升支:升支取骨的優(yōu)點是供骨以皮質(zhì)骨為主,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低,同時患者對取骨手術(shù)可能造成外形改變的關(guān)注也較少。下頜骨頦部:下頜骨頦部取骨手術(shù)入路簡單,骨量較大。供骨區(qū)域受到周圍解剖組織的限制,截骨線要限制在下前牙根尖5mm以下,下頜骨下緣的皮質(zhì)骨以上,雙側(cè)頦孔前5mm以內(nèi)。磨牙后區(qū)：磨牙后區(qū)頰舌側(cè)寬度為10mm-17mm之間。若保留下頜神經(jīng)管上方2mm的安全區(qū)域,同時頰舌側(cè)各1mm的皮質(zhì)骨厚度,磨牙后區(qū)最少能提供直徑8mm高度為5mm圓柱形的骨塊。與頦部和升支相比,磨牙后區(qū)取骨患者也更容易接受。但是其獲得的骨量較少?；痉椒?于受骨區(qū)做梯形切口并翻起軟組織瓣,測量所需植骨塊的長度、寬度及厚度,用鹽水紗布覆蓋保護受骨區(qū)。在供骨區(qū)用細裂鉆或微型骨鋸及薄骨鑿切取相應(yīng)骨塊,修整植骨塊及受骨區(qū),使兩者盡可能平穩(wěn)緊密貼合。在受骨區(qū)骨面鉆取若干個深至骨髓質(zhì)的小孔(骨細胞溢出孔),再將骨塊植入受骨區(qū)并用鈦螺釘固定。將修整植骨塊所余的骨屑剪碎并混合Bio-Oss人工松質(zhì)骨顆粒填充植骨塊周邊間隙,覆蓋Bio-Guide可吸收生物膜。充分延伸軟組織瓣,無張力下嚴密縫合創(chuàng)口。適應(yīng)癥：牙槽骨重度缺損,剩余骨量無法保證種植體在正確軸向及位點植入并獲得良好的初期穩(wěn)定性并發(fā)癥：皮膚黏膜感覺異常傷口開裂，粘膜穿孔植入?yún)^(qū)感染供區(qū)并發(fā)癥移植骨吸收牽張成骨牽張成骨是一種內(nèi)源性骨組織工程技術(shù)，是預(yù)先將骨骼切開，在切骨線兩側(cè)安放特制的牽張器，緩慢牽張切骨間隙，使切骨間隙不斷增寬，在牽張間隙內(nèi)不斷形成新生骨組織，同時使骨周圍的肌肉、神經(jīng)、血管、皮膚等同期延長，從而達到骨增量的目的。此種手術(shù)方式對于缺牙區(qū)骨質(zhì)缺損大，下頜骨發(fā)育畸形需要整形的患者有顯著的效果，一些較為復(fù)雜的患者（例如：外傷重建，全口種植）可以考慮。但是目前該法臨床應(yīng)用受限，主要由于牽張成骨術(shù)療程長、費用高，對患者造成一定生活不便及經(jīng)濟壓力，易感染，牽張器可能脫出，以及需要二次手術(shù)拆除牽張器。牽張成骨步驟可分為四個階段：骨切開及牽張器安放延遲期：兒童3-5天，成人5-7天，軟組織切口逐漸愈合，切骨間隙內(nèi)形成初期的骨痂組織牽張期：時間通常為1至2周，此期牽張的速度和頻率是影響新骨形成的主要因素，最常用的牽張速度和頻率為0.8－1.0mm/d，1－2次進行，牽張?zhí)鞌?shù)由骨需要延長的長度來確定，固定期：上頜4-6個月，下頜3-4個月，目的是防止新生骨組織發(fā)生塌陷，即畸形復(fù)發(fā)，保障牽張效果，種植體植入時機的選擇在牽張結(jié)束后2-3月適應(yīng)癥:上下頜骨各種類型的發(fā)育不全畸形、骨缺損和骨缺失畸形，如小頜畸形，各種顱面畸形綜合癥，顳下頜關(guān)節(jié)強直后畸形，創(chuàng)傷后生長障礙，腫瘤切除術(shù)后骨質(zhì)缺損，腭裂術(shù)后。并發(fā)癥：創(chuàng)口皮膚瘢痕形成，術(shù)區(qū)感染牽張器脫落或斷裂移動骨段或基骨骨折或壞死牽引方向不正確新骨形成差或骨吸收圖片來源CHENNing,YUAN