燃?xì)夤艿拦こ淌┕を?yàn)收表格

燃?xì)夤艿拦こ淌┕を?yàn)收表格匯總

1燃?xì)夤艿拦こ淌┕を?yàn)收表格

1.1施工管理資料包括但不限于：

---工程概況表，見表1;

——施工項(xiàng)目部管理人員名單表，見表2；

——特種作業(yè)人員名單表，見表3；

一一施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄表，見表4；

一一工程開工報(bào)告表，見表5；

---工程竣工報(bào)告表，見表6；

一一工程停工報(bào)告表，見表7；

一一工程復(fù)工報(bào)告表，見表8；

---項(xiàng)目大事記表，見表9；

---施工日志表，見表10；

---不合格項(xiàng)處置記錄表，見表11；

——工程質(zhì)量（安全）事故調(diào)（勘）查記錄表，見表12；

---工程質(zhì)量（安全）事故報(bào)告書，見表13。

1.2施工管理資料包括但不限于：

一一工程技術(shù)文件報(bào)審表，見表14；

---設(shè)計(jì)交底記錄表，見表15；

一一圖紙會(huì)審記錄表，見表16；

一技術(shù)（安全、文明施工）交底記錄表，見表17；

——工程設(shè)計(jì)變更、洽商記錄表，見表18?

1.3工程測量記錄包括但不限于：

——管線交樁放線記錄表，見表19；

——溝槽高程測量記錄表，見表20；

——管頂高程測量記錄表，見表21；

一一管線平面定位測量記錄表，見表22。

1.4工程施工記錄包括但不限于：

---施工記錄（通用），見表23；

一一中間檢查交接記錄（通用），見表24；

一—鋼管焊接施工記錄，見表25；

——聚乙烯管道熔接記錄，見表26；

——熱熔對(duì)接焊口卷邊切除檢查記錄表，見表27；

——管道焊接接口分布單線圖，見表28；

——全自動(dòng)聚乙烯管焊接打印單據(jù)粘貼表，見表29；

——埋地鋼管及管件防腐施工記錄，見表30；

——溝槽開挖施工記錄，見表31；

一一溝槽回填施工記錄，見表32；

——隱蔽工程檢查記錄，見表33；

---定向鉆導(dǎo)向鉆進(jìn)記錄，見表34；

一一定向鉆擴(kuò)孔（回拖）記錄，見表35；

一一定向鉆回拖管道前檢查記錄，見表36；

——頂管施工記錄，見表37；

一一頂管施工燃?xì)夤艿谰臀挥涗?，見?8；

——室內(nèi)及室外地上管道施工記錄，見表39；

——管道附件及設(shè)備安裝記錄，見表40；

——埋地燃?xì)夤艿罉?biāo)志安裝記錄，見表41。

1.5工程試驗(yàn)檢驗(yàn)記錄包括但不限于：

——閥門試驗(yàn)記錄，見表42；

——管道清掃記錄，見表43；

——埋地及架空管道強(qiáng)度試驗(yàn)記錄，見表44；

一一埋地及架空管道嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄，見表45；

一一室內(nèi)管道壓力試驗(yàn)記錄，見表46；

一一溝槽回填土密實(shí)度檢測報(bào)告匯總表，見表47；

一一鋼管焊縫無損檢測匯總表，見表48；

一一鋼管防腐層（補(bǔ)口）剝離強(qiáng)度試驗(yàn)記錄，見表49；

——鋼管防腐層完整性檢測記錄，見表50；

——聚乙烯管示蹤線（電子標(biāo)識(shí)器）檢測記錄，見表51；

——接地電阻測試記錄，見表52。

1.6工程物資資料包括但不限于：

一一設(shè)備、材料及構(gòu)配件質(zhì)量證明文件匯總表，見表53；

---質(zhì)量證明文件粘貼單，見表54；

一一設(shè)備、材料及構(gòu)配件進(jìn)場檢驗(yàn)記錄，見表55；

一一見證試驗(yàn)檢測匯總表，見表56。

1.7施工質(zhì)量驗(yàn)收文件包括但不限于：

一一檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄，見表57；

---分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄，見表58；

——分部工程質(zhì)量竣工驗(yàn)收記錄，見表59；

——工程預(yù)驗(yàn)收記錄，見表60；

——單位工程質(zhì)量竣工驗(yàn)收記錄，見表61；

——單位工程質(zhì)量控制資料核查記錄，見表62；

一單位工程安全和功能檢驗(yàn)資料核查及主要功能抽查記錄，見表63；

一一單位工程觀感質(zhì)量檢查記錄，見表64；

一一室外地上管道安裝檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄，見表65；

一一立管安裝檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄，見表66；

一一室內(nèi)管道安裝檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄，見表67；

——溝槽開挖檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄，見表68；

——埋地管道及配件安裝檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄，見表69；

——溝槽回填檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄，見表70；

——管溝及井室檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄，見表71；

---定向鉆穿越檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄，見表72；

一一頂管穿越檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄，見表73；

-調(diào)壓（計(jì)量）設(shè)備安裝檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄，見表74。

表1工程概況表

編號(hào):

工程名稱

工程地點(diǎn)

工程類別口燃?xì)飧芍Ч芸诰用裼脷饪谏虡I(yè)用氣口工業(yè)企業(yè)用氣

工程內(nèi)容

建設(shè)單位

勘察單位

設(shè)計(jì)單位

監(jiān)理單位

施工單位

開工日期年月日竣工日期年月日

工程簡要描述

備注

填表人填表日期年月日

表2施工項(xiàng)目部管理人員名單

編號(hào):

工程名稱

施工單位

姓名項(xiàng)目職務(wù)職稱專業(yè)證書名稱證書編號(hào)備注

上述人員是我單位工程口配備/口調(diào)整的施工

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及管理人員，請監(jiān)理單位審核。

附：1.法定代表人授權(quán)書及

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人工程質(zhì)量終身責(zé)任承諾書

2.管理人員資格證明文件

（公章）

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期：年月日

審核意見：

（公章）

總監(jiān)理工程師：日期：年月日

表3特種作業(yè)人員名單

編號(hào):

工程名稱

施工單位

姓名專業(yè)工種崗位證書號(hào)有效期備注

上述人員是我單位工程

□配備/口調(diào)整的施工特種作業(yè)人員，請監(jiān)理單位審核。

附：特種作業(yè)人員資格證書

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年月日

審核意見:

總監(jiān)理工程師：年月日

表4施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄開工日期:

工程名稱施工許可證

建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師

施工單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

序號(hào)項(xiàng)目內(nèi)容

1現(xiàn)場質(zhì)量管理體系

2現(xiàn)場質(zhì)量責(zé)任制

3主要專業(yè)工種操作上崗證書

4對(duì)分包單位的管理

5圖紙會(huì)審記錄

6地質(zhì)勘察資料

7施工組織設(shè)計(jì)、施工方案編制及審批

8物資采購管理制度

9施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)配備

10施工設(shè)施和機(jī)械設(shè)備管理制度

11計(jì)量設(shè)備配備

12現(xiàn)場材料、設(shè)備存放與管理

13工程質(zhì)量檢查驗(yàn)收制度

自檢結(jié)果：施工單位檢查結(jié)論：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年月日總監(jiān)理工程師：年月日

表5工程開工報(bào)告

編號(hào):

工程名稱

工程地點(diǎn)

致：根據(jù)合同的約定，建設(shè)單位已取得主管單位工程建設(shè)的相關(guān)許可和辦理了相關(guān)登

記，我方已完成了開工前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，計(jì)劃于年月日開工，請審批。已具備的開工條

件有：口施工許可證（有效期至：）口設(shè)計(jì)交底及圖紙會(huì)審□施工組織設(shè)計(jì)（含主要管理

人員和特殊工種資格證明）、施工方案口施工測量放線口主要人員、材料、設(shè)備進(jìn)場口施

工現(xiàn)場道路、水、電、用房等已到達(dá)開工條件口其它

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：施工單位

（公章）：年月日

審批意見：

審批結(jié)論：口同意口不同意

總監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位

（公章）：年月日

表6工程竣工報(bào)告

編號(hào):

工程名稱

工程內(nèi)容

開工日期年月日竣工日期年月日

致監(jiān)理單位：

根據(jù)合同約定，我方已完成合同規(guī)定的全部工作內(nèi)容，工完場清，具備竣工驗(yàn)收條件。特此

報(bào)告，請批復(fù)。

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

單位負(fù)責(zé)人：

施工單位

（公章）：

年月日

審批意見：

審批結(jié)論：口同意口不同意

總監(jiān)理工程師：

監(jiān)理單位：

（公章）：

年月日

表7工程停工報(bào)告

編號(hào):

工程名稱

停工日期預(yù)計(jì)停工天數(shù)

致監(jiān)理單位：工程于年月日開工。目前由于以下方面的原因，現(xiàn)要求停止施工，特此報(bào)告，

請批復(fù)。停工原因：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：施工單位

（公章）：年月日

審批意見：

審批結(jié)論：□同意口不同意

總監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位

（公章）：年月日

表8工程復(fù)工報(bào)告

編號(hào):

工程名稱

申請復(fù)工日期實(shí)際停工天數(shù)

致監(jiān)理單位：

工程于年月日開始停工。目前具備復(fù)工

條件，特此報(bào)告，請批復(fù)。

復(fù)工具備的條件：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

施工單位：

（公章）：

年月日

審批意見：

審批結(jié)論：口同意口不同意

總監(jiān)理工程師：

監(jiān)理單位

（公章）:

年月日

表9項(xiàng)目大事記

編號(hào):

工程名稱

序號(hào)時(shí)間內(nèi)容

施工單位

記錄人

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

表10施工日志

編號(hào):

工程名稱

日期施工部位

天氣狀況風(fēng)力最高/最低溫度濕度

突發(fā)事件

生產(chǎn)情況記錄：

質(zhì)量、安全、文明施工管理及驗(yàn)收記錄：

項(xiàng)目經(jīng)理記錄人

表11不合格項(xiàng)處置記錄

編號(hào):

工程名稱

整改通知簽發(fā)單位簽發(fā)人

整改通知編號(hào)簽發(fā)日期

要求整改的內(nèi)容：

不合格項(xiàng)改正措施及處理：

不合格項(xiàng)整改結(jié)果：致：我方已根據(jù)整改通知要求，完成整改，請予以驗(yàn)收。

附：1.整改通知份;2.整改照片張；3.其它整改責(zé)任人：整改單位

（公章）：年月日

不合格項(xiàng)整改驗(yàn)收意見：口符合要求?？谡牟缓细?，返工重做。口其它監(jiān)理工程師：監(jiān)理

單位

（公章）：年月日

表12工程質(zhì)量（安全）事故調(diào)（勘）查記錄

編號(hào):

工程名稱發(fā)生/發(fā)現(xiàn)日期年月日

調(diào)（勘）查時(shí)間年月日時(shí)分至?xí)r分

調(diào)（勘）查地點(diǎn)

參加人員單位姓名，性另U年齡職務(wù)電話等其它

被調(diào)查人

陪同調(diào)（勘）查

人員

調(diào)（勘）查筆錄：

現(xiàn)場物證照片口有口無共張共頁

事故證據(jù)資料口有口無共張共頁

被調(diào)查人簽字調(diào)（勘）查人

表13工程質(zhì)量（安全）事故報(bào)告書

編號(hào):

工程名稱工程地點(diǎn)

建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位

工程造價(jià)（萬

施工單位

元）

事故發(fā)生時(shí)間年月日上報(bào)時(shí)間年月日

經(jīng)濟(jì)損失及人

員傷亡

事故經(jīng)過、后果與原因分析：

事故發(fā)生后采取的措施：

事故發(fā)生責(zé)任單位、責(zé)任人及處理意見：

負(fù)責(zé)人報(bào)告人日期年月日

表14工程技術(shù)文件報(bào)審表

編號(hào)：

工程名稱日期年月日

類別編制人冊數(shù)頁數(shù)

□施工組織設(shè)計(jì)

□施工方案

□

□

施工單位名稱：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：申報(bào)人:

總承包單位審核意見:

口有/口無附頁總承包單位名稱：審核人：審核日期：年月日

監(jiān)理審定意見：審定結(jié)論：口同意□修改后報(bào)□重新編制監(jiān)理工程師：日期：年月日

表15設(shè)計(jì)交底記錄

編號(hào):

工程名稱

地點(diǎn)日期年月日

交底內(nèi)容:

建設(shè)單位（

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）

設(shè)計(jì)單位（

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）

（建設(shè)單位公章）

監(jiān)理單位（

總監(jiān)理工程師）

施工單位（項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）

表16圖紙會(huì)審記錄

編號(hào):

工程名稱

記錄整理

地點(diǎn)日期年月日

人

建設(shè)單位參

加人員

設(shè)計(jì)單位參

加人員

監(jiān)理單位參

加人員

施工單位參

加人員

序號(hào)施工圖號(hào)提出圖紙問題（可附加頁）圖紙修訂意見（可附加頁）

項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：施工

總監(jiān)理工程師：監(jiān)理

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：設(shè)計(jì)單位單位

單位

（公章）（公章）（公章）

（公章）

表17技術(shù)（安全、文明施工）交底記錄

編號(hào):

工程名稱交底時(shí)間年月日

交底提要

交底內(nèi)容：

交底人

接受交底人

表18工程設(shè)計(jì)變更、洽商記錄

編號(hào):

工程名稱日期年月日

提出單位專業(yè)名稱

序號(hào)圖號(hào)變更、洽商內(nèi)容

建設(shè)單位簽章設(shè)計(jì)單位簽章監(jiān)理單位簽章施工單位簽章

監(jiān)理工程師：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

（公章）（公章）

（公章）（公章）

表19管線交樁放線記錄

編號(hào):

工程名稱日期

位置1:高程：

位置2：高程：

基準(zhǔn)點(diǎn)

位置3：高程：

提供單位：

放線部位

放線準(zhǔn)備工作：口熟悉施工圖口施工方案口核對(duì)管道路由、相關(guān)地下管道及構(gòu)筑物的資料口

臨時(shí)水準(zhǔn)點(diǎn)、管道軸線控制樁、高程樁的設(shè)置口

基準(zhǔn)點(diǎn)及放線圖示：

監(jiān)理核查意見：

施工單位

建設(shè)單位監(jiān)理單位

簽字欄放線人質(zhì)量員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人

表20溝槽高程測量記錄

編號(hào):

工程名稱測量日期

測量儀器

水準(zhǔn)點(diǎn)位置：高程：

地面塔尺讀槽底塔尺讀

樁號(hào)節(jié)點(diǎn)地面高程槽底高程挖深(m)

數(shù)數(shù)

監(jiān)理抽查情況：

施工單位

監(jiān)理單位

簽字欄測量人質(zhì)量員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人

表21管頂高程測量記錄

編號(hào):

工程名稱測量日期

測量儀器

地面塔尺讀管頂塔尺讀

樁號(hào)節(jié)點(diǎn)地面高程管頂高程管道埋深(m)

數(shù)數(shù)

監(jiān)理抽查情況：

施工單位

監(jiān)理單位

簽字欄測量人質(zhì)量員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人

表22管線平面定位測量記錄

編號(hào):

工程名稱測量日期

測量儀器

樁號(hào)X坐標(biāo)Y坐標(biāo)定位描述

監(jiān)理抽查情況：

施工單位

監(jiān)理單位

簽字欄測量人質(zhì)量員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人

表23施工記錄（通用）

編號(hào):

工程名稱日期年月日

施工依據(jù)與材料：

施工內(nèi)容：

審核意見：

質(zhì)量問題：

施工單位

監(jiān)理單位

簽字欄施工員質(zhì)量員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人

表24中間檢查交接記錄（通用）

編號(hào):

工程名稱

交接部位交接日期年月日

移交單位接收單位

交接檢查內(nèi)容：

檢查結(jié)果：

接收單位復(fù)查意見：

見證單位意見：

施工單位

監(jiān)理單位

簽字欄施工員質(zhì)量員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人

表31溝槽開挖施工記錄

編號(hào):

工程名稱

開挖方式口機(jī)械開挖□人工開挖

起止樁號(hào)(部上口寬溝底寬挖深

開挖日期土質(zhì)管位偏移檢查結(jié)果

位)(m)(m)(m)

特殊管基

口無口有描述：

處理

溝壁加固

口無口有描述：

處理

項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)

施工員質(zhì)量員

人

表32溝槽回填施工記錄

編號(hào):

工程名稱

金屬示蹤

起止樁號(hào)

回填日期回填土質(zhì)線、警示帶分層夯實(shí)特殊處理管段檢查結(jié)果

（部位）

敷設(shè)

換土回填

描述

路面恢復(fù)

□回填至設(shè)計(jì)標(biāo)高口回填至管頂以上cm,交由單位完成路面恢復(fù)□其它

情況

項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)

施工員質(zhì)量員

人

表33隱蔽工程檢查記錄

編號(hào):

工程名稱施工日期

類別口設(shè)備基礎(chǔ)口管溝口閥門井口檢查井口訊號(hào)源井口套管口其它

施工部位及內(nèi)容

施工依據(jù)□施工圖口設(shè)計(jì)變更/洽商口其它

主要材料□砌體口混凝土口鋼筋混凝土口其它

圖示及文字說明：

審核意見：

口同意隱蔽口不同意隱蔽。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)該處隱蔽工程存在以下問題：請整改后重新申報(bào)。

施工單位

監(jiān)理單位

簽字

施工員質(zhì)量員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人

欄

表34定向鉆導(dǎo)向鉆進(jìn)記錄

編號(hào):

工程名稱施工日期

位置(樁號(hào))土質(zhì)

管材、規(guī)格及長度入土點(diǎn)角度

鉆機(jī)型號(hào)出土點(diǎn)角度

鉆桿編鉆桿長度水平長度深度橫向偏差縱向偏差鉆桿折角發(fā)生意外情況及

號(hào)(m)(m)(m)(mm)(mm)(°)采取的措施

施工單位監(jiān)理單位

簽字欄施工員質(zhì)量員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師

表35定向鉆擴(kuò)孔(回拖)記錄

編號(hào):

工程名稱施工日期

位置(樁

號(hào))

作業(yè)內(nèi)容口擴(kuò)孔(共次，第次)口回拖

施工長度管道直徑

鉆機(jī)型號(hào)鉆頭類型鉆頭直徑

鉆進(jìn)液配方鉆進(jìn)液黏度

及PH值(s)

鉆桿鉆進(jìn)時(shí)間拉(拖)力鉆進(jìn)液流量鉆進(jìn)液壓力發(fā)生意外情況及

扭矩(kN?m)

編號(hào)(min)(kN)(m3/h)(MPa)采取的措施

施工單位監(jiān)理單位

簽字

施工員質(zhì)量員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師

欄

表36定向鉆回拖管道前檢查記錄

編號(hào):

工程名稱施工日期

位置（樁號(hào)）

管材、規(guī)格及長度

焊口檢查情況

防腐補(bǔ)口檢查情況

電壓（kV）漏點(diǎn)（處）補(bǔ)傷（處）

電火花檢漏

預(yù)拖管段試壓情況

導(dǎo)向孔鉆進(jìn)及擴(kuò)孔情

況

口發(fā)送溝溝寬m；注水深度m

口導(dǎo)向管架管架跨度m；數(shù)目個(gè)

回拖管道保護(hù)措施

□

檢查情況：

鉆機(jī)及連接情況

圖示及文字說明：

審核意見：

口同意回拖口不同意回拖。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)存在以下問題：，請整改后重新申報(bào)。

施工單位監(jiān)理單位

簽字

質(zhì)量員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師

欄

表37頂管施工記錄

編號(hào):

工程名稱

部位(樁號(hào))

套管材質(zhì)、規(guī)

接管形式

格及長度

十.質(zhì)水文情況

頂管方式頂進(jìn)設(shè)備規(guī)格

頂進(jìn)推力頂進(jìn)措施

頂進(jìn)長度高程偏差

班次時(shí)軸線偏差(mm)監(jiān)理工程

日期(m)(mm)施工員質(zhì)量員

間師

本次累計(jì)偏左偏右(十)(―)

附：測量記錄份

表38頂管施工燃?xì)夤艿谰臀挥涗?/p>

編號(hào):

工程名稱

部位（樁號(hào)）

主管材質(zhì)、規(guī)格及長度

就位方式

設(shè)備名稱、型號(hào)

圖示或文字說明（管道保護(hù)支架、封口、檢漏管安裝等內(nèi)容）：

施工單位監(jiān)理單位

僉子行施工員質(zhì)量員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師

表39室內(nèi)及室外地上管道施工記錄

編號(hào):

工程名稱

安裝部位（棟號(hào)）安裝起止時(shí)間

管道編號(hào)

安裝安裝位置

內(nèi)容安裝樓層

戶數(shù)

管道與墻面的凈

距（mm）

絲接：管道安裝DN?DNm；密封材料；安裝口，檢查口、合格口焊

管道連接

接：D?Dm;對(duì)接焊縫道、角焊縫道。檢查情況：

管卡、托（吊）活動(dòng)支架個(gè)、固定支架個(gè)、管卡個(gè)、立管托架個(gè)、表托架個(gè)、吊架

架安裝個(gè)、其它檢查情況：

施工套管安裝穿樓板套管處，穿墻套管處。檢查情況：

及檢

查情

況法蘭球閥個(gè)、絲扣球閥個(gè)、電磁閥個(gè)、金屬軟管個(gè)、波紋補(bǔ)償器個(gè)、

閥門及配件安裝

過濾器個(gè)、阻火器個(gè)、其它檢查情況：

鋼管及管道附件

除銹級(jí)別，涂刷防銹漆道、底漆道、面漆道檢查情況：

除銹、涂漆

低位安裝塊、高位安裝塊與燃具、電氣設(shè)施之間的水平凈距：檢查情

計(jì)量表安裝

況：

接地裝置安裝口連接建筑接地系統(tǒng)處口按圖施工處檢查情況：

施工員質(zhì)量員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人

表40管道附件及設(shè)備安裝記錄

編號(hào):

工程名稱安裝日期

口調(diào)壓（計(jì)量）柜口調(diào)壓箱口電磁閥口過濾器口波紋補(bǔ)償器口金屬軟管口閥門口其

安裝內(nèi)容

它

型號(hào)、數(shù)量安裝部位

序號(hào)檢查內(nèi)容及其標(biāo)準(zhǔn)要求檢查情況

1附件及設(shè)備的規(guī)格、型號(hào)、參數(shù)符合要求

2安裝位置、標(biāo)高和管口方向符合要求

3附件及設(shè)備的固定符合要求

圖示

或文

字說

明

施工員質(zhì)量員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人

表41埋地燃?xì)夤艿罉?biāo)志安裝記錄

編號(hào):

工程名稱施工時(shí)間

設(shè)置點(diǎn)節(jié)點(diǎn)標(biāo)志類型安裝質(zhì)量設(shè)置點(diǎn)節(jié)點(diǎn)標(biāo)志類型安裝質(zhì)量

安裝匯總樁個(gè)、磚塊、貼塊、牌塊、其它

檢查結(jié)論

施工單位

-監(jiān)理單位

簽字欄施工員質(zhì)量員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人

表42表閥門試驗(yàn)記錄

編號(hào):

工程名稱試驗(yàn)日期

公稱壓殼體壓力試驗(yàn)密封試驗(yàn)

閥門名稱及型外觀檢查及

序號(hào)力數(shù)量壓力時(shí)間壓力時(shí)間

號(hào)介質(zhì)介質(zhì)試驗(yàn)結(jié)果

(MPa)(MPa)(min)(MPa)(min)

施工單位監(jiān)理單位

簽字

施工員質(zhì)量員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師

欄

表43管道清掃記錄

編號(hào):

工程名稱清掃日期

清掃方式□吹掃口清掃

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及要求

清掃方案審批□有口無是否與無關(guān)系統(tǒng)隔離□是口否是否采取安全措施口

清掃前檢查

是口否清掃裝置設(shè)置是否符合要求口是口否

清掃壓力清掃次數(shù)

清掃部位管道規(guī)格、長度吹掃結(jié)果

(MPa)(次)

清掃內(nèi)

容

結(jié)論

施工單位監(jiān)理單位

簽字欄施工員質(zhì)量員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師

表44埋地及架空管道強(qiáng)度試驗(yàn)記錄

編號(hào):

工程名稱試驗(yàn)日期

試驗(yàn)部位

管材、規(guī)格及長

度

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及要求

設(shè)計(jì)工作壓力試驗(yàn)介質(zhì)

試驗(yàn)方案審批是否與無關(guān)口有門口口不

試驗(yàn)前檢查系統(tǒng)隔離是否采取安全措二1二1二暴

施試壓裝置是否符合要求

口否

儀表檢查情況

試驗(yàn)壓力介質(zhì)溫度升至50%試驗(yàn)壓試驗(yàn)壓力下觀持續(xù)時(shí)間

試驗(yàn)有無壓力降

(MPa)(℃)力時(shí)初檢測起始時(shí)間(min)

記錄

結(jié)論

施工單位監(jiān)理單位

簽字欄施工員質(zhì)量員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師

表45埋地及架空管道嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄

編號(hào):

工程名稱試驗(yàn)日期

試驗(yàn)部位

管材、規(guī)格及長

度

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及要求

設(shè)計(jì)工作壓力試驗(yàn)壓力試驗(yàn)介質(zhì)

壓力表口彈簧壓力表口11形壓力計(jì)□其它

儀表檢查情況

I記錄時(shí)間；II管道壓力（）；III大氣壓（Pa）；IV介質(zhì)溫度（℃）

IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIV

24h計(jì)算起止時(shí)

月日時(shí)分至日時(shí)分

間

修正壓力降

（Pa）

試驗(yàn)結(jié)論

施工單位監(jiān)理單位

簽字欄施工員質(zhì)量員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師

表46室內(nèi)管道壓力試驗(yàn)記錄

編號(hào):

工程名稱試驗(yàn)日期

試驗(yàn)項(xiàng)目□強(qiáng)度試驗(yàn)口嚴(yán)密性試驗(yàn)

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及要求

設(shè)計(jì)工作壓力試驗(yàn)介質(zhì)

壓力儀表口彈簧壓力表口1）形壓力計(jì)

儀表檢查情況

試驗(yàn)記錄

試驗(yàn)部位試驗(yàn)壓力（）穩(wěn)壓時(shí)間（h）接頭有無滲漏有無壓力降

試驗(yàn)結(jié)論

施工單位監(jiān)理單位

簽字

施工員質(zhì)量員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師

欄

表47溝槽回填土密實(shí)度檢測報(bào)告匯總表

編號(hào):

工程名稱

檢測單位

檢測方法口環(huán)刀法口蠟封法口灌水法

埋地管長度檢測點(diǎn)數(shù)量

密實(shí)度（%）

取樣點(diǎn)部位檢測日期檢測報(bào)告編號(hào)檢測結(jié)果

I層n層HI層

附：檢測報(bào)告份

核查結(jié)果

施工單位監(jiān)理單位

簽字欄資料員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師

表48鋼管焊縫無損檢測匯總表

編號(hào):

工程名稱日期

檢測單位

焊縫總數(shù)

（道）

對(duì)接焊縫

角焊縫（道）

（道）

固定焊口活動(dòng)焊口

（道）（道）

焊口數(shù)射線檢測（張）超聲波檢測級(jí)滲透/磁粉檢測

報(bào)告編號(hào)返修情況

（道）IIIIIIIV別及數(shù)量級(jí)別及數(shù)量

附：檢測報(bào)告份

要求檢測方

法、比例及合

格標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)際檢測方

法、比例及結(jié)

果

核查結(jié)果

施工單位監(jiān)理單位

簽字

資料員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師

欄

表49鋼管防腐層(補(bǔ)口)剝離強(qiáng)度試驗(yàn)記錄

編號(hào):

工程名稱試驗(yàn)日期

防腐方法氣溫(℃)

試驗(yàn)儀器

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及要

求

管體溫度劃開寬度劃開長度計(jì)算強(qiáng)度

試驗(yàn)部位測力計(jì)數(shù)值(N)試驗(yàn)結(jié)果

(℃)(cm)(cm)(N/cm)

試驗(yàn)結(jié)論

施工單位監(jiān)理單位

簽字

施工員質(zhì)量員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師

欄

表50鋼管防腐層完整性檢測記錄

編號(hào):

工程名稱檢測日期

檢測單位

檢測方法

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及要求

檢測過程記錄/檢

□

測報(bào)告名稱及編

附：鋼管防腐層完整性檢測報(bào)告

號(hào)

檢測結(jié)果及處理

情況

施工單位監(jiān)理單位

簽字欄施工員/資料員質(zhì)檢員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師

表51聚乙烯管示蹤線（電子標(biāo)識(shí)器）檢測記錄

編號(hào):

工程名稱檢測日期

檢測單位

檢測項(xiàng)目口示蹤線口電子標(biāo)識(shí)器

檢測方法

檢測儀器

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及要求

檢測點(diǎn)信號(hào)源位置連通性檢測結(jié)果可探性檢測結(jié)果備注

檢測結(jié)論

檢測單位監(jiān)理單位

簽字欄檢測人員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師

表52接地電阻測試記錄

編號(hào):

工程名稱測試日期

儀表型號(hào)天氣

接地類型□防雷接地口防靜電接地

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及要求

測試部位實(shí)測阻值（。）測試結(jié)果

測試結(jié)論

施工單位監(jiān)理單位

簽字欄施工員/資料員質(zhì)檢員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師

表53設(shè)備、材料及構(gòu)配件質(zhì)量證明文件匯總表

編號(hào):

工程名稱整理日期

序號(hào)產(chǎn)品名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量質(zhì)量證明文件名稱、編號(hào)

施工單位

監(jiān)理單位

簽字欄資料員項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人

表54質(zhì)量證明文件粘貼單

編號(hào)：（序號(hào)、產(chǎn)品名稱）（粘貼處）（序號(hào)、產(chǎn)品名稱）（粘貼處）

表55設(shè)備、材料及構(gòu)配件進(jìn)場檢驗(yàn)記錄

編號(hào):

工程名稱檢驗(yàn)日期