醫(yī)院培訓(xùn)課件：《尿毒癥護(hù)理查房》

尿毒癥護(hù)理查房

（一）基礎(chǔ)知識(shí)（二）病例介紹（三）治療經(jīng)過（二）護(hù)理診斷及措施查房目錄尿毒癥：是指人體不能通過腎臟產(chǎn)生尿液，將體內(nèi)代謝產(chǎn)生的廢物和過多的水分排出體外，引起的毒害。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿毒癥是腎功能喪失后，機(jī)體內(nèi)部生化過程紊亂而產(chǎn)生的一系列復(fù)雜的綜合征。而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，稱為腎功能衰竭綜合征或簡(jiǎn)稱腎衰。發(fā)病機(jī)制1.尿毒癥是腎臟組織幾乎全部纖維化，導(dǎo)致腎臟功能喪失的結(jié)果。腎臟纖維化是指愛腎臟損傷早期啟動(dòng)的，所以凡是腎臟疾病都要引起高度重視，及時(shí)規(guī)范治療，防止尿毒癥危重癥的發(fā)生。腎臟纖維化是一種病理生理改變，是腎臟的功能由健康到損傷，再到損壞，直至功能喪失的漸進(jìn)過程。2.尿毒癥隱蔽性極高，前期癥狀容易被人忽視，故而有“隱形殺手”的稱號(hào)?，F(xiàn)如今，尿毒癥病發(fā)率極高，又有著“第二癌癥”之稱。在我國(guó)，尿毒癥的發(fā)病率每年每百萬人口中新發(fā)生的尿毒癥病員近百名，其中大多數(shù)為青壯年，嚴(yán)重影響了人們的健康和生命安全。日常生活中，有不少腎病患者腎功能減退已進(jìn)入尿毒癥期而不自知，從而未能得到合理的及時(shí)的治療。

主要病因

糖尿病：糖尿病病人具有體內(nèi)胰島素分泌不足的特點(diǎn)，由此導(dǎo)致糖、脂肪代謝紊亂。高糖狀態(tài)下，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞受損，引起腎內(nèi)炎癥反應(yīng)，累及到腎小管、腎間質(zhì)，使腎小球硬化，腎小管和腎間質(zhì)纖維化，腎功能逐漸喪失，最終引起尿毒癥。腎?。耗I病是導(dǎo)致尿毒癥的主要原因之一，幾乎所有的腎病病人最終都會(huì)患尿毒癥。腎病，包括尿酸性腎病、多囊腎等都有可能影響腎臟功能衰竭。在導(dǎo)致尿毒癥的疾病中，慢性腎小球腎炎占55.7%。高血壓：15%的高血壓病人最終都會(huì)患尿毒癥，長(zhǎng)期高血壓使腎小球的入球小動(dòng)脈壓力增大，腎小球內(nèi)高壓，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，啟動(dòng)腎臟纖維化的進(jìn)程。而腎功能不全后缺血缺氧的狀態(tài)又會(huì)進(jìn)一步加劇高血壓。兩者惡性循環(huán)一旦啟動(dòng)，在一定時(shí)間即可進(jìn)入尿毒癥期。慢性尿路梗阻：由于長(zhǎng)期慢性尿路梗阻，致正常尿液不能及時(shí)排出體外，造成雙腎盂積水，直接影響腎功能，若得不到及時(shí)治療，最終會(huì)使腎功能受損造成尿毒癥。年齡因素：隨著年齡增長(zhǎng)，腎臟的結(jié)構(gòu)和功能都會(huì)發(fā)生明顯的退行性改變，人體的貯備功能會(huì)逐漸減弱乃至喪失，在沒有額外負(fù)擔(dān)的情況下，腎功能能滿足人體生命活動(dòng)的需要，但是沒有應(yīng)付突發(fā)損傷和疾病的能力。所以，老年人一旦遇到意外情況，很容易導(dǎo)致腎功能的進(jìn)一步損傷而發(fā)展為尿毒癥。藥物的毒副作用：研究表明，約25%的腎功能衰竭患者與藥物的腎毒性相關(guān)。經(jīng)常使用止痛藥的人群容易出現(xiàn)腎功能問題。泌尿性感染：泌尿系統(tǒng)感染也是尿毒癥發(fā)病的原因之一。誘發(fā)因素①免疫系統(tǒng)疾病。②腎?、厶悄虿　＂苓z傳。⑤腎毒性藥物好發(fā)人群①高血壓患者②腎病患者③糖尿病患者④泌尿系統(tǒng)疾病患者

臨床表現(xiàn)①心血管系統(tǒng)：高血壓、呼吸困難、心律失常、心源性猝死。②血液系統(tǒng)：貧血、出血傾向。③神經(jīng)精神系統(tǒng)：乏力、注意力不集中、記憶力減退、失眠、定向力障礙、情緒低落、幻覺、昏迷、足底感覺異常、肌肉無力萎縮。④水電解質(zhì)失衡：肌無力、腹脹、心搏驟停。

臨床表現(xiàn)⑤消化系統(tǒng)：早期多表現(xiàn)為食欲減退和腹脹、晨起惡心、嘔吐、口腔有尿味，重度患者可以導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，晚期患者胃腸道的任何部位都可出現(xiàn)黏膜糜爛、潰瘍，進(jìn)而發(fā)生胃腸道出血。⑥皮膚：表現(xiàn)為全身或局部不同程度的瘙癢，常見于額部、背部、下肢及前臂等部位，瘙癢為陣發(fā)性，持續(xù)時(shí)間不等，可自行緩解。部分患者瘙癢僅有癥狀而無皮膚損害，有的可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性癢疹、角化性丘疹和單純性苔蘚，甚至皮膚潰瘍。⑦呼吸系統(tǒng)：臨床上表現(xiàn)為彌散功能障礙和肺活量減少，肺部X線檢查可見出現(xiàn)“蝴蝶翼”征⑧免疫力低下和感染：臨床上可表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚等部位各種感染，是慢性腎衰竭患者重要的死亡原因。

并發(fā)癥①酸中毒：由于尿毒癥患者的腎臟受損，從而影響腎小球?qū)﹄x子的滲透性，導(dǎo)致體內(nèi)酸堿出現(xiàn)嚴(yán)重失衡，從而引發(fā)酸中毒。②高血壓：由于腎功能不全，腎功能衰竭導(dǎo)致鈉水潴留，引起水鈉排出減少，血容量增加而引起血壓升高。③貧血：腎可臟分泌促紅細(xì)胞生成素，如果腎臟功能受損，促紅細(xì)胞生成素不足，可以引起貧血。一般治療①限制鹽的攝入量，每天不超過6~8g，水腫嚴(yán)重的應(yīng)限制在每天5g；限制蛋白質(zhì)的攝入量，以每天每千克體重0.6g為宜，而且要攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。②腎移植是尿毒癥的有效治療方式，但是腎移植需要嚴(yán)格配型并于移植后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，腎移植成功的患者可改善生活質(zhì)量③中醫(yī)中藥辨證施治及針灸療法：補(bǔ)腎健脾法、調(diào)理脾胃法、通下瀉濁法、活血化法、清利濕熱法。中藥灌腸及中藥結(jié)腸透析療法。④血液透析及腹膜透析法。

姓名：趙艷女29歲住院號(hào):

314469入院時(shí)間：2021-01-0914：10入院診斷：尿毒癥來時(shí)查體：T：36.8℃P：100bpmR:20bpmBP:143/80mmHg

SPO2:99%BS:7.0mmol/L

主訴：因咳嗽伴氣促10余天入院

既往史：近一周發(fā)現(xiàn)血壓升高

初步診斷：①腎終末期疾?、谘和肝鰻顟B(tài)③，慢性腎臟病5期④腎性貧血

⑤心力衰竭⑥心臟停搏復(fù)蘇成功⑦腎性高血壓病例匯報(bào)各種評(píng)估表ADLMorseBraden疼痛VTE100分0分22分0分0分65分95分15分15分19分20分3分2分1分0分0分非計(jì)劃拔管2分2分陽性結(jié)果項(xiàng)目結(jié)果01-19參考值01-0901-14尿素氮-17.9221.052.86-8.2mmol/l肌酐86073484644-106umol/l血紅蛋白-7779113-151g/l中性粒細(xì)胞百分比-77.773.950-70%紅細(xì)胞-2.352.392.68-5.13×1012/L鈣-2.061.982.11-2.52mmol/l腎小球率過率-8.166.93＞90ml/minBNP＞350000-96.5pg/ml實(shí)驗(yàn)室檢查1.二尖瓣輕度返流2.心包腔少量積液3.左室舒張功能減低

1.雙側(cè)胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查1.竇性心律2.T波改變1.左肺舌葉纖維灶2.雙側(cè)胸腔積液3.心包積液治療經(jīng)過01-09:患者因咳嗽伴氣促10余天門診以尿毒癥收入我科，入院神清、精神一般，貧血貌，右股靜脈可見一靜脈置管。行1級(jí)護(hù)理，告病危，行心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧3升/分，測(cè)血壓Q2h,行床邊CRRT治療。01-10:患者精神較前好轉(zhuǎn)，昨夜解黑便一次，量約50ml，加用0.9%NS50ml+左卡1g靜脈滴注（護(hù)腎）。復(fù)方а-酮酸片4片TID（加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)）。碳酸鈣膠囊1片TID（補(bǔ)鈣）。阿法骨化醇片1片QN（調(diào)節(jié)鈣、磷代謝）。葉酸片2片QD（補(bǔ)充葉酸）。17：04改告病重。停心電監(jiān)護(hù)。01-11:加用0.9%NS100ml+哌拉西林3g靜脈滴注（抗炎），0.9%NS50ml+蔗糖鐵50mg以50ml/H泵入（補(bǔ)鐵)。16:14遵醫(yī)囑記24小時(shí)尿量。01-12:行血液透析一次，擬定于每日行腹膜透析腹腔法置管術(shù)+腹壁固定。其余治療同前。治療經(jīng)過01-13:13:40患者在手術(shù)室完成腹膜透析置管術(shù)，術(shù)后返回病房，予吸氧2升/分，改血壓為TID。01-14:患者行腹膜透析換液每日3次，每次1000ml。01-15：07:36加用重組人促紅素10000IU皮下注射（升紅細(xì)胞），11:08行血液透析一次。16:35拔除股靜脈導(dǎo)管。治療經(jīng)過01-16:患者訴深呼吸腹部疼痛不適，腹部傷口有少許滲血、滲液。予雙氯芬酸鈉1/3枚納肛（止疼）及傷口換藥治療，繼續(xù)予方面透析治療，余治療不變。01-17：16:08予傷口換藥治療，余治療不變。01-18：08:34臨時(shí)加用口服藥呋塞米片一片QD(利尿、消腫)。17:34予呋塞米20mg靜脈注射(利尿、消腫)。19:57測(cè)血壓163/110mmHg予伲福達(dá)一片口服，復(fù)測(cè)血壓160/90mmHg。01-19：09:09臨時(shí)加用呋塞米20mg靜脈注射(利尿、消腫)下午執(zhí)行。09:18加用口服藥尿毒清一包TID（排毒、護(hù)腎）。10:33加用口服藥硝苯地平一片TID（降壓）01-20：病情穩(wěn)定，辦理出院。治療要點(diǎn)靜脈治療0.9%氯化鈉50ml+左卡1g/ivgtt0.9%氯化鈉100ml+哌拉西林3g/Q12Hivgtt0.9%氯化鈉50ml+蔗糖鐵50mg以50ml/h泵入（每周二、周六）治療要點(diǎn)口服藥治療1.復(fù)方а-酮酸片4片TID2.碳酸鈣膠囊1片TID3.阿法骨化醇片1片QN4.葉酸片2片QD5.藥呋塞米片一片QD6.硝苯地平一片TID護(hù)理診斷①活動(dòng)無耐力：與貧血有關(guān)。②疼痛：與腹膜透析置導(dǎo)管植入有關(guān)。③出血：與解黑便有關(guān)。④恐懼：與缺乏與疾病相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。⑤有感染的危險(xiǎn)：與透析有關(guān)。⑥有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體液過多至皮膚水腫有關(guān)。⑦有受傷的危險(xiǎn)：與腎性高血壓有關(guān)。⑧潛在并發(fā)癥：尿毒癥腦病、猝死、多器官功能衰竭。護(hù)理診斷與措施

①活動(dòng)無耐力：與貧血有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力增強(qiáng)護(hù)理措施：

1)密切觀察患者病情變化，患者有頭暈乏力胸悶等癥狀時(shí)應(yīng)臥床休息。2)家屬24小時(shí)陪護(hù)，護(hù)士加強(qiáng)巡視，防止意外。3)指導(dǎo)患者及家屬正確使用床欄，呼叫器至于患者伸手可及處。

4)指導(dǎo)患者改變體位應(yīng)緩慢，給患者做起床三個(gè)30s宣教。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者活動(dòng)能力增強(qiáng)護(hù)理診斷與措施

②疼痛：與腹膜透析導(dǎo)管植入有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：緩解患者疼痛護(hù)理評(píng)價(jià)：患者疼痛癥狀好轉(zhuǎn)護(hù)理措施：1）飲食上以清淡飲食為主，保證熱量，不要食用牛奶或易產(chǎn)生腸脹氣的食物。

2）觀察沖洗的腹透液顏色，如果出現(xiàn)明顯的血性液體，需要及時(shí)與醫(yī)生溝通。

3）術(shù)后一周內(nèi)要避免腹壓增高的動(dòng)作，避免劇烈咳嗽、突然起立而導(dǎo)致傷口愈合不良。對(duì)于外界短管不要去牽拉，以免發(fā)生導(dǎo)管移位。

4）觀察疼痛的時(shí)間、性質(zhì)及患者耐受程度，遵醫(yī)囑使用止疼藥物。護(hù)理診斷與措施

③出血：與解黑便有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者大便顏色正常，無出血護(hù)理評(píng)價(jià)：患者大便顏色恢復(fù)正常護(hù)理措施：1）限制使用阿司匹林等非甾體抗炎藥。

2）密切觀察大便的顏色及性質(zhì)，如有異常，及時(shí)告知醫(yī)生。3）保持大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌排便時(shí)用力過度和憋氣，避免起床過猛、過度彎腰、飽餐等增大腹壓的情況。

4）積極治療原發(fā)病，減少上消化道出血發(fā)生的概率。

5）注意飲食，避免過酸、過甜、辛辣刺激性及粗糙食物對(duì)胃腸黏膜的刺激。護(hù)理診斷與措施

④恐懼：與缺乏與疾病相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：消除患者恐懼心理護(hù)理措施：1）安慰病人，鼓勵(lì)病人講出心中的感受，以消除緊張情緒，保持思想樂觀，情緒穩(wěn)定。2）主動(dòng)向病人介紹環(huán)境及同病室的病友，消除病人的陌生和緊張。3）耐心向病人解釋病情，使病人認(rèn)識(shí)到尿毒癥目前不能根本治愈，可以通過規(guī)律透析治療得到控制。4）囑留家人陪伴，通過良好的思想溝通，減輕患者的思想壓力，有利于病愈。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者了解自己的病情，能接受治療，情緒平穩(wěn)。護(hù)理診斷與措施

⑤有感染的危險(xiǎn)：與透析有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：避免患者住院期間發(fā)生感染護(hù)理措施：1）觀察造瘺處有無紅腫及滲液等感染征象，告知患者保持造瘺處皮膚清潔,必要時(shí)遵醫(yī)囑予以換藥治療。2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持:鼓勵(lì)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素清淡食物，如瘦肉、魚肉及雞蛋等，滿足機(jī)體需要，提高病人的抗病能力。3）保持皮膚的清潔,溫水擦浴,防抓傷，禁用肥皂及乙醇擦身，勤換衣褲、床單，勤剪指甲，防皮膚抓傷感染。

4）預(yù)防外源性感染保持室內(nèi)清潔,空氣流通。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生感染護(hù)理診斷與措施⑥有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體液過多至皮膚水腫有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：避免患者住院期間皮膚受損護(hù)理措施：1）保持床單位干燥整潔。

2）保持皮膚干燥清潔，便后要清潔皮膚，每日用溫水清洗皮膚禁用刺激性洗潔用品。

3）勤剪指甲、勤換衣褲和被單、避免抓傷。

4）適當(dāng)抬高下肢，以減輕水腫。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚完整護(hù)理診斷與措施⑦有受傷的危險(xiǎn)：與腎性高血壓有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：避免患者受傷護(hù)理措施：

1）根據(jù)病人的活動(dòng)耐力及血壓情況，調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)量。2）皮膚損傷預(yù)防:保持床單平整，避免皮膚摩擦機(jī)體受壓。勤剪指甲，避免抓傷及人為創(chuàng)傷皮膚，注射部位與穿刺部位交替更換，防止局部血腫形成。3）告知患者正確使用床欄，預(yù)防跌倒、墜床的發(fā)生。